醫(yī)療護理員培訓體系的研究進展
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【摘要】隨著近年來慢性病發(fā)病率的增高、全面二胎政策的推行及家庭照顧功能的弱化，人民群眾特別是老弱群體對輔助護理服務的需求日益增長，醫(yī)療護理員（簡稱護理員）這個新興職業(yè)的發(fā)展受到前所未有的關注與重視。本文通過回顧國內外護理員的培訓體系，分析總結我國護理員培訓體系的研究進展，同時借鑒國外系統(tǒng)、規(guī)范、完整的培訓體系對我國護理員的培訓提供指導。
【關鍵詞】醫(yī)療護理員；培訓體系；研究進展
1國內外醫(yī)療護理員培訓體系
1．1國外護理員培訓體系
（1）日本。作為世界上老年人壽命較長的國家之一，照護在日本最早興起并逐漸被重視，目前已形成系統(tǒng)規(guī)范的體系。日本介護士即我國護理員，介護的對象與國內的延續(xù)護理服務對象類似，主要針對失能或半失能老人、兒童及殘疾人士，介護職責涵蓋生理、心理及社會需求等各方面。介護士的來源較廣，包括全日制學校介護專業(yè)的畢業(yè)生、非介護專業(yè)但經過正規(guī)培訓的其他專業(yè)的大學生。截至目前，日本專門的介護培訓學校已發(fā)展至500所，學校配備有專職的老師、統(tǒng)一的教材［4］，一名合格的介護士需要修習的課程不僅包括針對介護對象開展的障礙者福利論、老人福利論、社會福利援助技術、形態(tài)別介護技術娛樂活動元素法等，還包括必備的基礎課程例如倫理學、法學、心理學等課程。培訓時間為2～3年，修習理論、實踐在內的總計1650學時，完成培訓后須通過理論與操作考試并取得國家資格證書后方可上崗［5－6］。已經獲得認證的介護士在修習完相關課程后還可以繼續(xù)申請更高級別的認證。根據患者失能程度及病情嚴重程度分級，給予不同側重點的照護服務，不同級別的介護士培訓學時也不同［7］。（2）德國。在德國的5級護士制度中，后2級是經過短期培訓后即可參加工作的護士，相當于我國的護理員。德國與日本相比，培訓課程重在一般的護理操作技能，如翻身、拍背、床單位的整理等，其次是對護理員基本素養(yǎng)的培訓，強調一些溝通技巧的掌握、儀容儀表的要求及職業(yè)道德。培訓學制為1年，總學時為1600，實踐課占較大的比例為1100學時，理論500學時。培訓結束后由各州組織筆試、口試和操作考試［8］。（3）美國。美國的護士輔助人員（certifiednurseassistant，CNA）相當于我國的護理員，工作內容主要涉及患者的生活起居與個人衛(wèi)生，主要集中在清潔照護及簡單的生命體征測量。美國對護士輔助人員的準入要求較低，一般只需要4年級以上的閱讀能力，修習實踐100學時、理論50學時的課程，最后通過紅十字會組織的相對較簡單的操作考試取得證書，即可上崗工作，但是上崗后機構還需對護士輔助人員進行至少每隔12個月1次的評估，評估內容主要是實踐技能及患者滿意度，針對不合格者在后期會加強其薄弱環(huán)節(jié)的培訓［9］。針對護理員的培訓美國還開發(fā)出了獨具特色的STAR體系［10］，該體系主要針對學歷較低、年齡偏大的護理員，展開注重實踐操作技能、溝通交流和社會適應等具有普適性特點的內容，強調培訓內容的實用性及與后期工作內容的有效銜接。（4）英國。作為最早進入老齡化社會的國家之一，自上世紀80年代末英國政府就已經將衛(wèi)生保健助理引入了衛(wèi)生工作中，其中有相當一部分即為護理輔助人員。這部分工作人員主要從事一些低級別的工作，以便注冊護士有更多時間來滿足患者相對高級別的需要。2016年，英國起草過關于助理護士的實習培訓框架，明確指出助理護士能做和應該理解的工作內容，包括從事護理照顧、照護主要職責、溝通交流能力等8個領域［10］。英國的國家職業(yè)資格證書制度（NVQ）對此職業(yè)進行了詳細的規(guī)定，包括1～5級的課程，但沒有具體時間限制，可以在數年內完成，不同級別的護理員需要掌握的知識和能力水平不同，擁有的責任和權利亦與層級對應，“能級對應的原則”使得英國的護理員對自身的照護權限與職責有著更明確的認知［11］。
