臨床醫(yī)學(xué)中神經(jīng)內(nèi)科研究的實(shí)用性

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臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)。在當(dāng)今條件下，如何有效地培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才是關(guān)系到醫(yī)學(xué)后備力量的關(guān)鍵。

本研究問(wèn)卷結(jié)果反映了從沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)教育到從事醫(yī)學(xué)工作過(guò)程，一個(gè)人對(duì)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變其實(shí)就是在一個(gè)醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變。對(duì)于沒(méi)有接觸過(guò)醫(yī)學(xué)教育的人，91%認(rèn)為剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)系學(xué)生能馬上勝任臨床工作的比例，這代表了廣大群眾的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)5年、7年甚至8年，畢業(yè)就可以勝任臨床工作。但是已經(jīng)接觸過(guò)醫(yī)學(xué)教育的人群絕大部分認(rèn)為不能，但68%的在校醫(yī)學(xué)生認(rèn)為可以勝任。這些在校醫(yī)學(xué)生雖然已經(jīng)開(kāi)始接觸臨床，但還沒(méi)有真正體會(huì)到臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性，這一點(diǎn)值得引起注意。

對(duì)于臨床基本功與輔助檢查哪個(gè)更重要的問(wèn)卷結(jié)果顯示，已經(jīng)接觸過(guò)醫(yī)學(xué)教育的人中67%認(rèn)為臨床基本功比輔助檢查更重要，但是在校醫(yī)學(xué)生僅為38%。這可能是因?yàn)殡S著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，不少過(guò)去診斷困難的疾病，現(xiàn)在通過(guò)一些先進(jìn)的檢查技術(shù)就可以很容易地明確診斷，因此有時(shí)會(huì)產(chǎn)生過(guò)于依賴(lài)輔助檢查的情況，而忽視了臨床基本知識(shí)、基本理論和基本技能的重要性。臨床醫(yī)生有時(shí)都可能有上述誤區(qū)，更何況醫(yī)學(xué)生。所以授課及帶教老師對(duì)醫(yī)學(xué)生的嚴(yán)格訓(xùn)練格外重要。

那么為什么說(shuō)神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該重視臨床基本功的培養(yǎng)與訓(xùn)練呢？臨床診斷中的病史、查體、輔助檢查等都是幫助醫(yī)生了解分析疾病的信息和資料，這些資料越詳細(xì)、越準(zhǔn)確，就越能幫助診斷。如神經(jīng)科學(xué)中的腦出血，突發(fā)起病，癥狀迅速達(dá)到峰，有高顱壓和神經(jīng)功能障礙的體征，頭顱CT可見(jiàn)顱內(nèi)高信號(hào)，那么這個(gè)診斷應(yīng)該是明確的。

但是還有大量的疾病并不像上述情況一樣明確，就像一個(gè)沒(méi)有明確證據(jù)的案件一樣，那么偵破者就要從案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、相關(guān)人員、作案動(dòng)機(jī)等方面進(jìn)行調(diào)查，這就是臨床工作中的診斷過(guò)程。神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療的診斷過(guò)程中最重要的并不是高端的儀器設(shè)備，而是醫(yī)生對(duì)患者相應(yīng)癥狀、病史的詢(xún)問(wèn)以及詳細(xì)的查體。有時(shí)僅憑一項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果而定出的診斷可能有誤，有時(shí)因?yàn)闆](méi)有找到疾病關(guān)鍵的突破口，容易導(dǎo)致診斷的偏差。例如1例60歲患者逐漸出現(xiàn)反復(fù)雙下肢無(wú)力3年，病情每日可有波動(dòng)，但呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)排尿障礙，神經(jīng)系統(tǒng)查體可見(jiàn)橫貫性脊髓損害的證據(jù)，脊髓MR可見(jiàn)髓內(nèi)長(zhǎng)節(jié)段的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，脊髓增粗明顯。腰穿檢查蛋白稍高，OB（+），臨床上很容易診斷脫髓鞘類(lèi)疾病。從這個(gè)例子中我們可以分析，這個(gè)診斷過(guò)分地依靠了影像學(xué)檢查和腰穿的實(shí)驗(yàn)室檢查，沒(méi)有對(duì)疾病本身進(jìn)行分析，這樣就容易造成誤導(dǎo)。首先患者60歲，患脫髓鞘病的幾率小，一天中可以有癥狀的波動(dòng)不是脫髓鞘病的表現(xiàn)，等等。相反，上述特點(diǎn)恰恰是脊髓血管類(lèi)疾病的特點(diǎn)。這些信息都要靠醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史并對(duì)其進(jìn)行分析比較才能得到。類(lèi)似的例子很多，如癲癇，即使腦電圖檢查完全正常，如果患者有典型的臨床發(fā)作，就可以診斷。由此可見(jiàn)臨床醫(yī)生對(duì)病史的收集和分析非常重要，如果診斷困難，就還要仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，尋找新的證據(jù)。而詢(xún)問(wèn)病史有系統(tǒng)、科學(xué)的方法，不能盲目收集，這依靠平時(shí)臨床思維能力的培養(yǎng)。

