腹膜透析與其影響要素

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隨著腹膜透析技術的不斷進步，腹膜透析患者的生存時間與血液透析患者接近，甚至在透析初始的1～2年優于血液透析患者［1］，它作為腎臟替代治療的主要方式之一已被越來越多的患者所接受。除了持續不臥床腹膜透析(CAPD)，近年來自動腹膜透析(APD)有明顯增加的趨勢，成為CAPD治療的很好補充形式。本研究旨在探討腹膜轉運功能對APD充分性的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

北京大學人民醫院腎內科因慢性腎衰竭行穩定腹膜透析的患者共101例。其中，2009年1月至12月因各種原因住院行APD治療的患者14例。APD前后3個月內無腹膜炎及其他感染，無急性心、腦血管并發癥，無惡性腫瘤及嚴重肝功能障礙。

1.2研究方法

回顧性總結每例患者行APD治療時透析充分性指標以及入院前3個月內CAPD治療的透析充分性指標，并收集APD前后1個月內腹膜平衡試驗的結果。

1.2.1CAPD治療方案

患者均使用Baxter公司腹透液，鈣離子濃度為1.75mmol/L，鉀離子濃度為0。CAPD透析劑量根據患者殘余腎功能、體表面積及患者耐受度制定，在6.4～8L/d之間。治療時留取24h腹透液及尿液，次日晨留取血標本，分別檢測尿素氮、肌酐，計算超濾量及透析充分性［尿素清除指數(KT/V)和內生肌酐清除率(Ccr/w)］。

1.2.2APD治療方案

連續行APD治療至少3d，腹透液葡萄糖濃度與原CAPD時保持一致，鈣離子濃度為1.75mmol/L，鉀離子濃度為0。APD處方為:NIPD方式，總劑量9L/d，每周期存腹1L，總治療時間第1天、第2天、第3天分別為10h、12h和14h。分別留取第1、3天的腹透液及尿液，第2、4天晨抽血，同時檢測血、尿及腹透液尿素氮、肌酐等，分別計算總治療時間10h和14h的超濾量及透析充分性(KT/V及Ccr/w)。

1.2.3腹膜平衡試驗

行標準腹膜平衡試驗。將腹膜功能按照4h透出液肌酐/血漿肌酐濃度比值(D/P)的結果分為高轉運(0.81～1.03)、高平均轉運(0.65～0.80)、低平均轉運(0.50～0.64)和低轉運(0.34～0.49)4類。

1.3統計學分析

采用SPSS10.0軟件包進行統計學處理。所有計量資料均進行正態性和方差齊性檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

14例腹膜透析患者進入本研究，其中男2例，女12例;年齡平均(68.4±9.1)歲;透析時間平均(13.2±8.9)個月;原發病中糖尿病腎病者占50%，慢性腎小球腎炎、慢性腎小管間質性腎病各占21.4%。有殘余腎功能(尿量大于100mL/d)者8例。平均血紅蛋白(109.7±14.4)g/L、平均血白蛋白(33.2±5.7)g/L、平均血鈣(2.30±0.20)mmol/L、血磷(1.44±0.40)mmol/L，14例患者均無電解質、酸堿平衡紊亂。納入研究的14例患者中，8例因為腹部疝、4例因為腹透液滲漏，2例由于胸腹瘺入院，行小劑量臥位APD治療以減低腹腔壓力。

2.2APD和CAPD透析充分性比較

際透析液總劑量APD較CAPD高19.0%。兩種模式每日超濾量差異無統計學意義;但APD總KT/V較CAPD下降14.9%;總Ccr/w較CAPD下降27.0%，差異有統計學意義(見表1)。

2.3腹膜轉運功能對

APD治療充分性的影響納入本研究的14例腹膜透析患者，13例行腹膜平衡試驗，結果低轉運1例，低平均轉運6例，高平均轉運5例，高轉運1例。將高轉運和高平均轉運者合并統計，將低轉運和低平均轉運者合并統計。高轉運、高平均轉運者每日超濾量、總KT/V和總Ccr/w在兩種治療模式間差異無統計學意義(見表2)。低轉運、低平均轉運者每日超濾量、總KT/V兩者間差異無統計學意義。但APD的總Ccr/w較CAPD明顯降低，差異有統計學意義(見表3)。

2.4延長存腹時間對APD充分性的影響

見表4。

延長存腹時間后，超濾量、總Ccr/w不變，但總KT/V有增加的趨勢(P=0.054)。其中高轉運、高平均轉運者總超濾量、總KT/V、總Ccr/w差異均無統計學意義。而低轉運、低平均轉運患者透析總KT/V提高15.2%，總Ccr/w提高18.1%。

