汽車(chē)保險(xiǎn)理賠狀況及解決途徑

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本文作者：張永麗、張秋 單位：齊齊哈爾工程學(xué)院交通工程系

保險(xiǎn)理賠，是指在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故而使被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害、及保單約定的其它保險(xiǎn)事故出現(xiàn)而需要給付保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責(zé)任的行為。機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的主要保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為了最大的發(fā)揮保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理功能，必須高度重視車(chē)險(xiǎn)理賠工作，針對(duì)存在問(wèn)題，找出結(jié)癥所在，采取有效措施，破解理賠難題，不斷提高車(chē)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效益，更能維護(hù)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的形象。

一、汽車(chē)保險(xiǎn)理賠中存在的問(wèn)題

（一）理賠人員非專(zhuān)業(yè)

保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的工作，要求保險(xiǎn)理賠人員在估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等，應(yīng)具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。?duì)于汽車(chē)保險(xiǎn)理賠人員來(lái)說(shuō)，應(yīng)該具有汽車(chē)構(gòu)造、汽車(chē)維修等方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，但現(xiàn)在的從業(yè)人員大多數(shù)是從業(yè)務(wù)部門(mén)輪崗而來(lái)，并不具有這類(lèi)知識(shí)，致使在理賠中辦事效率低下，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范缺乏經(jīng)驗(yàn)，又欠缺強(qiáng)有力的保障手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷而導(dǎo)致錯(cuò)賠的狀況，產(chǎn)生理賠糾紛。還有極少數(shù)保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)員工作極度不負(fù)責(zé)任，出險(xiǎn)理賠時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，撒手不管或一走了之，使被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司都成了受害者，理賠十分困難。

（二）承保質(zhì)量不到位

由于保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，保險(xiǎn)公司為了追求利潤(rùn)，在核保時(shí)僅停留在保單的“要素”的審核上，沒(méi)有從“要件”上進(jìn)行核保。造成風(fēng)險(xiǎn)高的一些險(xiǎn)種和客戶(hù)群還未得到有效控制，承保風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。在理賠時(shí)才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而只能拖賠惜賠，竭力挽救承保質(zhì)量不到位造成的損失，造成被保險(xiǎn)人的“理賠難”問(wèn)題。

（三）相關(guān)法律制度不健全

當(dāng)前保險(xiǎn)法制建設(shè)中存在的突出問(wèn)題，一方面相對(duì)集中于《保險(xiǎn)法》，另一方面《保險(xiǎn)法》之外的問(wèn)題也不容忽視。經(jīng)過(guò)修訂的新《保險(xiǎn)法》不僅修改增刪的條文眾多，更涉及到立法精神的重大調(diào)整。本次修訂在原保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)上增加了49個(gè)條文，刪除原《保險(xiǎn)法》條文20個(gè)，修改123個(gè)條文，保持不變的僅為15個(gè)條文。新保險(xiǎn)法以投保人、被保險(xiǎn)人及受益人權(quán)益的保護(hù)作為基本立足點(diǎn),充分反映了各國(guó)保險(xiǎn)立法的基本趨勢(shì)，也為保險(xiǎn)業(yè)在新的基礎(chǔ)上的發(fā)展打下了法律根基，有利于提升保險(xiǎn)業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力，另一方面，對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的加強(qiáng)保護(hù)必將增加運(yùn)營(yíng)成本，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)而言也是一次重大挑戰(zhàn)，可以說(shuō)是挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。我國(guó)從2007年4月1日起開(kāi)始實(shí)施由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭開(kāi)發(fā)的2007版A、B、C三套條款，國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)車(chē)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司都必須從這三套條款中選擇一款經(jīng)營(yíng)（天平汽車(chē)保險(xiǎn)公司除外）。但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間實(shí)踐證明，這三款條款都存在某些條款內(nèi)容模糊，甚至是霸王條款的情況。這些條款是造成理賠糾紛的主要原因之一。

（四）投保人對(duì)保險(xiǎn)條款不重視

投保人對(duì)于機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)條款不清楚，在業(yè)務(wù)員誘導(dǎo)下簽約，事后也不對(duì)意思不明確，未理解的內(nèi)容加以認(rèn)真研究等，認(rèn)為只要出險(xiǎn)保險(xiǎn)公司就會(huì)賠償，這種行為為日后理賠埋下了障礙和隱患。再加上一部分投保人為了節(jié)省時(shí)間，請(qǐng)保險(xiǎn)人全權(quán)辦理，這也給了一些職業(yè)道德低下的人可乘之機(jī)。還有就是投保人對(duì)索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險(xiǎn)后索賠時(shí)非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或缺少，而無(wú)法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，造成投保人“保險(xiǎn)容易理賠難”的認(rèn)識(shí)。還有少數(shù)被保險(xiǎn)人在出險(xiǎn)后將一切交給提供維修服務(wù)的4S店，有時(shí)因4S店的原因造成的理賠難問(wèn)題都?xì)w咎于保險(xiǎn)公司，這對(duì)保險(xiǎn)公司的形象有極壞的影響。

