醫學生人文素養培養

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〔摘要〕從耶魯大學醫學院本科階段的人文課程設置入手，用案例法介紹了耶魯大學醫學院基于敘事醫學基礎上的醫學教育中的藝術作品觀察和反思性寫作。對我國醫學生的敘事能力培養有以下啟發:我國應注重培養醫學生觀察技能，注重培養學生反思能力和合理設置人文課程及評價機制，完善醫學生人文素養的培養機制。

〔關鍵詞〕敘事能力;耶魯大學醫學院;醫學人文素養

1敘事醫學與敘事能力

通過自傳、現象學、心理分析、創傷研究、美學等訓練出發，來達到學生的觀察、訴說和傾聽疾病的敘事能力。敘事醫學的發展不只是對醫學生的培訓，而且是和偱證醫學的結合［4］。近幾年來，敘事醫學實踐在美國已經發展到了創傷治療、退伍軍人工作、囚犯工作、臨終關懷、姑息治療、長期老人院照護、精神疾病患者的照護等［5］。我國學者也對敘事能力的培養、意義和在我國發展的方向進行了探討［5－6］。然而，國外大學如何對醫學生進行敘事能力培養的案例國內還鮮有論述，耶魯大學作為世界人文教育的代表，其對于醫學生的人文教育值得發掘。

2課程設置

美國醫學院校從20世紀60年代開始將倫理與文學納入醫學生課程之中，最近十年，社會學、音樂和藝術課程也被包括在其中。根據美國醫學院協會相關報道，到2011年，美國133所認證的學校中有69所要求醫學生必須修醫學人文課程［7］。耶魯大學是一所美國私立研究型大學，以人文科學研究聞名世界。作為世界頂級的耶魯醫學院成立于1810年，早在20世紀20年代，醫學院長MiltonC．Winternitz創始了耶魯醫學院教育系統，他便意識到醫學生的學習過程可以“服務于科學和人性”，這給醫學生帶來獨特性。一次成功的醫護、診斷、預后診斷和治療建立在對患者自身、遺傳、環境以及對周遭事物的反應之上［8］。耶魯大學醫學院的醫學與人文中心工作的宗旨是:宣傳活動;培養人才和定制計劃;通過提高耶魯和當地豐富的資源和活動的可見度，促進跨學科交流和社區意識。耶魯大學醫學院醫學與藝術中心公布的醫學人文課程如表1所示［9］。

3實施方法

3．1觀察能力

一年級的課程中很大比重是通過研究繪畫和雕塑，提高醫學生的觀察能力。耶魯大學要求每位醫學生都要在博物館仔細觀察繪畫，目的是培養觀察技能和同情心。“觀察技能工作坊”始于1998年，由IrwinBraverman教授所創立，并和耶魯大學美術館合作。觀察對象主要是藝術中心19世紀維多利亞時期的畫作，因為這個時候的很多作品都在講述真實的歷史事件，目的是培養學生觀察細節的能力。這一項目也被美國其他大學包括哈佛大學、布朗大學和波士頓大學所效仿。工作坊，每位學生對分配的繪畫觀察15分鐘，獲取更多的細節，然后小組討論每個繪畫中發生的故事。繪畫討論之后的小組活動圍繞患者展開，教師分發真實患者的照片。學生們指出圖片中特別之處。可視藝術用來培養識別患者的臨床體征和癥狀，學生面對圖片就像面對一個帶有不可描述癥狀的患者，因為兩者都時常帶有一些模糊和矛盾的信息，具有復雜性。

3．2反思能力

耶魯大學醫學院對于學生反思能力的培養主要通過反思寫作課程來開展。反思寫作課程貫穿于耶魯大學醫學院四年的醫學人文教育中，從反思寫作導論到關于生命終期的反思寫作，再到學生主辦的反思寫作會議，最后是四年級的開放麥，循序漸進地培養學生掌握這一能力。反思寫作，作為一項分析性的世界活動，是培養醫學生敘事能力的重要步驟。醫學生以他們與患者或者與患者家屬的經歷寫一篇反思性的、自我分析的文章。反思性寫作可以采取反思性陳述、散文、教學檔案、日志、日記甚至繪畫的形式。反思寫作內容分為重要事件和積極事件［10］。重要事件指描述醫患互動中閃現出的積極的或者消極的事件。積極事件反映學習者態度對事情的轉變帶來的積極影響，指面臨困難后成功克服的事件。反思使“智力和情感活動的個人發掘他們的經歷來獲得新的理解和欣賞”［11］，使學習者深入理解其行為、過程、經歷以及以上對他人的影響。反思性寫作使醫學生學習使用語言來見證、書寫和描述患者的體驗，是普通病歷之外的平行病歷或者影子病歷［12］。

