胸外科基礎(chǔ)臨床技能培訓(xùn)醫(yī)學(xué)繪圖的應(yīng)用
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【摘要】目的探討醫(yī)學(xué)繪圖在胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床技能培養(yǎng)中的價(jià)值。方法連續(xù)入組2018年1月—2019年3月在胸外科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員60名。將學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組（繪圖組）和對(duì)照組（常規(guī)組）各30人。評(píng)估兩組學(xué)員操作考試時(shí)的相關(guān)指標(biāo)，另采用調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估教學(xué)效果。結(jié)果操作考試時(shí)實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的置管成功率、手術(shù)時(shí)間、操作整體得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果同樣顯示實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員對(duì)帶教老師的滿意度、帶教方式及學(xué)習(xí)的效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)學(xué)繪圖在胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)老師的帶教意識(shí)，并提高學(xué)員的臨床操作能力及帶教滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)繪圖；胸部外科；臨床技能；胸腔閉式引流術(shù)；局部解剖；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)
臨床醫(yī)學(xué)教育的根本是培養(yǎng)出能獨(dú)立、規(guī)范行醫(yī)的臨床醫(yī)師。傳統(tǒng)教學(xué)方式多側(cè)重于醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，臨床操作相對(duì)弱化。在這種教育現(xiàn)狀下，探討能提高醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)方法顯得尤為重要。臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)特別是外科手術(shù)，是一門形象具體的實(shí)踐科學(xué)[1]，胸外科是外科學(xué)中專業(yè)程度較高的亞學(xué)科，對(duì)于年輕醫(yī)師入門較難。在臨床教學(xué)過(guò)程中，有時(shí)單憑文字描述難以清晰表達(dá)，而通過(guò)繪制局部解剖及手術(shù)簡(jiǎn)圖，將周圍毗鄰、術(shù)中情況、操作要點(diǎn)等用繪圖法準(zhǔn)確地表示出來(lái)，能夠加強(qiáng)對(duì)手術(shù)的感性認(rèn)識(shí)，從而有助于年輕醫(yī)師對(duì)臨床操作的理解、領(lǐng)悟和記憶[2]。許多經(jīng)典的外科學(xué)教材均配有高質(zhì)量、形象準(zhǔn)確的手術(shù)繪圖，它幫助年輕的外科醫(yī)生更好地理解和掌握手術(shù)要點(diǎn)；而主刀醫(yī)師親自繪制的手術(shù)圖能更形象準(zhǔn)確地記錄手術(shù)過(guò)程，個(gè)體化地描繪每個(gè)患者的疾病和手術(shù)情況，對(duì)提高手術(shù)安全性及精準(zhǔn)性有實(shí)際意義。因此，本研究將醫(yī)學(xué)繪圖引入住培學(xué)員的臨床能力學(xué)習(xí)中，探討其在胸外科基礎(chǔ)臨床技能培養(yǎng)中的價(jià)值。
1對(duì)象與方法
1.1教學(xué)對(duì)象
連續(xù)入組2018年1月—2019年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行胸外科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共計(jì)60名。將學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組（繪圖學(xué)習(xí)組，2018年7月之前入科）和對(duì)照組（常規(guī)學(xué)習(xí)組，2018年8月之后入科）各30名。參考（表1），兩組學(xué)員性別、年齡、規(guī)培年級(jí)、輪轉(zhuǎn)時(shí)間等基線資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2教學(xué)方法