1．2國內護理員培訓體系
1．2．1培訓體系
臺灣的護理助手上崗前必須完成由公立或私立照護機構組織的或者勞動局規(guī)定的培訓內容，一般包括50學時的理論課程及40學時的實踐課程［12］，上崗后主要從事技能較低及一些非臨床任務導向的工作。一般由護士對上崗后的護理助手進行工作督導，主要從護理助手的技能操作、溝通能力、社會關懷等方面進行評價。然而，由于準入標準、實踐機會及統(tǒng)一的崗前培訓標準的缺乏，培訓質量也大打折扣［13］。同時，由于護理員的崗位職責、工作內容等未進行明確的界定，使其在工作中對自己所擁有的權限和責任無明確的認知。因此，長期照護所需的護理員與完成培訓后待上崗的護理員無法進行高效匹配。有學者［14］通過對149篇我國護理員培訓和管理的文獻內容進行分析，發(fā)現關于護理員的研究大多為與護理員相關的院內感染及職業(yè)暴露等方面，而關于護理員的培訓內容、培訓方式、培訓教師資質及培訓考核認證的研究甚少。汪亞瓊等［15］基于養(yǎng)老護理員核心勝任力要求構建適合養(yǎng)老機構的培訓課程中提到，養(yǎng)老護理員培訓知識體系包括職業(yè)態(tài)度和法律法規(guī)、老年人安全知識、生活照顧、基本救護技能、常見疾病護理、心理護理、臨終護理7大培訓項目，48項培訓內容，基本涵蓋了1名合格養(yǎng)老護理員產生優(yōu)秀績效的勝任力總和。我國學者朱紅燕［16］在相關文獻中提到建立以崗前培訓、實習培訓、繼續(xù)教育系統(tǒng)培訓及定期考核為主要內容的護理員教育培訓體系。其中，崗前培訓的內容主要包括職業(yè)素質教育、職業(yè)安全教育、護理員崗位知識教育、護理員技能基礎培訓、護理記錄單書寫5個部分。實習培訓期間，經過“看”“學”“跟著干”“自己干”“頂崗”5個過渡時期。理論和實習培訓結束后均需參加考試，考核合格者頒發(fā)護理員資質證書并予以留用。留用后的護理員采取邊上崗邊繼續(xù)教育的持續(xù)培養(yǎng)教學模式，通過6個月的系統(tǒng)培訓。張玲等［17］對臨床護理員應對突發(fā)事件專業(yè)知識培訓的方法及應用效果評價中提到應該將突發(fā)事件應對加入對護理員的培訓及管理中，不斷完善培訓計劃。石金武［18］指出，能力本位課程模式應貫穿于整個培訓過程中，將理論與實踐有效糅合淡化兩者界限。周錦萍等［19］對培訓護理員的效果分析中建議在護理員培訓過程中采用護理員管理機構和科室聯(lián)合針對薄弱點進行側重點培訓方式，將護理員技能操作培訓內容與臨床患者實際生活護理相結合，達到護理員生活照護技能專業(yè)化。王涌等［20］的研究中也涉及到護理員的培訓計劃，內容包括崗前培訓、上崗考核、?？圃倥嘤枴⒔處熂芭嘤栃问揭约芭嘤杻热?，但其崗前培訓也只持續(xù)2周的時間。代敏等［21］的研究中提到，采用多媒體授課、情景模擬、動態(tài)病例模擬等培訓方法后，護理員的合格率有了明顯的提升。張允荷等［22］認為首先應該制定護理員工作質量標準、護理員職責、護理員服務項目等制度，并逐步編寫了《護理員培訓內容手冊》，護理員的培訓也按其內容進行。方水芹等［23］曾組織各個領域的護理專家對居家護理員管理模式進行深入探討，借鑒企業(yè)先進培訓模式，構建了家庭醫(yī)生制度下居家護理員的IMPACT管理模式，即組建管理團隊－界定管理對象－實施IMPACT培訓。IMPACT培訓模式包括6個步驟，即I（identify），確定能力培養(yǎng)、培訓需求；M（map），定義培訓目標和培訓項目；P（produce），產生培訓工具庫；A（apply），采用先進培訓技術；C（calculate），計算可衡量的結果；T（track），跟蹤培訓效果，找出并分析影響培訓效果的主要因素，提出對策，不斷修訂并持續(xù)改進培訓計劃。
1．2．2現狀分析
