統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂冃гu價體系構(gòu)建探析

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[摘要]近年來，中央及各地高度重視醫(yī)?；鸬目冃гu價工作。由于醫(yī)?；鹋c一般性政府（公共）基金相比，在設(shè)置目標(biāo)、資金來源、使用范圍上有很大區(qū)別，國內(nèi)外對醫(yī)保基金績效評價體系還存在理念不統(tǒng)一、指標(biāo)不科學(xué)、結(jié)果運用不充分等問題，需要加以研究解決。對此，本研究提出了醫(yī)?；鹂冃гu價的指標(biāo)設(shè)置原則及其核心指標(biāo)，對構(gòu)建統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金績效評價體系提出了相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?；?；績效評價；評價指標(biāo)

近年來，中央及各地高度重視社會醫(yī)療保險基金的績效評價工作?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》指出，全面實施預(yù)算績效管理是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，是深化財稅體制改革、建立現(xiàn)代財政制度的重要內(nèi)容，是優(yōu)化財政資源配置、提升公共服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措；要通過自評和外部評價相結(jié)合的方式，對預(yù)算執(zhí)行情況開展績效評價，實現(xiàn)績效評價結(jié)果與預(yù)算安排和政策調(diào)整掛鉤?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)；要實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。在此背景下，各級財政部門要構(gòu)建統(tǒng)籌區(qū)社會醫(yī)療保險基金績效評價體系，包括定量和定性相結(jié)合的績效指標(biāo)框架和標(biāo)準(zhǔn)體系，實現(xiàn)績效評價的科學(xué)合理、細(xì)化量化、可比可測、動態(tài)調(diào)整和共建共享。由于醫(yī)?；鹋c一般性政府（公共）基金相比，在設(shè)置目標(biāo)、資金來源、使用范圍上有很大區(qū)別，國內(nèi)外對醫(yī)?；鹂冃гu價體系還存在理念不統(tǒng)一、指標(biāo)不科學(xué)、結(jié)果運用不充分等問題，需要加以研究解決。

1醫(yī)保基金績效的含義

1.1績效

績效（Performance），“績”即指成績，“效”即指效率、效益，在《詞典》中的釋義是“工作的成績、效果”，在《牛津辭典》中的釋義是“執(zhí)行或完成一項任務(wù)或職能的過程或行為”。格里澤認(rèn)為，績效是多維度概念，包括效率、成本收益、提供的服務(wù)質(zhì)量水平和公正水平、政府的財政穩(wěn)定性和政策一致性[1]。西方管理學(xué)家Murphy認(rèn)為，社會保障績效管理傾向于價值管理，包含經(jīng)濟、效率和效益等基本要素，具體指標(biāo)設(shè)計包含產(chǎn)出、結(jié)果、效率和成本-效益指標(biāo)，部分還包括公平性、合法性和治理能力等，以體現(xiàn)政府的基本使命和職能[2]。

1.2社?；鸬目冃?/p>

社會保險是由政府主導(dǎo)的再分配制度，通過將部分收入納入社?；?，以保險金的形式再分配給符合條件的參保人。作為一種公共品或者準(zhǔn)公共品，社?；鸬目冃Оㄟ^程效率和結(jié)果效率。過程效率是指基金能夠在保障安全的前提下，合理利用補貼和收入，實現(xiàn)基金收支平衡，保持可持續(xù)性，滿足不斷增長的基金支出需求；結(jié)果效率是指基金在投入一定的情況下，保持較廣的覆蓋面、較高的待遇保障和較全的保障范圍，有效保障居民的基本生活?？偠灾?，社保基金的績效就是指基金配置的合理性和實施的有效性是否達到了最優(yōu)目標(biāo)。

1.3醫(yī)?；鸬目冃?/p>

醫(yī)保基金的績效管理涉及籌資、待遇、支付、監(jiān)管四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其績效的內(nèi)涵包括5個方面：一是經(jīng)濟性，在獲得醫(yī)藥服務(wù)供給的基礎(chǔ)上，盡可能地降低成本；二是效率性，以較低的投入獲得一定數(shù)量、質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；三是效益性，關(guān)注產(chǎn)出和結(jié)果，反映產(chǎn)出對預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)程度，衡量改善和提升健康水平的程度；四是公平性，指接受公共服務(wù)、保持健康狀態(tài)的公平性和公正性，體現(xiàn)在籌資公平性和給付公平性；五是滿意度，指社會公眾和受益對象對醫(yī)保政策實施效果的滿意度。