本研究選取胸腔閉式引流這一胸外科最基礎(chǔ)，且為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)中要求掌握的術(shù)式為訓(xùn)練內(nèi)容。在科室內(nèi)由2名進(jìn)行過(guò)研究小組培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師按分組的結(jié)果施行帶教。常規(guī)學(xué)習(xí)組（對(duì)照組）：由帶教老師按統(tǒng)一的幻燈講解胸腔閉式引流術(shù)的相關(guān)理論知識(shí)，包括局部解剖、適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)等。之后在臨床實(shí)踐中老師示范3例胸腔閉式引流，指導(dǎo)學(xué)員操作3例，然后進(jìn)行考試評(píng)估。所有的操作均為真實(shí)患者，并取得患者的同意方可進(jìn)行。繪圖學(xué)習(xí)組（實(shí)驗(yàn)組）：老師在入科后根據(jù)幻燈講授胸腔閉式引流相關(guān)的理論知識(shí)，并要求學(xué)員課后進(jìn)行繪圖（主要為解剖圖），包括骨性胸壁結(jié)構(gòu)、側(cè)胸壁層次結(jié)構(gòu)、肋間局部解剖圖、胸腔透視圖等，相關(guān)的樣圖由老師提供。學(xué)員畫完后交給老師進(jìn)行批改點(diǎn)評(píng)。之后同樣在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，分別示范和指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行3例胸腔閉式引流操作，要求學(xué)員術(shù)后繪制手術(shù)圖，參照術(shù)后胸片畫出胸管內(nèi)置情況，包括置管部位、方向、深度等；以及出現(xiàn)操作錯(cuò)誤時(shí)老師的指導(dǎo)，均標(biāo)注在圖上。老師根據(jù)學(xué)員繪圖給出指導(dǎo)意見及個(gè)體化的問(wèn)題。
1.3操作考試評(píng)估
老師示范及指導(dǎo)學(xué)員自主操作各3例患者后，進(jìn)行考試評(píng)估?？荚噷?duì)象為真實(shí)患者，均經(jīng)過(guò)患者的知情同意；危重癥患者、局限性氣胸或胸腔內(nèi)有明顯粘連者排除在外?？荚嚂r(shí)帶教老師在手術(shù)臺(tái)旁保證手術(shù)的安全性及突發(fā)情況的處理；并記錄患者的基本資料、學(xué)員胸腔閉式引流置管成功與否、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)后即時(shí)患者的疼痛評(píng)分（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法/VAS評(píng)分尺，0～10分）。課題組根據(jù)人衛(wèi)教材《中國(guó)醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南（第2版）》制定了操作細(xì)節(jié)評(píng)分表，并對(duì)學(xué)員進(jìn)行整體的手術(shù)操作評(píng)分（百分制）。
1.4教學(xué)效果評(píng)估
采用無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查模式在學(xué)員出科時(shí)評(píng)估帶教老師的教學(xué)效果。問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)老師的滿意度、教學(xué)效果的滿意度、實(shí)習(xí)的興趣、學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解程度、臨床操作能力提高及臨床應(yīng)變能力提高等。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，通過(guò)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)（或Fisher精確檢驗(yàn)）比較計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的差異，檢驗(yàn)水平為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1操作考試比較
操作考試一般在入科后的1月左右進(jìn)行，兩組學(xué)員進(jìn)行操作考試的患者肥胖程度及閉式引流病因無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)（表2）可見，除術(shù)后患者疼痛評(píng)分兩組相似外，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的置管成功率（93.3%vs.66.7%，P=0.021）、手術(shù)時(shí)間[（23.3±6.2）minvs.（32.6±8.3）min，P=0.002]、操作整體得分[（88.5±7.3）分vs.（72.2±9.3）分，P＜0.001]均顯著高于對(duì)照組。
2.2問(wèn)卷結(jié)果比較
對(duì)兩組培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行出科時(shí)主觀問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果提示（見表3），實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員對(duì)帶教老師的滿意度、帶教方式及學(xué)習(xí)的效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組。
2.3教師對(duì)繪圖帶教的感受
對(duì)于整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程，教師體會(huì)實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員在接到課后繪圖任務(wù)時(shí)均表現(xiàn)出新鮮感和較好的配合，能充分激發(fā)課后主觀能動(dòng)性，進(jìn)行復(fù)習(xí)和自我學(xué)習(xí)；同時(shí)也與老師有更多的交流和互動(dòng)。學(xué)員在手術(shù)操作學(xué)習(xí)過(guò)程中，興趣濃厚、思維活躍、敢于動(dòng)手，掌握程度明顯提高。
