GERD相關(guān)危險(xiǎn)要素及診療特征
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胃食管反流病( gerd) 在西方國家發(fā)病率在 20% 左右，東方國家報(bào)道不一但均有上升趨勢(shì)［1 －2］。在中國，GERD 在人群中的發(fā)病率亦不斷提高，相應(yīng)地，我國 GERD的流行病學(xué)調(diào)研相對(duì)不足，目前尚缺乏在消化專科門診就診患者中 GERD 患病率的數(shù)據(jù)。本研究通過我院消化專業(yè)門診就診人群大樣本問卷調(diào)查及數(shù)年后再次回訪，為深入了解 GERD 自然病程及臨床特征提供信息。現(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1. 1 研究對(duì)象 2004 年 3 月至 5 月對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院普通消化科門診就診患者進(jìn)行 GERD 相關(guān)癥狀的問卷調(diào)查。入組條件為小學(xué)以上文化程度，有獨(dú)立閱讀并填寫問卷的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)為有精神疾患，不愿填寫表格者。并在 2011 年 5 月對(duì)部分研究個(gè)體進(jìn)行電話回訪。
1. 2 RDQ 量表及 GERD 的診斷 癥狀評(píng)分采用中國胃食管反流疾病研究協(xié)作組制作的反流性疾病問卷( RDQ)［3］。
記錄近 4 周來患者燒心( 胸骨后火辣辣燒心感覺) 、胸痛( 胸口痛) 、反流( 口中酸或苦味) 、反流造成的不適感( 胃內(nèi)容物向上涌動(dòng)引起的不舒服感) 4 項(xiàng)指標(biāo)，分別評(píng)價(jià)每種癥狀的發(fā)作頻率及程度，具體如下: ( 1) 發(fā)作頻率計(jì)分: 無癥狀出現(xiàn)為 0 分，癥狀出現(xiàn)頻度 ＜1 d/周、1 d/周、2 ～3 d/周、4 ～ 5 d / 周以及 6 ～ 7 d / 周分別記為 1、2、3、4 及 5 分。( 2)癥狀程度計(jì)分: 無癥狀記 0 分，癥狀不明顯，經(jīng)提醒后發(fā)現(xiàn)為 1 分; 癥狀明顯，影響正常生活，偶爾服藥為 3 分; 癥狀非常明顯，影響正常生活，需長期服藥治療為 5 分。癥狀介于1 分和 3 分之間為 2 分，介于 3 分和 5 分之間為 4 分。總積分為發(fā)作頻率積分與癥狀程度積分之和，總分 ＞12 分可以診斷 GERD。
同時(shí)收集填表人的一般情況，包括身高、體重、職業(yè)［分為體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)及其他類型( 半體力半腦力及不便分型者) ］、吸煙( 每日吸煙，間斷吸煙及不吸煙) 、飲酒史( 每日飲酒，偶飲酒及不飲酒) 及 ABO 血型等; 并記錄是否存在吞咽痛、咽部異物感、進(jìn)食不暢; 咳嗽、哮喘及咽喉炎等附加信息。同時(shí)記錄患者近 4 周服藥情況及對(duì)治療的滿意度( 非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意) 。由經(jīng)過培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)師及護(hù)師協(xié)助患者填寫 RDQ 評(píng)分表并完成其他信息。
1. 3 電話回訪問卷 2011 年我們?cè)俅尾捎?RDQ 評(píng)分表對(duì)研究群體中具有電話信息 307 例個(gè)體進(jìn)行電話回訪。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 13. 0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。Logistic 回歸分析GERD 發(fā)病的相關(guān)因素。P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 一般情況 共 1052 例填表( 重復(fù)病例只計(jì)入 1 次統(tǒng)計(jì)) ，可利用資料1045 例，占99. 3%。年齡12 ～90 歲，平均46. 0 歲。其中男性 477 例，占 45. 6% 。
