車險欺詐的防范途徑

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本文作者：辛桂華 單位：內(nèi)蒙古財經(jīng)學(xué)院

隨著國內(nèi)汽車市場的快速增長和車險投保意識的逐步提高，中國車險保費收入穩(wěn)步增長，但與此同時，車險欺詐也隨之而來，車險賠付率在直線上升，每年欺詐性索賠金額就占理賠總額的1／3左右。車險騙賠案件呈現(xiàn)數(shù)量增多、案值增大、手法多樣化的發(fā)展態(tài)勢，嚴(yán)重危害了保險公司汽車保險的健康發(fā)展。

一、汽車保險欺詐的類型

總結(jié)目前我國汽車保險欺詐的案例，根據(jù)欺詐的主體不同，將汽車保險欺詐分為兩種類型：

1.車主私人騙賠。車主私人騙賠主要包括：①重復(fù)索賠。包括一次事故向一個保險人和向多個保險人多次索賠。②事后投保，即出險后投保。③一保多用。汽車租賃公司一輛車投保，同時復(fù)制多塊同樣牌照，在發(fā)生保險事故時能夠保證多車受用，從而達(dá)到騙保的目的。④移花接木。一是套用保險車輛號牌，當(dāng)未投保車輛出險后，將其換上已投保車輛號牌，再向交警部門和保險人報案；二是普通傷亡者冒充保險事故傷亡者；三是除外責(zé)任事故偽造成保險責(zé)任內(nèi)的事故。⑤虛構(gòu)事故。一是超額投保，主要表現(xiàn)在投保人以高于車輛實際價值的金額投保，以期在保險事故發(fā)生時，獲取高于保險車輛實際價值的賠款。二是虛構(gòu)事實，投保人偽造有關(guān)證明、死亡鑒定書，利用假醫(yī)療發(fā)票或假診斷證明書等向保險人索賠。更有甚者將保險車輛私下轉(zhuǎn)賣后謊稱被盜，詐取保險賠款。

2.汽車維修單位騙賠。車主在車輛發(fā)生損壞事故送到維修部門后，委托其維修部門代為向保險公司索賠修理費用。也就是所謂的“直賠”。汽車維修單位騙賠的情況主要有：①欺瞞車主，以次充好，輕傷變重傷。在車險實務(wù)中，有些修理廠卻會趁車主不在場之機，故意制造“二次事故”，或用低檔材料糊弄客戶，以高檔材料的價格向保險公司索賠，這樣不同檔次的材料費用差價被維修廠“吃掉”。②編造或故意制造事故，騙取賠償。汽車修理兼營機構(gòu)將正常保養(yǎng)或修理的汽車換上舊配件或在修理期間故意制造假交通事故，甚至故意損壞后向保險公司索要高額保險賠償金。更有移花接木，更換牌照的騙賠現(xiàn)象也時有發(fā)生，特別是在一些小的汽車修理廠。③推脫責(zé)任。車主一旦不滿意車輛的維修質(zhì)量，修理部門不會說自身的修理有問題，而會說保險公司定損太低，矛盾還是集中在保險公司。而實際上，保險公司的定損價格標(biāo)準(zhǔn)本身就來源于維修市場。

二、我國汽車保險欺詐的成因分析

汽車保險欺詐的形成原因是多方面的，有投保人自身素質(zhì)問題、法律環(huán)境不健全、制度不完善等原因，但目前主要原因是保險公司自身經(jīng)營管理制度方面存在漏洞。

1.保險公司在承保環(huán)節(jié)存在風(fēng)險漏洞。長期以來，經(jīng)營車輛保險的公司，為了搶占更多的市場份額，大都奉行“寬進(jìn)嚴(yán)出”的市場運作原則，給部分保戶留下了諸多“可乘之漏洞”。

（1）對存有道德風(fēng)險的車輛視而不見。部分保戶為騙取保險賠款，鋌而走險，不擇手段，挖空心思地變換花樣，以達(dá)到騙賠目的。保險公司為業(yè)務(wù)發(fā)展的需要往往采取視而不見的態(tài)度，無形之中縱容了道德風(fēng)險的存在和蔓延。