幫助神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷的信息不止病史一個(gè)，查體在臨床工作中也非常重要。就神經(jīng)系統(tǒng)疾病而言，神經(jīng)系統(tǒng)的查體具有定位診斷的意義。其實(shí)其他科室的疾病同樣是需要定位診斷的，只不過(guò)現(xiàn)在西醫(yī)的科室劃分已經(jīng)進(jìn)對(duì)其行了定位，如心臟科、消化科、呼吸科等。但是如果一個(gè)患者有胸痛，那么是心臟病？呼吸系統(tǒng)疾??？骨骼系統(tǒng)疾??？還是血液系統(tǒng)疾??？同樣需要定位。只不過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)疾病范圍從頭到腳，包括大腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉接頭以及肌肉等，因此定位診斷就顯得更為重要。例如左下肢的病變可以由大腦、脊髓、周?chē)窠?jīng)等病變導(dǎo)致。定位診斷可以幫助臨床醫(yī)生縮小診斷范圍。

變性病是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的一大類(lèi)，但是神經(jīng)系統(tǒng)變性病的一個(gè)特點(diǎn)就是缺乏神經(jīng)輔助檢查的異常。因此神經(jīng)系統(tǒng)查體就顯得尤為重要。例如，1例患者59歲，逐漸出現(xiàn)左下肢活動(dòng)不靈活1.5年，多家醫(yī)院就診，行頭顱MRI可見(jiàn)腔隙性腦梗死，頭頸部血管檢查可見(jiàn)單發(fā)斑塊形成，狹窄不明顯，按腦血管病治療無(wú)效。如果仔細(xì)查體會(huì)發(fā)現(xiàn)患者所述的不靈活，不是指無(wú)力，而是指肢體僵硬、活動(dòng)不靈活，因?yàn)樽笙轮埩υ龈?，不僅如此，左上肢及頸部肌肉也出現(xiàn)了肌張力的增高現(xiàn)象，呈齒輪樣增高，沒(méi)有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)該考慮為帕金森病。有時(shí)患者不能明確表達(dá)其癥狀，因此客觀的查體就是對(duì)疾病信息與資料的補(bǔ)充。

輔助檢查只能起到驗(yàn)證診斷的作用，為患者做每項(xiàng)輔助檢查的目的都是用來(lái)驗(yàn)證臨床診斷。例如懷疑有糖尿病，那么測(cè)血糖；懷疑有腦出血，則行頭顱CT檢查。隨著科技的進(jìn)步，影像學(xué)、電生理學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在某些疾病的診斷中起著決定性的作用，但是為什么要做影像學(xué)檢查？做頭部檢查，還是脊髓檢查？為什么要查基因，要查哪種病的基因？這些檢查不是盲目的，要有針對(duì)性。提出臨床懷疑診斷的依據(jù)還是要依靠詳細(xì)的病史和查體。

許多高科技的輔助檢查的確為臨床提供了便利，患者的輔助檢查結(jié)果也是疾病信息和資料的一部分。但是現(xiàn)在臨床上有一種過(guò)度依靠輔助檢查的趨勢(shì)，神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域也有這一現(xiàn)象，影像學(xué)結(jié)果提示炎癥就按炎癥治療，提示腫瘤就建議手術(shù)，缺乏臨床癥狀、體征和輔助檢查的綜合分析。還是那句老話(huà)，輔助檢查是為了驗(yàn)證診斷。對(duì)于醫(yī)學(xué)系的學(xué)生而言，臨床基本功的訓(xùn)練更為重要。

總之，醫(yī)學(xué)教育改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生教育與10年、20年前的教育相比已經(jīng)有了巨大的進(jìn)步，但是有一個(gè)中心一直沒(méi)有改變，就是“三基”訓(xùn)練———基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)以及基本技能，這對(duì)于任何一名準(zhǔn)備從事神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的人而言都是重要的。因此，教師在對(duì)醫(yī)學(xué)生的理論授課及實(shí)習(xí)課、見(jiàn)習(xí)課的帶教中，都要加強(qiáng)對(duì)其臨床基本功的培訓(xùn)。

作者：丁巖 李軍杰 衛(wèi)華 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科