社會保險中再保險引入問題研究
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一、在社會保險中引入再保險的必要性
（一）風險分散管理的需要
有論者以為，社會保險已經(jīng)將全社會的風險進行了聚集和分散，就不需要通過商業(yè)保險再保險的方式進行風險管理了，這種觀點可待商榷。社會保險雖然是在全社會范圍內(nèi)強制分散風險，在理論上實現(xiàn)風險最大程度的分散，然而我們必須注意到，社會這個概念本身就有小有大，社會保險作為一個由政府主導的社會政策，其所能實現(xiàn)的風險分散是很不確定的。舉例來說，在一個30萬人口的縣內(nèi)進行風險分散，如果遇到大規(guī)模的地方性公共衛(wèi)生事件或者巨災事故，賠付很可能不是這個縣所能承擔的。因此，社會保險十分有必要引入再保險這種制度安排和技術手段來進一步分散風險。相比于社會保險一般僅僅在一個國家（一個地區(qū)）的內(nèi)部進行風險分散，再保險通過成熟的全球再保險市場可以將風險分散到全世界，真正實現(xiàn)最大程度的風險分散。而社會保險中存在的大額給付風險在風險矩陣圖屬于區(qū)域四，即單次損失期望較高，但風險事故發(fā)生的頻率不高，是最為符合保險特征的風險標的，適合運用再保險手段予以管理。
（二）提升保障水平與控制制度成本的需要
近年來，社會保險制度的成本支出不斷上升，參保人對保險的需求也與日俱增。而經(jīng)辦機構提高保障程度只有三種選擇：一是提高保障程度的同時提高籌資比例，二是提高保障程度而維持籌資比例不變，三是將這部分超額責任分出。社會保險引入再保險實際上就描述了上述的第三種方案。這就是通過拿出現(xiàn)有社會保險基金的一部分辦理再保險的方法，將原本社會保險不承保的大額給付風險納入承保范疇，而參保人員不需要再額外繳納保費。社會保險再保險能夠以較低的成本由商業(yè)保險機構實現(xiàn)同等甚至超出政府經(jīng)辦所能達到的服務效果，如河南省洛陽市委托中國人壽洛陽分公司代辦洛陽市區(qū)域內(nèi)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補充大病保險，據(jù)測算節(jié)約成本約800萬元每年。
（三）社會保險基金管理的需要
當前我國社會保險的統(tǒng)籌范圍主要還集中在地、市、縣這些較低的層級，社會保險基金規(guī)模較小，無法實現(xiàn)足夠充分的風險分散，難以應對大額波動風險。以“新農(nóng)合”為例，依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，全國34個省、自治區(qū)、直轄市中（天津無數(shù)據(jù)），資金使用率超過100％的共有10個，在90％－100％之間的有18個，在90％以下的只有6個，其中最高的上海資金使用率達到了105．7％。這說明有近三分之一的省份當期“新農(nóng)合”基金是虧損的。此外，通過再保險方式還能起到間接提升統(tǒng)籌層次的作用，相當于原來是地方財政、中央財政兜底，現(xiàn)在又在財政介入之間加上了一層商業(yè)保險機構，甚至可以向全世界范圍內(nèi)的再保險公司進行分散。
目前，我國社會保險領域引入再保險的實踐主要集中在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中的大病保險項目中，即是通過政府購買、商業(yè)保險機構經(jīng)辦的方式實現(xiàn)再保險安排。至2014年9月底，已有13家保險公司參與到27個省的大病保險項目中。
（一）保險合同模式
保險合同模式以江蘇太倉為代表，全稱為《太倉市社會醫(yī)療保險大病住院醫(yī)療再保險》，自2011年正式啟動。從保障對象上看，太倉將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保（太倉已在2007年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）二者的參保人員一并納入保障對象之中，而不僅僅是國家文件中涉及的“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。從籌資額度上看，保費資金直接從醫(yī)保基金中支出，并不需要參保人額外繳費，而額度的核定由政府確定。從賠款給付上看，年度免賠額1萬元，而后采用累進的報銷比例，其中最高的比例為82％，賠付金額上不封頂。從經(jīng)營模式上看，由政府部門制定保險方案后對商業(yè)保險機構公開招標，保費固定，經(jīng)營期限為3年，要求盈利率不得超過5％，承保公司與太倉醫(yī)保中心聯(lián)合辦公，打通數(shù)據(jù)接口，參保人在辦理基本醫(yī)療保險結(jié)算后即可辦理大病保險結(jié)算。