2. 2 反流癥狀及 GERD 的發(fā)生率 “燒心”、“胸痛”、“反酸或反苦水”、“反流不適感”等典型反流癥狀的發(fā)生率見表 1。男性女性上述癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16. 3% 的病例評(píng)分達(dá)到 GERD 診斷，男性女性患 GERD 的比例差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2. 3 促使反流癥狀與 GERD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 Logis-tic 回歸法( 后退法) 逐一分析燒心、胸痛、反流及反流不適感等癥狀的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)年齡增大( OR = 1. 02，95% CI:1. 01 ～ 1. 03，P ＜ 0. 01 ) 及體力勞動(dòng) ( OR = 1. 73，95% CI:1. 13 ～ 2. 65，P = 0. 01) 與燒心密切相關(guān)。經(jīng)常飲酒( OR =3. 18，95% CI: 1. 44 ～ 7. 04，P ＜ 0. 01) 與胸痛密切相關(guān)，老年( OR =1. 01，95%CI: 1. 00 ～ 1. 02，P = 0. 06) 與胸痛無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性; 老年( OR =1. 01，95% CI: 1. 00 ～1. 02，P =0. 02)及體力勞動(dòng)( OR =1. 48，95% CI: 1. 01 ～2. 16，P =0. 045) 與反流有關(guān); 吸煙者( OR = 1. 96，95% CI: 1. 16 ～ 3. 29，P =0. 01) 更易發(fā)生反流不適感，但男性相對(duì)女性出現(xiàn) ( OR =0. 67，95% CI: 0. 45 ～ 0. 98，P = 0. 04) 的可能性小。
進(jìn)一步采用 Logistic 回歸分析 GERD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，顯示年齡增長( OR =1. 02，95% CI: 1. 01 ～1. 04，P ＜0. 01) 、經(jīng)常飲酒( OR = 2. 63，95% CI: 1. 17 ～ 5. 92，P = 0. 02) 及從事體力活動(dòng)( OR = 1. 79，95% CI: 1. 13 ～ 2. 86，P = 0. 01) 為GERD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。Logistic 分析未提示性別、體重指數(shù)( BMI) 及吸煙為 GERD 的危險(xiǎn)因素。答卷患者中有 473例提供血型信息，卡方檢驗(yàn)未提示不同 ABO 血型與燒心、胸痛、反流及反流不適等癥狀或 GERD 的發(fā)生存在相關(guān)性( χ2= 0. 45，P = 0. 93) 。
2. 4 GERD 患者合并存在其他消化道、咽部及呼吸道癥狀的情況 805 例填表者回答附加信息，結(jié)果見表 2。GERD組患者合并咽部及呼吸系統(tǒng)癥狀明顯高于非 GERD 組( χ2= 37. 6，P ＜ 0. 01) 。2. 5 GERD 患者治療滿意度評(píng)價(jià) 本研究中診斷的 170例 GERD 病例病程時(shí)間在 1 個(gè)月至 20 年，平均病程 6. 45年，中位時(shí)間 5 年。多數(shù)發(fā)作無季節(jié)特點(diǎn)。58. 1% 患者需要服用消化系統(tǒng)相關(guān)藥物，常用藥物如 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、鋁鎂合劑及吉法脂等。26. 3% 患者服用抑酸藥或制酸藥物治療，其中 9. 3% 患者服用質(zhì)子泵抑制劑治療。40. 0%的 GERD 患者對(duì)治療效果不滿意。
2. 6 7 年后回訪結(jié)果 對(duì) 307 例個(gè)體進(jìn)行電話回訪，86 例( 28. 0%) 被研究者完成問卷。其中 25 例為既往評(píng)分大于12 分的 GERD 患者，其中 11 例( 44. 0% ) 患者回訪評(píng)分仍超過12 分。61 例以往 RDQ 表評(píng)分不超過12 分的個(gè)體，僅1 例 7 年后評(píng)分超過 12 分。
3 討論
