長期護理下社會保險制度的障礙因素
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（一）經濟基礎和公共財政能力限制
一項保險制度的確立首先要看整個社會的經濟發展水平是否能夠支撐這一制度。德國在1994年頒布了社會保險法，當年德國GDP達到了2.15萬億美元，人均25860美元。2000年日本開始實施護理保險，人均37291美元。相比之下，2013年我國GDP折合美元9.31萬億美元，但人均只有月6767美元，排名世界第89位，遠低于德日的水平。①社會保險的特點之一就是需要政府的強力支撐。我國的公共財政能力不足也造成了對護理保險制度建立的阻礙。
（二）財務阻礙因素
1.繳費能力不足
雇主與個人繳費是形成護理保險基金的重要來源。判斷護理保險的財務可行性首先需要從精算平衡的角度來考察。一項研究指出，在現收現付制的情況下，如果月人均給付水平在1000、800、500元人民幣時，2014年度護理保險費率應分別達到16.24%、12.99%、8.12%才能保證基金的收支平衡，這基本相當于我國現有的醫療保險費率，無疑會給繳費者增加很大的負擔。然而，2013年全年農村居民人均純收入8896元，城鎮居民人均可支配收入26955元。但同時，我國養老機構的費用大致在500—2500元/月的范圍內，其中收費在1000元以下的根本不能承擔對失能老年人的長期護理。從這里就可以大致看出我國居民收入與長期護理費用之間的矛盾。
2.社會保險費率過高
與護理保險費率較高問題相矛盾的是我國現有的已然畸高的社會保險費率。至2013年，我國各項社保繳費的總費率平均在40%以上，其中個人繳費率達到11%。相比之下，大部分發達國家的費率卻和我國的水平相當，甚至較低。比如法國社會保險費率合計為45.04%，德國為41.53%，瑞典為30.43%，而日本這個數字僅為25.24%[3]。因此，護理保險財務平衡所需的較高費率與我國已有的高費率之間形成了巨大矛盾，再加之我國雇主和居民繳費能力不足，這就造成了我國建立強制性長期護理保險制度將會面臨巨大的財務障礙。
（三）社會保險體制碎片化
我國現有的社會保險體制存在碎片化的特征也在一定程度上阻礙了護理保險制度的建立。德國和日本都實行了護理保險跟隨醫療保險的原則，用國家強制的方式確保了護理保險參保率。在我國，現有的醫療保險制度分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、農村新型合作醫療，此外又有“大病保險”予以補充，這些醫療保險制度相互獨立，內部機制也各有不同，統籌層次差別很大，這就給“護理保險跟隨醫保的原則”帶來了天然的不便。
（四）缺乏健全的社會護理服務體系
1.機構護理服務供給短缺
一方面，我國從事老年人護理的養老院、護理院的床位供給在總體上是極度短缺的。根據民政部《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》統計，截至2010年底，全國各類收養性養老機構為4萬個，養老床位僅為314.9萬張，而同期我國60歲以上老年人數量就已經超過1.77億，全國養老床位總數僅占老年人口總數的1.78%，不僅低于發達國家5%至7%的比例，也低于一些發展中國家
2%至3%的水平。
2.居家養老護理服務發展緩慢
相較于專業性很強、價格昂貴的機構養老服務，社區居家養老成本較低、占用人力資源和土地資源少，在目前財政能夠用于養老事業的資金有限的情況下適合大規模推廣覆蓋，利于節省護理費用。此外，居家式養老更加符合我國傳統“孝”文化倫理，易于群眾接受。在德國，護理保險所包含的護理服務就分為在宅護理和住院護理兩大類。
3.護理服務標準化建設滯后
前文中提到，護理服務標準體系對于護理保險制度的健康運行具有重大作用。但是我國目前的護理服務標準化體系還未完全建成，還沒有類似老年人能力等級評價標準、護理等級評定標準等國家強制性標準的出臺。護理服務標準化工作的滯后直接導致了護理保險無法根據被保險人的失能等級來判定支付方式和水平，無法根據護理機構的服務質量判斷資金的使用效果。
（五）法律強制力較弱
社會保險的覆蓋面需要由法律強制來實現。護理保險的建立同樣需要國家通過強制力來保證參與率。我國的《社會保險法》中并沒有規定護理保險的相關內容，而且即便是其他保險的具體實施辦法也只是有各種行政條例所規定的。在具體實施過程中，更是存在很多不交、少交保險費的行為。所以，法律強制力較弱也給長期護理社會保險制度的建立帶來了很大障礙。
（六）社會阻礙因素
1.傳統養老觀念的影響
在我國農村地區，“養兒防老”的傳統觀念依舊根深蒂固。如果兒女將老人送去養老院會被許多老人認為是“不孝”的表現。傳統觀念的影響導致了很多家庭不愿參與社會化的養老護理服務，而更偏好于家庭養老。但是隨著我國家庭養老護理功能的減弱，其養老責任必然要向社會轉移，這就要求逐步削弱這種傳統的養老觀念。
2.居民保險意識薄弱
目前，在我國的社會保險制度實踐中，存在很多因保險意識不強而漏繳少繳保險費，甚至退保的行為。尤其是在農民工群體中出現了養老保險退保潮。居民退保的原因是非常復雜的，但很重要的原因之一就是退保人只注重眼前利益，盼望多拿工資，而對自己幾十年后的養老問題并不關心。我國較高的保險繳費率也使參保人形成了保險“不值”的心態。
二、小結與展望
隨著老齡化進程的不斷發展，養老護理費用支付的問題迫在眉睫。但是，我國目前的經濟環境、制度環境和社會環境對長期護理社會保險制度的立刻建立形成了巨大阻礙，強制性的長期護理保險在我國的可行性不強。因此，筆者認為，我國不應照搬德日的護理保險制度，而應采用循序漸進的手段，逐步建立起符合我國國情的護理保險體系。具體工作應包括以下幾點：首先，應加大對商業性護理保險的政策優惠，鼓勵商業護理保險的開展，在促進高收入群體解決護理費用壓力的同時增強社會對護理風險的防范意識；其次，應加強頂層設計，逐步解決我國現有養老保險體系碎片化和高費率問題，之后再著手建立護理保險制度；再次，護理保險制度可先從繳費能力較強的大型企業職工群體中以及東部發達地區開始建立；最后，也是最重要的一點，應大力完善我國的養老服務體系。
作者：米粟 單位：米粟鄭州大學公共管理學院