宋繼蘇［24］的研究中提到，培訓不規(guī)范已經成為這支隊伍進一步發(fā)展的“瓶頸”，他們調查發(fā)現近一半的護理員在上崗前未接受過培訓教育，或者只進行過一些規(guī)章制度、一般流程的培訓，間斷且不規(guī)范。就連護理員管理較為規(guī)范的上海也不例外，其護理員的培訓工作主要由護理員中介公司負責，由上海市護理學會委派專家使用上海市護理學會編制的《護理員上崗培訓手冊》展開為期2周的培訓，存在著培訓效率低下、培訓時間不足等問題。趙軍蘭等［25］關于護工從業(yè)依從性差的原因分析及對策中提到應當擴大并規(guī)范有能力培訓護理員的培訓基地，建立強大的培訓陣容，統(tǒng)一培訓標準，明確責任，落實培訓經費，確保培訓工作正常進行，合理下達培訓任務，督導檢查培訓基地工作，及時總結經驗，加以推廣，切實提高護工的綜合素質和專業(yè)技能，引領護工培訓工作健康發(fā)展。王涌等［20，26］以天津市、江蘇省南京市、湖南省長沙市和重慶市作為現場調查地區(qū)，共調查三級甲等醫(yī)院8家（494名護理員），二級甲等醫(yī)院2家（44名護理員），合計538名護理員。其中參加過職業(yè)資格培訓的護理員占31．4％，未參加過職業(yè)資格培訓的護理員占68．6％。王燕等［27－28］的研究中也建議盡快制定統(tǒng)一的培訓教材與培訓大綱，明確界定護理員準入條件、工作內容與職責、考核標準等內容，同時加強專職師資隊伍的培養(yǎng)，逐步優(yōu)化培訓內容，多元化培訓模式，開展和完善護理員職業(yè)培訓和考核體系等工作。宋文娟等［29］建議建立定期復訓制度，可以參照教師或護士繼續(xù)教育培訓制度，結合護理員日常表現，對其進行定期評價并針對薄弱環(huán)節(jié)參加專業(yè)復訓，不斷提升其照護能力。同時發(fā)揮行業(yè)內部協(xié)調與激勵機制，加強對培訓學員的職業(yè)道德和職業(yè)規(guī)劃教育，組織相關講座，并為其提供心理疏導、權益保障，激發(fā)其學習和就業(yè)的熱情和信心，增強其榮譽感和職業(yè)歸屬感。
2發(fā)展與展望
盡管我國對護理員的培訓內容和培訓方式都有過相關研究，但都是淺談了一些培訓內容的大綱規(guī)劃，無具體實施狀況，對護理員培訓的時間普遍較短，且主要集中在崗前培訓階段，后期無持續(xù)的繼續(xù)培訓教育，此外對護理員培訓體系中的培訓目標、培訓要素（講師、學員、教材）都缺乏明確的界定。在培訓課程體系方面，截至目前，全國尚無統(tǒng)一的護理員培訓教材，對在崗、轉崗、晉升等資格的培訓及根據本崗位工作發(fā)展需要而進行的各種適應性培訓遠未涉及；培訓講師管理制度方面，也無明確的準入制度、資質認證及具體管理制度；關于培訓效果評估體系，各培訓中心都只是在培訓結束后進行簡單理論、操作考核，后期的相關培訓效果評估體系都有待完善。日后對護理員的培訓可以借鑒日本、美國等國家的經驗，明確規(guī)范護理員工作的準入條件、服務內容、收費與考核、評價標準體系，同時，應加快對護理員培訓學校、培訓教師的資質認證，規(guī)范組織培訓機制，將培訓課程內容進行學時制劃分，完成理論和實踐培訓內容后進行考核，頒發(fā)職業(yè)證書。對于持證上崗后的護理員，可以安排臨床督導人員對其進行工作督導與評價，針對薄弱環(huán)節(jié)進行專業(yè)復訓，還可通過劃分護理員等級將其工資與職業(yè)鑒定等級掛鉤，激勵其接受繼續(xù)教育，不斷提升專業(yè)技能與照護水平。十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。護理員作為一個新興產業(yè)，在緩解護理人力資源不足、踐行優(yōu)質護理服務、開展無陪病房等方面具有重要意義。希望通過相關部門各環(huán)節(jié)的共同努力，建立與完善護理員培訓體系，以使護理員行業(yè)逐步向國家規(guī)定的行業(yè)標準靠攏，從而促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
作者：呂麗芳 石美霞 單位：山西醫(yī)科大學護理學院