（2）不符合承保條件的車輛仍可按正常標(biāo)準(zhǔn)承保。例如，國家對各種型號車輛均規(guī)定有不同的報廢標(biāo)準(zhǔn)，由于諸多因素，許多已經(jīng)達(dá)到甚至超過報廢標(biāo)準(zhǔn)的車輛仍在運行，承保公司對此往往采取默認(rèn)的態(tài)度予以承保。

（3）業(yè)務(wù)人員行為草率，不驗車承保?；鶎诱箻I(yè)單位對驗車承保重視多、落實少，對投保車輛根本不進(jìn)行檢查驗車，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無力顧及，造成諸多風(fēng)險漏洞。通常表現(xiàn)為先出險后投?；蚣颖＃词鹿暑悇e，以單方事故最為嚴(yán)重；按險別加保車損險或提高車損險保額，增加盜搶險、火災(zāi)爆炸自燃險和玻璃單獨破碎險為多。

（4）部分車輛的“套費”現(xiàn)象嚴(yán)重。部分保戶為了“節(jié)省”保險費，往往采取“套費”投保的行為，變相改變車輛使用性質(zhì)，從而改變車輛條款適用類別。例如，人為將家庭用車作為非營業(yè)用車承保，營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保，造成保險公司不必要的損失。

（5）核保關(guān)口把關(guān)不嚴(yán)。部分核保人員工作責(zé)任心和原則性不強，風(fēng)險意識較低，憑感覺行事，不能嚴(yán)格按照公司制定的核保規(guī)章辦事，不能有效發(fā)揮計算機遠(yuǎn)程核保的功能。

2.保險公司在現(xiàn)場查勘、定損和理賠環(huán)節(jié)存在風(fēng)險漏洞。

（1）現(xiàn)場查勘過程的粗放式管理。諸多事故的第一現(xiàn)場查勘不力，導(dǎo)致事故損失過程模糊，損失結(jié)果不清，責(zé)任無法確認(rèn)，給整個理賠操作帶來諸多隱患和不必要的麻煩。同時，也給公司帶來不應(yīng)有的損失。例如，第一現(xiàn)場查勘速度慢，跟進(jìn)不及時，導(dǎo)致眾多事故現(xiàn)場的內(nèi)容缺乏真實性；對涉及第三者損失和人員傷亡的事故過分相信交警做出的責(zé)任認(rèn)定和處理結(jié)果，不能采取有效措施及時跟進(jìn)，監(jiān)督醫(yī)患雙方“不軌行為”的產(chǎn)生。

（2）定損、報價環(huán)節(jié)缺乏必要的監(jiān)督、制約機制。定損工作是最易滋生腐敗、出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)督制約機制，存在諸多問題，如定損、報價工作盡管實行了電子化操作和管理，但數(shù)據(jù)信息的更換速度跟不上市場變化的需要，缺乏應(yīng)有的真實性和權(quán)威性。

（3）查勘、定損、理賠環(huán)節(jié)的脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重。查勘、定損、理賠環(huán)節(jié)是整個保險運作過程的重要組成部分，它們內(nèi)部各環(huán)節(jié)之間存在著有機的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一關(guān)系，而不是相互獨立、各自為政的孤立存在。在實踐之中出現(xiàn)的問題，大多都產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)之間的銜接點，由于沒有采取有效的應(yīng)對措施，致使整個保險體系都不能順利運作，缺乏必要的監(jiān)督和信任，形不成良好的互動機制。

三、保險公司防范汽車保險欺詐的對策

為防范車險欺詐，保險公司就必須強化承保理賠機制，完善各項理賠管理環(huán)節(jié)，將被動的“事后控制”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥摹笆虑翱刂啤?，加強車險經(jīng)營管理，轉(zhuǎn)變車險經(jīng)營戰(zhàn)略。