2醫(yī)?；鹂冃гu價的國外研究現(xiàn)狀與實踐

目前，國際上尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)?；鹂冃гu價體系。部分學(xué)者把支付績效評價作為醫(yī)保基金績效評價主要的內(nèi)容[3]；有學(xué)者運用成本-效應(yīng)原理對醫(yī)療保險制度進行考察評估，包括同一性、醫(yī)保覆蓋率、可獲程度、基金管理、規(guī)避虧損風(fēng)險、檔案管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與防范等維度[4]；也有學(xué)者從可獲得程度、醫(yī)保負(fù)擔(dān)程度和醫(yī)療服務(wù)效果等方面，對醫(yī)?；鹂冃нM行評價[5]。

2.1WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估體系

《2000年世界衛(wèi)生報告》首次提出國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估總體目標(biāo)的測量維度———努力實現(xiàn)對健康狀況的改進度、對人群期望的反應(yīng)性和財政分擔(dān)的公正性，評估效率、可及性、質(zhì)量與成本4個中間指標(biāo)，并追蹤分析籌資、組織、支付、管制與行為5個調(diào)控機制的作用，構(gòu)建了新的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估體系[6]。

2.2經(jīng)合組織醫(yī)?；鹂冃гu價體系

大部分OECD國家將醫(yī)?；鹂冃гu價和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生績效評價體系進行有機結(jié)合，指導(dǎo)基金在不同區(qū)域、不同服務(wù)提供者之間進行合理有效的分配。為科學(xué)設(shè)定衛(wèi)生系統(tǒng)績效目標(biāo)，OECD開展了一項調(diào)查，結(jié)果顯示，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)、改善醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率是最常見的3個績效目標(biāo)，績效評價方法主要包括績效評價和排名、最低標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證、患者滿意度調(diào)查等[7]。2.3按質(zhì)量與結(jié)果評價體系（QualityandOutcomesFramework,QOF）2004年，為引進激勵機制、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，英國政府創(chuàng)建了QOF評價體系，即“為績效而支付”，希望評價體系能反映醫(yī)療服務(wù)效果，重點評價醫(yī)療質(zhì)量，包括臨床領(lǐng)域（19項內(nèi)容69個指標(biāo)）、公共衛(wèi)生領(lǐng)域（4項內(nèi)容7個指標(biāo)）、公共衛(wèi)生附加服務(wù)（2項內(nèi)容5個指標(biāo)），共81個指標(biāo)[8]。

3醫(yī)保基金績效評價的國內(nèi)研究現(xiàn)狀與實踐

當(dāng)前，國內(nèi)對醫(yī)?；鹂冃гu價的研究大多從醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保支付、定點醫(yī)院四個層面進行，聚焦支付方式改革對醫(yī)?？冃У挠绊懺u估。比如，趙文龍、鄭美雁（2005）認(rèn)為我國基本醫(yī)療保險制度的績效評價應(yīng)重視公平、效率及發(fā)展三個維度[9]；傅鴻翔、陳文（2013）從基金籌集、基金池管理、服務(wù)購買和經(jīng)辦管理出發(fā)，評估我國醫(yī)?；鸸芾淼目冃10]；張曉、胡漢輝等（2012）構(gòu)建了醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險管理評價指標(biāo)體系，考慮了當(dāng)期的制度目標(biāo)、方案設(shè)計、服務(wù)利用、基金運行監(jiān)管和費用控制等維度，兼顧了外生性風(fēng)險因素[11]；梁紅（2008）以控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療收費合理性和提高工作效率為目標(biāo)，構(gòu)建了醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的績效評價指標(biāo)[12]。浙江省對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保基金績效評價進行了先行探索。2018年，嘉興市按照“預(yù)算精準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)合理、運行高效”的建設(shè)目標(biāo)，率先試點開展基本醫(yī)療保險基金績效模擬評價，借鑒關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）的SMART原則，從醫(yī)?；С鲑|(zhì)量、基金結(jié)余質(zhì)量、預(yù)算執(zhí)行質(zhì)量和基金監(jiān)管質(zhì)量4個方面，設(shè)置了10個具體指標(biāo)，到2020年已初步建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系的框架。2021年，全面實施《浙江省基本醫(yī)療保險基金績效評價管理辦法（試行）》，從基金收入質(zhì)量、待遇保障質(zhì)量、基金支出效率、基金結(jié)余質(zhì)量、醫(yī)療協(xié)同質(zhì)量、預(yù)算執(zhí)行質(zhì)量、基金監(jiān)管質(zhì)量、滿意度評價8個方面，對基本醫(yī)療保險基金運行過程及效果進行全面綜合評價，主要指標(biāo)包括：基金繳費基數(shù)、費率、籌資質(zhì)量、住院和門診報銷情況、基金使用和醫(yī)療資源利用效率、基金短期運行風(fēng)險和可持續(xù)性、落實醫(yī)保改革、合理有效控費、收支預(yù)算執(zhí)行情況、基金監(jiān)管覆蓋面和成效、滿意度測評等。