二、關(guān)于解決“理賠難”問(wèn)題的幾點(diǎn)思考

（一）重視保險(xiǎn)條款

客戶(hù)在投保前應(yīng)仔細(xì)閱讀條款，應(yīng)特別關(guān)注其中的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等款項(xiàng)內(nèi)容。對(duì)于不懂的保險(xiǎn)條款，應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)業(yè)務(wù)人員。投保人應(yīng)該自己提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，要清楚自己需要的是什么樣的保險(xiǎn)，明白自己對(duì)于所購(gòu)買(mǎi)險(xiǎn)種的義務(wù)、責(zé)任和免除責(zé)任，以免發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)處于被動(dòng)的地位，或者覺(jué)得自己受到了欺騙。對(duì)于機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員來(lái)說(shuō)，也應(yīng)重視保險(xiǎn)條款的解釋工作。不可以為了追求業(yè)績(jī)誘導(dǎo)客戶(hù)，模糊條款內(nèi)容，甚至代替投保人簽字等等。因?yàn)樾隆侗ｋU(xiǎn)法》已明確保險(xiǎn)監(jiān)管的基本目標(biāo)之一是保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益。在《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定，保險(xiǎn)合同中規(guī)定有保險(xiǎn)責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不發(fā)生法律效力。所以機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員應(yīng)讓客戶(hù)明明白白投保，以盡量減少由于不清楚條款而產(chǎn)生的糾紛。

（二）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理

保險(xiǎn)公司要重視內(nèi)部管理，完善內(nèi)部管理制度。保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生就是由管理上的漏洞造成的。所以，保險(xiǎn)公司健全內(nèi)控制度，提高業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)，建立科學(xué)的考核機(jī)制是解決理賠難問(wèn)題的基本措施之一。在業(yè)務(wù)人員素質(zhì)的提高方面，要重視保險(xiǎn)職業(yè)教育，充分發(fā)揮保險(xiǎn)系統(tǒng)現(xiàn)有職業(yè)培訓(xùn)的作用，培養(yǎng)高能力的保險(xiǎn)展業(yè)人員和高素質(zhì)理賠專(zhuān)業(yè)人才。在考核機(jī)制方面，要加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，并將保險(xiǎn)消費(fèi)者接受服務(wù)的滿(mǎn)意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以引發(fā)業(yè)務(wù)人員對(duì)工作崗位的思考，從而提高工作質(zhì)量。

（三）加大監(jiān)管力度

保險(xiǎn)管理部門(mén)及國(guó)家有關(guān)職能部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度，深入分析產(chǎn)生違規(guī)問(wèn)題的深層次原因和制度性因素，及時(shí)提出有針對(duì)性的法律意見(jiàn)和政策建議。并且通過(guò)加大對(duì)保險(xiǎn)公司違規(guī)的處罰力度，督促保險(xiǎn)公司盡快落實(shí)新《保險(xiǎn)法》的實(shí)施等手段，不斷探索建立規(guī)范保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序、保護(hù)廣大被保險(xiǎn)人利益的長(zhǎng)效機(jī)制。另外，保監(jiān)會(huì)應(yīng)主導(dǎo)清理保險(xiǎn)條款中各類(lèi)不合理的霸王條款，明確界定保險(xiǎn)條款內(nèi)容的工作。以打消或限制保險(xiǎn)公司從合同條款制定、產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)到后期理賠等環(huán)節(jié)回避履行賠付責(zé)任的動(dòng)機(jī)和行為。從而減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟。

三、結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)民生、保障民生的具體體現(xiàn)，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的基本要求。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和高度重視保險(xiǎn)理賠的重要性，重塑保險(xiǎn)行業(yè)信譽(yù)，做大做強(qiáng)我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)，解決保險(xiǎn)“理賠難”問(wèn)題，切實(shí)維護(hù)被保險(xiǎn)人利益，實(shí)現(xiàn)“理賠出品牌”這一共同目標(biāo)。