（二）委托代辦模式
委托代辦模式的主要代表是江蘇江陰模式。江陰模式中政府將“新農(nóng)合”的業(yè)務經(jīng)辦完全委托給商業(yè)保險公司辦理，并非僅拿出部分業(yè)務。在補充大病保險方面，江陰市并沒有設計“官方”的大病保險，而是商業(yè)保險公司設計商業(yè)性質(zhì)的《江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補充大病保險》，并將該補充保險的業(yè)務報銷結(jié)算也接入到其經(jīng)辦的“新農(nóng)合”系統(tǒng)中。洛陽市與之類似，也是由保險公司開發(fā)了自愿投保的補充保險產(chǎn)品，但在2013年轉(zhuǎn)為與太倉模式、湛江模式相類似的政府購買“再保險”產(chǎn)品。這種模式實際上與我們討論的社會保險再保險并不一致，而是純粹的政府委托經(jīng)營、政府購買公共服務的行為，在此我們不做過多討論，但洛陽等地區(qū)的實踐表明了該類模式在中央政策導向下存在轉(zhuǎn)向“保險合同模式”的可能。
三、我國社會保險引入再保險的路徑設計
（一）現(xiàn)有模式的深化———經(jīng)辦路徑展望
我國社會保險再保險目前是在政府主導下作為醫(yī)療保險的補充而存在的。無論是“保險合同模式”還是“委托代辦模式”，實際上都是由商業(yè)保險承擔社會保險的超額責任，可以稱之為“經(jīng)辦路徑”，。這一模式雖然已有共識，但仍需深化。
1．深化保險公司參與度既然名之為“經(jīng)辦路徑”，則深化保險公司參與社會保險日常經(jīng)營服務的程度是其應有之義。如前文所述的洛陽、江陰模式中，雖然保險公司沒有承擔風險責任，與再保險有所距離，但這種“委托代辦模式”在保險公司參與社會保險日常經(jīng)營服務層面卻是成果顯著。比如洛陽模式中，中國人壽洛陽分公司通過自身的分支機構、業(yè)務網(wǎng)點辦理“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務，更通過中國人壽系統(tǒng)內(nèi)的其他異地公司實現(xiàn)了參保人員在長春、青島、杭州等全國范圍內(nèi)十余個城市的異地就醫(yī)結(jié)算。相比之下，“保險合同模式”中，保險公司對社會保險日常經(jīng)營服務的參與度就顯得比較低，其主要業(yè)務流程還要依托現(xiàn)有的社會保險經(jīng)辦機構。如需深化，可將“委托代辦模式”和“保險合同模式”二者的優(yōu)勢結(jié)合起來，在委托保險機構經(jīng)辦業(yè)務的同時，通過政府購買的方式引入再保險，提升社會保險保障水平。具體醫(yī)療保險而言，在基本醫(yī)保基金的部分實行委托代辦，保險公司不承擔風險，政府部門按年度給付給保險公司管理費，同時監(jiān)督考核其代表效率、效益等指標；在大病保險領域則實行政府購買，由醫(yī)保基金部分結(jié)余作為保費支出，由保險公司承擔風險，同時結(jié)合湛江模式的經(jīng)驗，對一定比例內(nèi)的盈虧由保險公司自付，超出這一比例之外的盈虧則由保險公司和政府共同承擔。需要注意的是，在這種模式下，一定要加強監(jiān)督管理，保險公司需要將基本醫(yī)保基金和大病醫(yī)保基金隔離管理，規(guī)范經(jīng)營，避免出現(xiàn)基金跑冒滴漏的現(xiàn)象。
2．拓寬保險公司參與面在當前的實踐中，社會保險中的再保險范圍局限于醫(yī)療保險這樣一個單一險種，而在實際經(jīng)辦時，可以考慮向工傷、生育保險拓展。它們與醫(yī)療保險承保風險類似，適合用再保險的方法分散風險、控制損失。將這兩個險種納入保險公司經(jīng)辦，不僅僅能夠通過類似大病保險這種再保險的方式提高給付水平，同樣能夠通過擴大保險范圍實現(xiàn)風險分擔，降低成本費用。同時能夠打破險種區(qū)隔，方便參保人辦理業(yè)務。同時，還要在參與社會保險再保險的區(qū)域上進行拓展。而今，商業(yè)保險公司參與社會保險再保險，多是直接由市、縣一級地方政府出面進行招標、談判等工作，如太倉、江陰均是縣級市，湛江、洛陽則是地級市。實際上，這種碎片化造成的差異，不僅僅表現(xiàn)在基本醫(yī)保上，同樣表現(xiàn)在補充大病保險上。如洛陽模式中中國人壽洛陽分公司通過國壽系統(tǒng)開通了全國十余個城市的異地就醫(yī)報銷服務，但這是建立在洛陽國壽和這十余個城市的中國人壽分支機構一一簽訂合作協(xié)議的基礎上，如果鄭州市也要開通這些城市的異地報銷，那鄭州國壽也要和它們一一簽訂協(xié)議。而如果是中國人壽經(jīng)營的商業(yè)保險，則沒有這樣的限制。雖然商業(yè)保險能夠降低一定的交易成本，但受制于行政區(qū)域的限制，基金的監(jiān)管依然要由地方政府進行，這決定了保險公司注定是呆著鐐銬跳舞。“經(jīng)辦路徑”在其中所能起到的作用，還有待進一步的觀察。