3討論
本研究中，我們通過(guò)近一年的帶教觀察，將醫(yī)學(xué)繪圖引入外科日常的帶教活動(dòng)中，拉近了師生的關(guān)系，激發(fā)了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)積極性，提高了臨床能力，取得了良好的教學(xué)效果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育法臨床操作能力基本是靠理論學(xué)習(xí)及“師徒幫帶”等模式，學(xué)生具有“填鴨式”的被動(dòng)學(xué)習(xí)特點(diǎn)[3]。隨著以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-basedlearning，PBL）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-basedlearning，CBL）及以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（evidence-basedlearning，EBL）等新教學(xué)法的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育正在由以教師為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，自我主動(dòng)學(xué)習(xí)的新模式過(guò)渡[4-5]。臨床技能培養(yǎng)亟須新的教學(xué)改革和發(fā)展新的教學(xué)體系。作為交流的一種手段，繪圖與人類文明一樣古老。人類早在發(fā)明文字之前就把他們的信息留在了洞穴壁畫上。而醫(yī)學(xué)繪圖同樣是一種重要的醫(yī)學(xué)教學(xué)輔助手段。盡管現(xiàn)代先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)（如：幻燈投影、電腦視頻等）相繼出現(xiàn)，并有信息量大、包含內(nèi)容豐富等優(yōu)點(diǎn)，但它們提供給學(xué)員的形象畫面往往一過(guò)即逝，學(xué)員是一種被動(dòng)的信息輸入，學(xué)習(xí)印象未必深刻；而通過(guò)自主繪圖，學(xué)員的學(xué)習(xí)過(guò)程變“被動(dòng)”為“主動(dòng)”，可以在繪圖時(shí)不斷揣摩，繪完后反復(fù)觀摩，圖畫的這種視覺(jué)“滯留性”恰恰是其他教學(xué)手段不能替代的[6]。我國(guó)著名的胸心外科專家蘇業(yè)璞教授曾說(shuō)過(guò)：“年輕的外科醫(yī)生在學(xué)習(xí)手術(shù)技術(shù)時(shí)，繪圖技術(shù)是必備的基本功”。清晰的人體解剖知識(shí)是繪圖的基本功，同樣它也是外科醫(yī)師手術(shù)操作時(shí)的基本要求。課后繪圖是以臨床學(xué)習(xí)為目的的教學(xué)方法，其核心在于發(fā)揮繪圖對(duì)學(xué)員掌握相關(guān)內(nèi)容的引導(dǎo)作用，激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，并將空洞的解剖知識(shí)轉(zhuǎn)化為一幅幅重要的解剖圖片瞬間，刻畫在學(xué)員的腦海中，對(duì)學(xué)員快速進(jìn)入到相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域，深刻理解并掌握相關(guān)理論及操作能力有著實(shí)際意義。任何外科手術(shù)中，都包含了很多的隱性知識(shí)，它們難以用語(yǔ)言和文字來(lái)描述，而通過(guò)繪畫這一媒介與帶教老師的傳授相結(jié)合，能夠使更多的隱性知識(shí)顯性化，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效果和臨床實(shí)踐水平[7]。規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在學(xué)習(xí)和工作過(guò)程中，往往做著臨床最初級(jí)、最繁重的工作，帶教老師對(duì)學(xué)員的重視和培養(yǎng)意識(shí)不足。通過(guò)繪圖學(xué)習(xí)法，學(xué)員與老師通過(guò)繪圖這一媒介交流溝通，學(xué)員主觀能動(dòng)性強(qiáng)，老師指導(dǎo)有的放矢，能具體到一個(gè)瞬間一個(gè)步驟，學(xué)員和老師均認(rèn)為效果良好。
4結(jié)論
通過(guò)在胸外科住培臨床技能教學(xué)中進(jìn)行醫(yī)學(xué)繪圖學(xué)習(xí)法的嘗試，發(fā)現(xiàn)該方法較之傳統(tǒng)的教學(xué)法，能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)老師的帶教意識(shí)，并能夠提高學(xué)員的臨床操作能力及帶教滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。
參考文獻(xiàn)
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作者：朱鐵源 王博 董平 袁華 單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科