3討論

人們關于腹膜透析充分性的爭論從未停止。雖然，目前幾乎所有人都承認:充分性應包括小分子溶質和水分的清除、酸堿平衡、營養、炎癥、心血管風險、礦物質骨代謝以及中分子溶質清除等多個方面［2］。但是，研究最深入且最容易量化的指標還是小分子溶質和水分的清除。

著名的CANUSA研究后，2000年發表的K/DOQI關于腹膜透析充分性指南中，將CAPD患者最低KT/V定為2.0，Ccr/w定為50L/w(低轉運、低平均轉運者)和60L/w(高轉運、高平均轉運者)［3］。

并通過理論推理建議:以APD行夜間間歇腹膜透析(NIPD)時，KT/V應不小于2.2，Ccr/w應不小于66L/w。但僅2年后，ADEMEX研究發表，提示CAPD患者努力提高Ccr/w致60L/w以上，并不能提高患者的長期生存［4］。NECOSAD研究也得到相似的結論［5］。來自中國香港的一項隨機對照研究甚至顯示，低KT/V(1.5～1.7)組、中KT/V(1.7～2.0)組和高KT/V(＞2.0)組2年生存率相似［6］。

這些都對2000年的K/DOQI指南提出了挑戰。重新解讀CANUSA的研究結果揭示，能夠影響PD患者預后的是殘腎的肌酐清除率，而非腹膜的肌酐清除率［7］。所以，2005年后，幾乎所有的指南都對PD小分子溶質清除充分性的指標做出調整。K/DOQI(2006年版)推薦無論是否有殘腎功能，最低可接受的總KT/V為1.7［8］。因為有關APD充分性和預后的資料十分有效，指南沒有單獨提出APD充分性的達標數值。與之類似，歐洲最佳實踐指南(EBPG)也將總KT/V1.7視為最低標準，并指出APD的KT/V目標不必更高，但應同時滿足Ccr/w不低于45L/w才可視為達標［9］。另外，還提出了水分清除的目標值為1.0L/d。2006年國際腹膜透析協會(ISPD)發表了溶質、水清除目標，其中小分子溶質清除充分性目標與EBPG相同［10］。

APD方案千變萬化，本研究使用的是臨床較常用的NIPD方式，常用于出現與腹腔壓力增高相關的并發癥，如疝(發生率可達9%～32%［11］)、胸腹瘺、腹透液滲漏的患者，還用于插管后需立即開始透析的患者。

通過研究我們發現，在水清除方面這種APD與傳統CAPD效果相當;但在小分子溶質的清除方面，此APD模式僅相當于CAPD的73%～85.1%。這與早期的研究結果:NIPD患者血磷、血肌酐、血鉀均明顯高于CAPD相印證［12］。這種結果可能與APD每次存腹時間短，溶質交換不充分有關，因為當延長了存腹時間，無論是KT/V，還是Ccr/w均有一定程度的提高。然而，本研究中APD時平均周KT/V達77/w、周Ccr達46.6L/w，均已超過指南中的最低可接受值，說明此種APD方式可以滿足PD小分子溶質清除的最低要求。但根據腹膜功能進行的亞組分析顯示:腹膜功能為低、低平均轉運患者行此APD時充分性不能達標。這一結果再次印證了腹膜轉運功能偏低的患者不適合短時間存腹的透析方式。因此，當這組患者出現腹腔壓力增高相關并發癥，需行小劑量NIPD時，需盡量延長總治療時間或增加透析液劑量。

NIPD的總治療時間一般在10h左右，最長不超過14h，否則將影響患者日間活動。在總透析劑量一定的情況下，如何根據腹膜功能選擇合適的存腹時間，是本研究試圖回答的另一問題。研究結果發現:低轉運、低平均轉運患者延長存腹時間可提高小分子溶質的清除，因此，其總治療時間宜盡量延長。而高轉運、高平均轉運患者延長存腹時間，水分和小分子溶質的清除效果無差異，可根據患者作息習慣自由掌握于10～14h之間。

總之，目前我國大多數APD機由醫院購買，主要用于出現腹內壓增高相關并發癥患者的過渡性治療。本研究證實:這種常用的小劑量APD(NIPD)透析方式可基本滿足小分子溶質和水分清除需要。但它更適合腹膜高轉運、高平均轉運的患者。而低轉運或低平均轉運者可通過延長存腹時間或增加透析劑量改善小分子溶質的清除。