神經內科危重病患的感染防范
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本文作者：劉艷、彭燕、張劍平、李言 單位：武漢大學人民醫院
神經內科危重患者常見疾病為急性腦卒中、吉蘭－巴雷綜合征、腦炎和持續性癲癇等，由于多數患者年齡大，常合并其他基礎疾病，而且由于病情長期臥床，加上許多患者搶救時實行氣管切開術，因此院內感染是除了疾病以外的第二大死亡因素。我們長期在重癥監護病區護理重癥患者，現對院內感染的預防和措施作一介紹。
1臨床資料
2011—2012年在我院神經內科654例住院重癥患者進行調查分析，其中325例發生院內感染（49．7％），其中男性169例，女性156例。院內感染中上呼吸道感染35．3％，下呼吸道感染47．6％，泌尿道感染12％，皮膚及軟組織感染5％，其他感染1％。痊愈及好轉282例，搶救174例，成功115例，死亡59例，氣管切開47例，切開天數15～65d，平均34d。根據調查分析，神經內科重癥患者感染率較高，因感染導致的死亡率僅次于病理性死亡率，因此控制患者感染率是護理工作的重點之一［1］。
2護理體會
神經內科重癥患者以腦梗塞、腦出血和帕金森患者發生院內感染概率較大，因此在護理時著重以此類疾病為對象來加強預防和護理工作。
2．1心理護理
首先，在日常工作中，對于患者尤其老年患者注重給予心理鼓勵，加強戰勝疾病死亡信心，配合醫生和護士進行有效的醫療行為。意識清醒和非完全意識喪失者，術前詳細講解氣管切開的目的、方法、術中配合、術后交流方法，讓患者做到心中有數，必要時請親身經歷的成功患者現身說法給予心理支持。對術前昏迷和術后逐漸清醒者，及時補充術前健康教育內容。對昏迷患者滿足患者家屬的心理需要，鼓勵患者家屬做好人文關懷。對于家屬簡單講解常見搶救措施的必要性和存在的危險。并交待氣管切開患者的護理及注意事項。讓患者家屬認同醫院的工作并積極配合，建立良好的有利于促進康復的氛圍。
2．2加強病區和醫療器械的消毒隔離工作
2．2．1病房環境：每日定時通風，保持室內空氣清潔、新鮮，室內溫度20～24℃，濕度60％～70％，室內空氣消毒1次／d，消毒方法可采用紫外線照射60min或1∶200的84消毒液按10mL／m3的用量噴灑均勻，病室采用濕式清掃，物品表面和地面濕式擦拭2次／d，避免空氣中塵土飛揚。嚴格控制病房出入人員，護理人員相對固定，所有進入病房的人員必須戴口罩。定期空氣培養，監控室內環境。
2．2．2醫療器械：呼吸治療設備如吸氧管、吸痰管和呼吸機等人工呼吸裝置應嚴格執行一次性適用原則，條件略差的醫院要做到嚴格消毒，切斷外源性傳播途徑。濕化瓶每日消毒，用含有效氯400mg／L的消毒液浸泡30min，再用95％乙醇10mL均勻沖洗內壁，1min后盛無菌蒸餾水作濕化液后使用［2］。每日更換鼻導管。
2．3注重患者的氣管切開術后護理
2．3．1氣道濕化：呼吸道黏膜由于失去上呼吸道的吸入氣體的濕化作用，而產生干燥并導致黏液纖毛系統損傷，清除異物的能力大大降低；并會導致呼吸道黏膜糜爛、潰瘍而產生呢過細菌感染。實驗證明，提高呼吸道濕化度，能有效地降低呼吸道感染率［3］。我們采用加熱加濕器或人工鼻保持呼吸道濕潤。機械通氣＞72h、分泌物黏稠、氣道灼傷和小兒等患者使用加熱加濕器，可提高通氣氣流的相對濕度和溫度，使患者感到呼吸道溫和、舒適，咳痰容易。加熱加濕器設置在以保證最大適宜溫度37℃；避免溫度＞37℃，以防止燙傷氣道［4］。人工鼻能改善痰的性狀和分泌物的顏色，防止新的細菌感染，也不影響呼吸功能的改善［5］。能自主呼吸患者我們均采用面罩霧化器，根據痰液的色、質、量給予持續或間斷濕化。此方法既能保持有效濕化，減少痰痂形成，又可防止過度濕化。濕化液以滅菌注射用水或0．45％的氯化鈉注射液為基礎［4］，根據患者病情、痰培養藥敏情況加入藥物，避免了因0．9％氯化鈉注射液進入支氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，進而引起肺水腫，不利于氣體交換的弊端。
2．3．2吸痰護理：吸痰護理也是造成肺部感染的直接原因。嚴格執行一次性吸痰器、吸氧管，對霧化器、濕化瓶、呼吸機管件等應24h更換或滅菌消毒1次。吸痰時機和壓力的選擇是護理的注意點，一般聽到痰鳴音或血氧飽和度改變時吸痰。吸痰前調節好吸痰負壓器，一般成人壓力40．0～53．5kPa；兒童＜40．0kPa，動作輕柔，左右旋轉邊退邊吸，時間不超過15s，切忌在同一個部位長時間反復提插或抽吸，以免損傷呼吸道黏膜。若痰液黏稠需稀釋痰液應改變體位，拍背后吸痰。吸痰前后加大氧流量，以防心律失常、低血壓和低氧血癥的發生。
2．4注重導尿患者消毒工作
盡量縮短患者導尿時間，及時做會陰沖洗，導尿患者每日2次膀胱沖洗，定期更換導尿管，每3d更換導尿袋，預防逆行感染。
2．5其他預防感染相關的基礎護理工作
①加強口腔衛生護理，每日3～4次，并根據口腔pH值選用口腔清洗液。防止口腔細菌吸入呼吸道，引發感染［6］。②抬高床頭30°，經常幫助患者翻身，拍背，利于患者肺部正常擴張，有助患者正常呼吸，防止長期平臥引起墜積性肺炎。
3討論
神經內科重癥患者常常失去治療疾病的信心，作為護士應注意觀察患者和家屬的情緒，給予充分的心理關懷和鼓勵，樹立患者家屬和醫生并肩作戰的信心，幫助患者和家屬充分配合醫生工作。在工作中針對性地注意防范感染發生，從口腔衛生、泌尿系局部衛生、直接接觸器具的消毒滅菌到房間的消毒衛生，從每個可能感染的環節控制細菌的入侵。注重基礎護理，注意及時翻身拍背抬高床頭，幫助患者呼吸道通氣，防止感染。
只要從每個環節細處著眼，針對性地加強治療和防范；合理利用抗生素，防止廣譜抗生素的濫用；增強患者戰勝疾病的信心，就能較好地控制重癥患者的院內感染，提高醫療質量，減少患者病死率。