1.牢固樹立效益觀念，加強車險經(jīng)營管理。第一，建立效益為先的考核機制。改變過去那種只把保費和業(yè)務(wù)員績效掛鉤的考核機制，將車險的賠付率、費用率和保費一起和業(yè)務(wù)員的績效掛鉤，使業(yè)務(wù)員增強工作責(zé)任心，重視承保質(zhì)量，加強對保戶的售后服務(wù)。第二，加強成本核算。對于單筆業(yè)務(wù)，則應(yīng)以此考慮業(yè)務(wù)的去留；對大客戶，也應(yīng)采取綜合分析，確定是否承保；要努力降低中間費用，減少成本支出；要發(fā)揮保險同業(yè)協(xié)會作用，借助社會力量，使車險業(yè)務(wù)手續(xù)費支付標(biāo)準(zhǔn)控制在規(guī)定范圍之內(nèi)；要加強對應(yīng)收保費的管理，對直銷和營銷的車險業(yè)務(wù)要嚴(yán)格控制應(yīng)收保費的產(chǎn)生。第三，完善各項規(guī)章制度。加強內(nèi)部管理，要嚴(yán)格按照車險業(yè)務(wù)實務(wù)規(guī)范操作，制訂承保、查勘和理算操作的實施細(xì)則，制訂承保理賠質(zhì)量差錯追究制度，從而做到有章可循，合規(guī)經(jīng)營。

2.抓好承保管理工作。

（1）嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度。一是加強核保力量，樹立核保工作的權(quán)威性。要求做到每單必核，防止病從口入；二是確保原始數(shù)據(jù)的錄入真實可靠，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理實施細(xì)則，落實責(zé)任制，為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務(wù)分析奠定良好基礎(chǔ)；三是做好數(shù)據(jù)分析，對公司的經(jīng)營情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，建立主要指標(biāo)的風(fēng)險預(yù)警制度；四是展業(yè)人員不得采用虛假承保信息，人為壓低保費，不得人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，不得更改初始登記日期、出險記錄等承保信息；五是切實控制經(jīng)營風(fēng)險，不得承保其他經(jīng)營單位調(diào)整的高風(fēng)險標(biāo)的、高賠付標(biāo)的以及有爭議標(biāo)的，嚴(yán)禁未經(jīng)審批越權(quán)承保超權(quán)限標(biāo)的。

（2）完善核保制度，細(xì)分風(fēng)險，制定差異化的核保規(guī)定。對營業(yè)性車輛要確定合理的三者險賠償限額，限制不計免賠的承保。對非營業(yè)性車輛，好車、高檔車較多，出險后客戶對車輛維修的要求也很高，加之這些車輛的配件和維修價格較高，車損險的風(fēng)險較大，因此對這類車輛來說，控制高保額、高齡車輛的承保便顯得尤為重要；對私家車、新車要限制不計免賠險的承保，以提高駕駛員駕車的責(zé)任心；對于單保三者險車輛，考慮到賠款較高的特點，要防止高限額的承保；通過加強數(shù)據(jù)分析車輛風(fēng)險，制定科學(xué)合理的核保政策，從源頭上控制風(fēng)險，同時應(yīng)以先進(jìn)的信息技術(shù)保證核保政策的暢通無阻。

3.加強理賠管理工作。

（1）加強理賠隊伍建設(shè)，提高員工的責(zé)任心和綜合素質(zhì)。保險公司要經(jīng)常組織理賠人員加強業(yè)務(wù)、政治學(xué)習(xí)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和技能，提高他們的思想覺悟，鍛煉他們在金錢方面不動搖，在客戶面前不吃、拿、卡、要的工作作風(fēng)，加強對理賠人員工作數(shù)量和質(zhì)量的考核，切實提高理賠人員的工作積極性和責(zé)任心。同時，要加強法律法規(guī)的培訓(xùn)，增強理賠人員的法律意識。要總結(jié)反詐騙案件正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn),有針對性地開展業(yè)務(wù)技能和防騙知識培訓(xùn),提高保險人員識別詐騙行為的能力,使不法分子不敢騙、不能騙、騙不成。建立專門的、高水平的理賠隊伍，條件具備的，還可以借助專業(yè)人公司和求助專家理賠小組。

（2）提高“第一現(xiàn)場查勘率”。當(dāng)保險公司接到客戶的報案電話后，首先對肇事時間、地點、車號及大概事故經(jīng)過、有無人員傷亡等信息盡可能的記載清楚，以便查勘人員趕赴現(xiàn)場，獲取第一手資料，并認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行客觀分析，以防保戶偷梁換柱、偽造現(xiàn)場，感到有疑點的及時做好取證工作。對那些單方肇事?lián)p失金額較大又無現(xiàn)場的案件，要深入現(xiàn)場向周邊的觀眾了解事故情況，確實做到心中有數(shù)?！暗谝滑F(xiàn)場查勘率”必須達(dá)到100%，否則不得采用簡易程序操作，提高第一現(xiàn)場查勘率，防止騙賠案件發(fā)生。

