住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式
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1病理科臨床教學(xué)實(shí)踐的目的
病理醫(yī)生的基本工作方式是在顯微鏡下對疾病的形態(tài)進(jìn)行正確的診斷。由于通常情況下并不需要直接問診患者，使得剛剛走上病理科工作崗位的住院醫(yī)師存在一種錯(cuò)覺，以為病理醫(yī)生的工作就是看圖識(shí)字，只要掌握鏡下的形態(tài)，就能給出正確診斷。事實(shí)上，病理醫(yī)生之所以被稱之為“醫(yī)生的醫(yī)生”，是因?yàn)槠涓匾哪芰κ且獙⒒颊叽篌w標(biāo)本的觀察、鏡下的病理形態(tài)和患者的臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系起來，通過病理報(bào)告的形式來幫助臨床醫(yī)生更好地理解疾病的發(fā)生和進(jìn)展過程，最終給出正確的診斷并指導(dǎo)臨床的治療。由此可見，臨床病理思維的建立是病理科住院醫(yī)師規(guī)培中的重要一環(huán)。病理科臨床教學(xué)實(shí)踐是一種啟發(fā)式教學(xué)模式，注重臨床思維的培養(yǎng)。有別于傳統(tǒng)的小講課、見習(xí)帶教、病例討論，這種模式對培養(yǎng)獨(dú)立分析、思考、解決臨床問題的能力具有很大幫助。其最主要的目的就是通過對典型病例臨床表現(xiàn)的了解、大體標(biāo)本觀察、以及鏡下病理形態(tài)的綜合分析，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考臨床和病理之間的相關(guān)性，并進(jìn)行合理分析，逐步培養(yǎng)起住院醫(yī)生的臨床病理思維模式。
2病理科臨床教學(xué)實(shí)踐的基本形式
臨床科室教學(xué)查房的基本形式是通過帶教老師事先選取典型的或便于鑒別分析的病例;參加查房的住院醫(yī)師對病例進(jìn)行充分了解，熟悉病史，準(zhǔn)備病例匯報(bào);查房當(dāng)天由帶教老師對住院醫(yī)師的病例匯報(bào)和查體作出指導(dǎo)和示范;最后圍繞病例作出講解和分析。病理科的日常工作首先是對送檢的大體標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)檢查和取材，然后閱讀病理切片并結(jié)合大體的觀察作出病理診斷。因此，病理科臨床教學(xué)實(shí)踐的形式在參考臨床教學(xué)查房的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新。
2.1教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的準(zhǔn)備帶教老師要提前準(zhǔn)備備查病例，按照大綱要求圍繞某種典型的疾病類型選擇合適病例，以常見病為主，要有代表性，要選擇病史清晰，資料齊全，病理形態(tài)典型的病例，力爭通過一個(gè)病例的帶教，體現(xiàn)一類疾病的診斷思路。同時(shí)要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容撰寫教案，并制作相應(yīng)的課件。
2.2住院醫(yī)生匯報(bào)病歷病理科醫(yī)生雖然并不直接參與管理患者和書寫病歷，但患者的臨床情況對正確的病理診斷極為重要。同時(shí)，目前國內(nèi)多數(shù)教學(xué)醫(yī)院均已實(shí)現(xiàn)電子病歷的信息化，病理科醫(yī)生可以非常方便地在病理工作站上查閱到患者的病歷資料。在進(jìn)行病理診斷前詳細(xì)地了解分析臨床資料不僅是正確診斷的重要保證，也可以培養(yǎng)住院醫(yī)生正確的臨床病理診斷思路。因此，在病理科臨床教學(xué)實(shí)踐中依然有住院醫(yī)師簡要匯報(bào)病歷環(huán)節(jié)，和臨床教學(xué)查房不同的是匯報(bào)的內(nèi)容著重于臨床表現(xiàn)、相關(guān)影像學(xué)檢查、術(shù)前臨床診斷及術(shù)中的臨床所見。匯報(bào)完畢將由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充，并提出和病理診斷相關(guān)的問題，如:根據(jù)病歷中的術(shù)中所見，你是否在心中已經(jīng)有了初步的病理鑒別診斷?