4醫(yī)?；鹂冃гu價體系的構(gòu)建

4.1指標(biāo)設(shè)置的基本原則

（1）指標(biāo)體系的總體設(shè)計上：既要統(tǒng)籌設(shè)計，又要突出重點。一方面要將績效理念和方法融入醫(yī)?；鸹I資、待遇、支付、監(jiān)管全過程，另一方面要解決當(dāng)前最緊迫的問題，堅持問題導(dǎo)向，突出重點，注重績效評價的實效，統(tǒng)籌設(shè)計醫(yī)?；鹂冃гu價的指標(biāo)體系。（2）績效目標(biāo)的設(shè)定上：既要做到導(dǎo)向清晰、責(zé)任明確，又要做到具體量化、合理可行，還要有保障目標(biāo)實現(xiàn)的制度和措施。（3）不同類型的醫(yī)?；鹂冃гu價：績效評價指標(biāo)既要有統(tǒng)一性，也要體現(xiàn)差異性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在參保人群、資金來源、籌資方式、政府責(zé)任等方面存在較大的差異，因此對兩者的績效評價既要有共性的指標(biāo)，也要有反映各自特性的指標(biāo)。

4.2績效評價的方法

（1）縱向比較法?？v向比較是指對同一統(tǒng)籌地區(qū)不同時期、不同發(fā)展階段的績效，進行評價和比較。（2）橫向比較法。橫向比較是指對經(jīng)濟發(fā)展水平相似、醫(yī)療保障程度接近的統(tǒng)籌地區(qū)，進行橫向績效比較。（3）目標(biāo)值設(shè)定法。目標(biāo)值評分是指根據(jù)指標(biāo)的正向、逆向、監(jiān)測比較等導(dǎo)向，確定評估規(guī)則，通過測算實際數(shù)值與目標(biāo)值差距，對同一統(tǒng)籌地區(qū)的績效進行自我比較。

4.3醫(yī)?；鹂冃гu價的核心指標(biāo)

4.3.1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂冃гu價可以從參保覆蓋情況、籌資情況、醫(yī)療保障情況、基金運行情況、參保人滿意度5個維度來進行。（1）參保覆蓋情況，核心指標(biāo)包括參保人數(shù)、實際繳費人數(shù)等。（2）籌資情況，核心指標(biāo)包括基金總籌資占GDP比重、職工人均醫(yī)?；I資與職工平均工資比值等。（3）醫(yī)療保障情況，核心指標(biāo)包括門診就診率、門急診次均費用、門診個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用、住院就診率、住院次均費用、住院個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用、職工人均自負(fù)醫(yī)療費用與人均衛(wèi)生總費用比值等。（4）基金運行情況，核心指標(biāo)包括基金收入預(yù)算執(zhí)行率、基金支出預(yù)算執(zhí)行率、當(dāng)年收支結(jié)存率、累計結(jié)余可支付月數(shù)等。（5）參保人滿意度，核心指標(biāo)包括網(wǎng)上好評率、差評率等。4.3.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的績效評價基本一致，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金績效評價也是從參保覆蓋情況、籌資情況、醫(yī)療保障情況、基金運行情況、參保人滿意度5個維度來進行，其核心指標(biāo)的不同之處在于：（1）籌資方面，居民醫(yī)保的核心指標(biāo)有人均籌資額與居民可支配收入比、財政補貼收入占比、個人繳費占比；（2）醫(yī)療保障方面，居民醫(yī)保的核心指標(biāo)是居民人均個人自負(fù)醫(yī)療費用與居民人均消費支出的比值；（3）基金運行方面，由于現(xiàn)收現(xiàn)支、財政兜底等因素，居民醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)與職工醫(yī)保基金有所差別。

4.4下一步研究方向

本研究初步構(gòu)建了統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂冃гu價的指標(biāo)體系框架，下一步將召開各利益相關(guān)方座談會，廣泛聽取相關(guān)部門、相關(guān)專家、群眾代表的意見，進一步研究完善醫(yī)保基金績效評價指標(biāo)的分值及權(quán)重，并在實踐中不斷改進。

作者:朱暢 張宜民 袁雪丹 曹妍 黑斌博 單位:上海市醫(yī)療保障局 上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 武漢大學(xué)董輔扔經(jīng)濟社會發(fā)展研究院