（3）明確職責(zé)，落實責(zé)任制。一是明確理賠權(quán)限，規(guī)定理賠人員和部門負(fù)責(zé)人定損權(quán)限，損失金額較大的事故必須由分管經(jīng)理參加定損；二是堅持雙人查勘制度，做到堅決制止單人查勘和委托修理廠代定損失，嚴(yán)禁理賠人員將事故車輛強行送修，要向保戶推薦多家修理廠供其選擇，積極推行招標(biāo)修理；三是建立健全大件更換向分管領(lǐng)導(dǎo)報批制度和換件驗收制度，對更換配件累計在5000元以上或單件價格在500元以上的事故車輛修復(fù)出廠時，定損人員要及時進(jìn)行驗收，防止保戶或修理廠以修代換、騙取賠款的現(xiàn)象發(fā)生；四是實行損余物資回收制度，統(tǒng)一制定殘值回收標(biāo)準(zhǔn)，對于有爭議的損余物資應(yīng)該統(tǒng)一回收；五是建立理賠質(zhì)量差錯追究制度，對理賠定損中責(zé)任認(rèn)定錯誤、定損范圍擴(kuò)大及配件價格、工時費過高造成多賠款的，要追究有關(guān)責(zé)任人責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。

（4）建立核賠制度，實行理賠監(jiān)督。保險公司各級理賠人員必須嚴(yán)格依照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行理賠，每一起理賠案件都必須通過主管領(lǐng)導(dǎo)或上級公司的審批或批準(zhǔn)，必要時還要經(jīng)過專家論證。同時，要實行責(zé)任追究制度，一旦發(fā)現(xiàn)問題，不僅要追究當(dāng)事人責(zé)任，還要追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，切實做到有法必依、有章必循。

4.建立新的車險業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略。

（1）由“直賠”向“修復(fù)”轉(zhuǎn)變。從方便被保險人索賠的角度看，“直賠”的方便、快捷值得肯定，但變換一種方式，可能就使其法律行為合法化，并能平衡市場各方利益主體。實際上，車險“直賠”的方式就是“修復(fù)”，如果在車輛保險條款中增加部分損失“修復(fù)”賠償方式的約定（國外車險條款基本都有此約定），法律關(guān)系就變得簡單多了。當(dāng)被保險車輛發(fā)生事故后，被保險人向保險公司報案，保險公司確定屬保險事故責(zé)任后，即可與客戶約定時間將修復(fù)好的事故車輛交付客戶，客戶在車輛受損時和修復(fù)后的交接單上簽字，保險公司保險賠償義務(wù)即履行完畢，不需要領(lǐng)取現(xiàn)金賠款，當(dāng)然也就不需要“授權(quán)”領(lǐng)取賠款了。而實際上這個操作過程，仍然是由現(xiàn)有市場主體4S店、保險公司、被保險人完成，并且三方可以形成相互制約的關(guān)系，實現(xiàn)利益共贏，而非一方主導(dǎo)市場的格局。

（2）實施車險費率浮動制度。商業(yè)車險費率浮動制度使費率和投保車輛的真實信息聯(lián)系起來，使投保車主更加關(guān)心自己車輛的出險情況和理賠記錄，大大減少制造虛假賠案的空間。不論是首次投保，還是續(xù)保，均由信息平臺根據(jù)車輛真實信息確定費率浮動系數(shù)，提高了信息透明度，保障了車主的知情權(quán)，有效遏制了保險公司承保環(huán)節(jié)的惡性競爭。

（3）建立資料基地，發(fā)揮信息職能。實踐證明，將與保險有關(guān)的資料進(jìn)行收集整理，建立保險資料基地，對防止欺詐案件的發(fā)生有著不可忽視的作用?，F(xiàn)代信息技術(shù)為保險信息的管理和保險人之間的資源共享提供了條件，保險資料基地的建立不僅有助于個體保險公司了解他們顧客的歷史，同時也有助于保險公司之間加強業(yè)務(wù)聯(lián)系，提供相應(yīng)服務(wù)，這對防止保險欺詐案件的發(fā)生無疑是很有幫助的。