2.3大體標(biāo)本的檢查和取材在病理科的教學(xué)過程中沒有臨床查房中患者問診和查體的環(huán)節(jié)，但結(jié)合病理科的實(shí)際教學(xué)內(nèi)容，將大體標(biāo)本的檢查和取材環(huán)節(jié)替換該部分的內(nèi)容，也是非常合理和有意義的。這部分內(nèi)容一般在取材室完成。首先由住院醫(yī)生對所選病例患者的大體標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)地檢查、描述、紀(jì)錄，然后按照取材規(guī)范完成對標(biāo)本的取材。在此環(huán)節(jié)，帶教老師一直會(huì)認(rèn)真觀察住院醫(yī)師的整個(gè)操作過程，并在最后結(jié)合出現(xiàn)的問題進(jìn)行點(diǎn)評和正確示范。
2.4病理診斷的分析和講解結(jié)束大體標(biāo)本檢查后，將由帶教老師帶領(lǐng)所有參加臨床教學(xué)實(shí)踐的住院醫(yī)師圍繞教學(xué)的目的、針對本教學(xué)病例進(jìn)行病理診斷的分析和進(jìn)一步講解。帶教老師將利用多頭顯微鏡帶領(lǐng)住院醫(yī)生共同閱片，主要通過啟發(fā)式的提問，幫助他們結(jié)合該病例的臨床情況、大體標(biāo)本觀察、以及顯微鏡下的形態(tài)特點(diǎn)，梳理出正確的診斷思路，并給出相應(yīng)的診斷、鑒別診斷以及進(jìn)一步可能需要的輔助檢查(包括特殊染色、免疫組化染色、分子病理檢測等)。最后，由帶教老師借助多媒體課件對該病例的病史特點(diǎn)、病理形態(tài)特點(diǎn)、鑒別診斷、需要進(jìn)一步的輔助病理檢測技術(shù)等內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。要求在講解中結(jié)合專業(yè)的最新進(jìn)展，開闊學(xué)生眼界。
3應(yīng)用體會(huì)
3.1有效解決了病理科規(guī)培醫(yī)生中存在的普遍問題在醫(yī)學(xué)院的課堂教學(xué)期間，病理學(xué)是作為一門“橋梁學(xué)科”進(jìn)行教授的，主要要求掌握一些常見疾病的發(fā)病機(jī)制與基本病理形態(tài)。這與在病理科規(guī)培階段的培養(yǎng)要求差距較大。初期階段學(xué)生普遍存在著理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，基礎(chǔ)知識(shí)脫離臨床，臨床溝通能力較弱的問題［2］。而臨床教學(xué)實(shí)踐模式作為一種培養(yǎng)臨床問題分析和解決能力的重要手段恰恰可以幫助解決上述的問題。通過要求住院醫(yī)師查閱匯報(bào)病例，促使他們認(rèn)識(shí)到病理診斷中臨床信息的重要性;術(shù)中所見和大體標(biāo)本檢查的有機(jī)結(jié)合，訓(xùn)練他們?nèi)〔牡哪康男院歪槍π?鏡下病理形態(tài)和臨床情況的聯(lián)系，幫助他們建立正確的臨床病理思維模式。事實(shí)上，我們科這幾年的嘗試也充分說明了其在臨床病理科住院醫(yī)生規(guī)培中的積極作用。
3.2病例選擇至關(guān)重要綜合醫(yī)院病理科的日常工作面對各種標(biāo)本類型，既有胃鏡、活檢等小標(biāo)本，也有各種惡性腫瘤的根治切除標(biāo)本。為了達(dá)到良好的教學(xué)目的，病例最好選擇稍微復(fù)雜一些的手術(shù)切除標(biāo)本。要求臨床病歷資料完整、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除、病理形態(tài)具有代表性而不是單純追求少見的或疑難的病例。例如，我們曾經(jīng)選過一例常見的乳腺非特殊型浸潤性癌的根治手術(shù)切除病例進(jìn)行臨床帶教，該病例除了滿足了上述的標(biāo)準(zhǔn)以外，其鏡下形態(tài)除了典型浸潤癌以外，還同時(shí)伴發(fā)導(dǎo)管原位癌以及普通型導(dǎo)管上皮增生。通過對該例的系統(tǒng)帶教分析，顯著加深了住院醫(yī)生對乳腺導(dǎo)管上皮增生性病變的整體理解和掌握。
3.3注重教學(xué)形式的創(chuàng)新及多樣化病理科傳統(tǒng)的臨床教學(xué)形式主要包括取材示范、帶教讀片、小講課等，這些更多的屬于灌輸性的教學(xué)方式，不適于培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)思考意識(shí)，容易造成學(xué)生的懈怠。為了更好的達(dá)到培養(yǎng)目的，尤其是更好的培養(yǎng)住院醫(yī)的臨床病理診斷思維能力，需要更多樣化的教學(xué)形式。目前已經(jīng)有多種教學(xué)形式運(yùn)用于病理科臨床教學(xué)的報(bào)道，包括多學(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)［3］，三明治教學(xué)法［4］、PBL［5］等。而我們的實(shí)踐表明臨床教學(xué)查房這種經(jīng)典的教學(xué)形式經(jīng)過一定的創(chuàng)新和改良，同樣可以成為一種適合病理科的臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，并煥發(fā)出新的活力。
參考文獻(xiàn):
［1］北京市衛(wèi)生局．北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則［M］．中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006．
［2］崔力方，王大業(yè)，昌紅，等．帶教規(guī)培病理住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)的問題并淺談解決方法［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31(5):13－14．
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作者：滕梁紅 陳莉 王瑋 盧德宏 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院病理科