（二）退出經(jīng)辦領域———再保路徑展望
如前文所述，醫(yī)療保險中的再保險的著眼點是提升參保者個體的保障水平，應對參保者個人面臨的大額醫(yī)療費用給付風險，而不是醫(yī)保基金所面臨的總體支出風險。保險公司對這種業(yè)務的定位是團體保險，實際把大病保險當作直保團險來做。“再保路徑”的核心則是關注并承擔社會保險基金整體的風險，而不是參保人個體的風險。它的要點在以下兩個方面。
1．再保險安排設計“再保路徑”中，保險公司保障的是整個醫(yī)療保險基金賠付結(jié)構出現(xiàn)偏差的風險。當因為重大自然災害、重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生而導致醫(yī)療保險基金急劇下降乃至出現(xiàn)缺口時，保險公司介入對基金進行一定的補償。比如可以用賠付率超賠再保險，當一定時期內(nèi)醫(yī)療保險賠付率超過某個比例，則由保險公司承擔一定的賠款。這里要說明的是，醫(yī)療保險基金的支出出現(xiàn)波動，其原因可能是多方面造成的，醫(yī)院費用控制、基金運用監(jiān)管、就醫(yī)人數(shù)增加等多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能造成基金的支出出現(xiàn)波動，而保險公司所保障的風險，一定要在合同中列明，當出現(xiàn)這種波動（可能是超過10％或20％）時，首先要做的是明確造成波動的原因是否是合同保障的風險因素。再比如可以觀測某一參保人群的比例，如罕見病癥、重大疾病發(fā)病人群占全部就醫(yī)人數(shù)的比例異常上升，超過合同設置的限額后，則保險公司對醫(yī)保基金予以一定的補償。傳統(tǒng)再保險模式的核心即賠付與風險事故掛鉤，保險金的給付一定是因為所承保的風險事故發(fā)生帶來社會保險基金損失造成的。
2．拓展再保險保障范圍在“再保路徑”中，再保險保障的基金可以拓展到工傷、生育乃至失業(yè)保險和社會救助基金。如在失業(yè)保險基金方面，當因經(jīng)濟波動而導致失業(yè)人口超過一定比例，或失業(yè)保險金支出波動超過一定比例，則保險公司對失業(yè)保險金予以一定的補償。另外，通過巨災風險把再保險與社會救助基金保險相結(jié)合，用再保險保障巨災導致社會救助基金支出的大幅增加，傳統(tǒng)的巨災保險是考慮直接補償給受災群體，被保險人自行安排資金用途，而通過再保險方式補償社會救助基金，則可由專業(yè)組織統(tǒng)一規(guī)劃安排災后資金運用，更為科學和有效。
（三）兩種路徑比較
筆者認為，從再保險和保險公司承擔風險的角度講，“再保路徑”優(yōu)于“經(jīng)辦路徑”。因為保險公司參與社會保險經(jīng)辦，直接面對一個個參保者，對保險公司而言可謂“出力不討好”，不僅僅要耗費大量的人力物力于繁雜的社保事務當中，政府部門設置的“保本微利”原則還限制著保險公司難以獲取大幅利潤。同時現(xiàn)行的委托代辦模式一般在一個統(tǒng)籌區(qū)域統(tǒng)一由一家商業(yè)保險公司承辦業(yè)務，參保人沒有選擇余地，保險公司也缺乏競爭壓力和責任意識，長期經(jīng)營可能存在懈怠、控費難等問題。而存粹做一個再保險人則能夠使保險公司獲取更為豐厚的利潤，同時最大限度地減少成本支出，同樣也能夠發(fā)揮保險公司在風險控制、理算方面的優(yōu)勢，使保險公司參與到社會保險的財務運營中，與社會保險“同風險，共命運”，實現(xiàn)商業(yè)保險和社會保險的真正融合發(fā)展。從我國國民經(jīng)濟和國民保障條件等實際情況考慮，在政府主導的市場環(huán)境之下，在“新國十條”濃墨重彩渲染“政府購買公共服務”的背景下，走“選擇路徑”顯然要比走“再保路徑”容易得多。這是我國的現(xiàn)實環(huán)境所決定的，也不以哪一家保險公司的意志為轉(zhuǎn)移。從新聞媒體的報道上我們也能看到，對大病保險比較積極的公司主要有中國人壽、人保健康、太保人身等國有壽險巨頭，而中國平安、新華、泰康等公司則鮮有新聞出現(xiàn)，可見，雖然目前已有13家保險公司進入大病保險的領域，但比較積極主動作為的還是國有企業(yè)，這說明“經(jīng)辦路徑”下的大病保險業(yè)務對商業(yè)保險公司的吸引力相對有限。而“再保路徑”或許能夠增強社會保險再保險對保險公司的吸引力，鼓勵其投身到社會保險事業(yè)中來，更好地促進商業(yè)保險與社會保險協(xié)同發(fā)展。
作者：朱超棣 蘇翔宇 單位：中央財經(jīng)大學保險學院