4對我國醫學教育的啟示

4．1培養觀察技能

在耶魯醫學人文教育中，強調觀察即專業技能。觀察側重現象學和美學對藝術文本的觀察能力，來培養未來臨床工作者的敘事能力和移情能力。藝術作品的主觀性賦予學生更多的解釋和預測的可能性，通過理解和重構藝術作品所要傳達的內容，來培養學生未來在臨床實踐中所需具備的觀察技能。現代醫學教育不應只注重對學生的知識考察和醫學能力，也應培養出在不同情境中學生作決定、處理問題的能力。觀察技能是醫生基于洞察力和重要決定之間的隱喻和象征過程，識別臨床中重要因素的判斷過程，也是認識自己與他人的情感反應，有助于患者問題診斷和治療的過程［13］。因此，觀察技能的培養有助于醫生更好地了解病情、體會患者的焦慮和對疾病的恐懼，從而有助于軟化醫者的技術主義立場，利于醫患溝通，使單向地傳達病情和“遵醫囑”變成醫患雙向的交流。

4．2注重反思能力

醫學生的敘事能力注重訓練醫學生的反思能力，培養醫學生成為醫生所必備的人文素養。在敘事醫學中，教師對指導醫學生閱讀虛構和非虛構的疾病敘事作品，訓練醫學生反思寫作能力。敘事能力的培養基于文學理論、文學方法，鼓勵和指導學生在敘事過程中使用非醫學術語，或者是故事，來書寫患者的疾病和進行醫學實踐。反思寫作的教育意義不在于呈現故事，反思過程需要醫學生分析、描述、組織想法和語言，是一個不斷嘗試、修改的過程，也是培養醫學生批判性思維的過程。在反思過程中，通過描寫反思寫作中的人物、事件、態度、心理等來反思醫學教育，師生共同思考和討論現代醫學教育理念和醫學的核心價值觀。在反饋和討論中，作者、聽者和讀者的反思能力也得到了培養和鍛煉，也有助于反思者的學術發展。據統計，通過對美國醫學生住院實習內科負責人的調查發現，約三分之一的內科實習項目要求撰寫反思寫作作業［14］。有包括《英國醫學雜志》(BritishMedicalJournal)，《美國醫學會期刊》(Jour-naloftheAmericanMedicalAssociation)和《加拿大醫學會期刊》(CanadianMedicalAssociationJournal)在內的14家國際知名期刊［15］，定期發表由醫生基于臨床和教育經歷所撰寫的反思性論文。反思文章的布局、組織和結構，甚至語法要精敲細琢，因此醫學本科時期的反思寫作課程為之后學習者書寫反思論文鋪墊了必備的寫作技巧，形成了語言風格和提供了話題切入的視角。

4．3完善課程設置和評價機制

我國和美國的醫學教育有明顯不同:我國醫學教育實行三段式教學模式，通過公共基礎教育、基礎醫學教育和臨床醫學教育三個階段來培養醫學生;美國醫學教育在大學本科畢業之后進行，報考醫學院的考生需要完成四年本科學習，之后需要修醫學預科教育課程，而且要通過醫學院入學考試(MCAT)，然后才有資格成為醫學生［16］。因此，耶魯醫學生中很多是有其他專業學習經歷的，如經濟學、文學等。我國醫學教育主要以技術教育為主，以培養技能為目的，醫學教育傾向于功利化。美國耶魯、哈佛等著名大學的醫學院都設置了以培養學生觀察能力和敘事能力為主要目的的多種藝術、美學、音樂等課程。目前我國《執業醫師法》只規定“醫學倫理學”這門課程為必考課程，課程設置方面對基于敘事能力的醫學生人文素養強調不夠。因此，為了增強醫學生敘事能力，還要從以下三個方面亟待完善:①合理增設更多人文科目，如醫學史、醫學哲學、醫學社會、醫患心理學和歷史學等醫學人文類課程;②人文知識不會自動生成人文素養，完善對于人文教育中的評價機制，強調過程性評價而非終結性評價;③設置更合理的評價量表來測評醫學生的人文素養，能夠依據可觀測的變量來判斷個體在不同場景下的態度和行為反應，來確認被測試者是否以患者為中心，注重患者的態度和疾病背后的故事;④加強師資隊伍建設，形成以醫學和人文為專業的敘事醫學師資隊伍，同時，敘事醫學的開展離不開有技能的專業人士跨學科的合作，亟須形成跨學科、跨社區、跨機構的學習社區。

5結語

耶魯大學醫學院的人文教育為我國醫學生基于敘事醫學的人文教育提供了一個新視角，提供了開展敘事醫學的措施，有著深刻意義。基于藝術作品的觀察和旨在提高醫學生敘事能力的反思寫作課程幫助學習者塑造職業的自我反思，理解和培養批判性思維能力，促進醫患的雙向交流。然而，在社會經濟、醫學高速發展和高等醫學改革的背景下，如何分析本校學生的需求，合理規劃課程安排，師資準備，合理投入課程的硬軟件資源以及客觀測量敘事醫學的學習成果還面臨諸多難題。因此，我們需要結合現實社會找到有利于敘事醫學教育的出路，來解決現代醫學遭遇的種種困惑和難題。

作者：韓葉 葉玲 單位：海軍軍醫大學國際軍事醫學交流中心