GERD 是一組基于典型燒心和 ( 或) 反流癥狀的綜合征。因?yàn)?50% ～ 85% 的 GERD 并不伴有胃鏡下可見的食管黏膜損傷，為非糜爛性胃食管反流病( NERD) ，故胃鏡診斷的敏感性不高; GERD 癥狀間斷發(fā)作的特點(diǎn)以及放置 pH電極擾亂了日常胃、食管生理模式，使得食管 pH 監(jiān)測(cè)同樣存在敏感性不高的問題，而且檢查價(jià)格昂貴，尚不普及。目前仍無診斷 GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)。問卷方式采用典型癥狀進(jìn)行評(píng)分的方法，適應(yīng) GERD 定義為一組反流癥狀綜合征的要求，無需其他進(jìn)一步檢查即可診斷 GERD，應(yīng)用簡(jiǎn)單、非侵襲性且成本低廉。本研究采用的中國胃食管反流病協(xié)作組設(shè)計(jì)的中文 RDQ 量表在臨界值 l2 時(shí) GERD 診斷敏感性為94. 2% ，特異性為 50. 0% ，陽性符合率為 88. 1%［3］。問卷調(diào)查可以協(xié)助臨床醫(yī)生做出 GERD 診斷，有較高的可靠性，也適用于醫(yī)院及社區(qū)對(duì) GERD 的相關(guān)性研究。
消化科門診就診患者中 GERD 患病率報(bào)道不多，杜娟［4］同樣采用 RDQ 量表報(bào)道浙江省內(nèi)科門診 GERD 患病率在 30%左右。我院為北京市三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，病原主要來自北京市及北方地區(qū)，本組數(shù)據(jù)提示 GERD 在我院消化門診就診人群中所占比例為 16. 3%，低于中國南方地區(qū)普通門診 GERD 的患病率，提示不同地區(qū)及醫(yī)院就診人群 GERD 患病率存在差異。進(jìn)一步分析顯示，GERD 在男女性中患病率相似。常見的反流癥狀以反流發(fā)生頻率最高，接近 30%，其次是燒心( 19. 3%) 及胸痛( 13. 9%) 。其他癥狀如咽部異物感，食管阻塞感，進(jìn)食不暢亦很常見。另外，GERD 患者發(fā)生慢性咽炎，慢性咳嗽及哮喘的比例增高; 提示應(yīng)重視 GERD 食管外表現(xiàn)，對(duì)于不明原因的慢性咽炎，慢性咳嗽及哮喘應(yīng)注意排除胃食管反流因素的存在。
老年者 GERD 的危險(xiǎn)性增加一倍，老年人食管下括約肌功能降低，食管動(dòng)力不足均是 GERD 高發(fā)的基礎(chǔ)。從事體力勞動(dòng)使患 GERD 的危險(xiǎn)性增加一倍，可能的解釋是體力勞動(dòng)的某一特定體位可能是造成胃食管反流的誘因，另一方面體力活動(dòng)可能引起胃腸道血流減少，激素變化及食管動(dòng)力變化而導(dǎo)致 GERD［5］。另外，本研究提示每日飲酒者較非飲酒者 GERD 的危險(xiǎn)性增加 2. 6 倍，飲酒理論上可降低食管下括約肌壓力造成反流，但飲酒與 GERD 的相關(guān)性報(bào)道尚無統(tǒng)一結(jié)論。值得注意的是，本次研究未提示BMI 與 GERD 的發(fā)病存在相關(guān)性，包括各項(xiàng)典型反流癥狀燒心、胸痛及反酸等與 BMI 的變化亦無相關(guān)性。對(duì)于肥胖和 GERD 的關(guān)系目前報(bào)道不一。另外，本次研究未提示性別及吸煙與 GERD 發(fā)生相關(guān)，均需進(jìn)一步深入研究。
與消化性潰瘍不同，GERD 發(fā)病無明顯季節(jié)性，ABO 血型不影響其發(fā)生率。一半以上的 GERD 患者接受藥物治療，但其中 40%的患者對(duì)癥狀控制程度不滿意，提示治療難度相對(duì)較大。結(jié)合回訪結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，GERD 多為慢性病程，近一半患者病情遷延。
本研究應(yīng)答率高，具有相當(dāng)樣本量，調(diào)查由專業(yè)人員協(xié)助患者完成，資料可靠。本研究結(jié)果基本可反映北京市三級(jí)甲等醫(yī)院消化門診 GERD 的患病特征; 如果能在多家醫(yī)院同時(shí)采取調(diào)查，結(jié)果將更加完善。
總之，GERD 目前仍是基于癥狀的診斷，臨床工作中采用問卷方式診斷 GERD 結(jié)果可靠、簡(jiǎn)便易行。GERD 為消化?？瞥Ｒ姴“Y，老年、體力勞動(dòng)及飲酒為 GERD 的高危因素。GERD 合并咽部、呼吸道癥狀比例高。癥狀遷延，不易控制。