神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師合理用藥實(shí)踐

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摘要：目的：探討神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師促進(jìn)合理用藥的效果。方法：收集2017年10月～2018年9月神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師工作記錄，從藥學(xué)重整、用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、用藥咨詢和用藥干預(yù)五方面進(jìn)行分析，總結(jié)神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師在促進(jìn)臨床合理用藥的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師參與合理用藥實(shí)踐中用藥監(jiān)護(hù)比例最高（30．23％），主要涉及藥物選擇、用法用量、不良反應(yīng)這三方面；其次為用藥教育（25．91％），主要對(duì)腦血管疾病、帕金森及癲癇患者的用藥宣教；藥物重整（21．26％），需特別關(guān)注藥物遺漏、重復(fù)用藥、用藥禁忌這三方面，同時(shí)需判斷藥源性疾病；用藥咨詢（15．28％）內(nèi)容涉及面廣、細(xì)節(jié)化，提醒臨床藥師關(guān)注本?？朴盟幓A(chǔ)上對(duì)其他藥物應(yīng)有一定掌握，做到精而廣；用藥干預(yù)（7．31％）主要涉及用法用量、相互作用的醫(yī)囑干預(yù)，臨床藥師在提高自己的專業(yè)水平的同時(shí)，也需要加強(qiáng)溝通技巧的學(xué)習(xí)。結(jié)論：臨床藥師可從用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、用藥重整、用藥咨詢及用藥干預(yù)這五個(gè)方面著手，關(guān)注特殊人群用藥特點(diǎn)，保證臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；臨床藥師；合理用藥

2011年1月，原衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［1］要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展臨床合理用藥工作。隨著以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作開(kāi)展，臨床藥師已逐步開(kāi)始藥物重整、監(jiān)護(hù)、咨詢、教育和干預(yù)等工作，為臨床醫(yī)生、護(hù)士和患者提供藥學(xué)服務(wù)，保證藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，提高醫(yī)療質(zhì)量［2－3］。本文通過(guò)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科臨床藥師工作記錄的分析和總結(jié)，了解臨床醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求，臨床上常見(jiàn)問(wèn)題，給臨床藥師在促進(jìn)合理用藥方面提供參考。

1資料和方法

1．1一般資料

收集整理2017年10月～2018年9月臨床藥師參與神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)查房、醫(yī)藥聯(lián)合門診的工作記錄，選擇完整的記錄，包括時(shí)間、住院號(hào)（門診號(hào)）、姓名、年齡、性別、工作代碼、主要內(nèi)容等進(jìn)行歸納和分析，涉及工作記錄共903條。1．2方法采用回顧性分析方法，將藥學(xué)服務(wù)分為藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物咨詢、用藥教育和用藥干預(yù)五部分。主要參考資料為相應(yīng)的藥品說(shuō)明書、國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南文獻(xiàn)、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等。

2結(jié)果

2．1服務(wù)對(duì)象

本文納入的工作記錄共903條，其中醫(yī)生429條（47．51％），護(hù)士13條（1．44％），患者及家屬461條（51．05％）。

2．2藥學(xué)服務(wù)類型

2．2．1藥學(xué)服務(wù)類型分布情況詳見(jiàn)表1。

2．2．2非故意用藥錯(cuò)誤分布情況詳見(jiàn)表2

3討論

3．1用藥監(jiān)護(hù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)藥學(xué)服務(wù)類型中用藥監(jiān)護(hù)比例最高（30．23％）。臨床藥師直接參與神經(jīng)內(nèi)科臨床用藥實(shí)踐，監(jiān)護(hù)用藥全過(guò)程，對(duì)于保障患者用藥合理性有重要作用［4］。臨床藥師在查房過(guò)程中，充分了解患者病情，參與病例討論，協(xié)助醫(yī)生制定最適宜的治療方案。用藥監(jiān)護(hù)中，藥物選擇占40．29％，主要見(jiàn)于合并多種慢性疾病、肝腎功能異常及心功能異常的患者，需要臨床藥師根據(jù)藥效學(xué)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物相互作用、禁忌癥及注意事項(xiàng)等選擇最適宜的藥物［3］。如心源性腦卒中患者，同時(shí)合并肝腎功能異常，需根據(jù)肌酐清除率等指標(biāo)選擇適合的抗凝藥物；帕金森合并抑郁患者，應(yīng)避免選擇相互作用的藥物等。藥物用法用量方案的制訂和調(diào)整占23．44％，如根據(jù)INR、合并用藥等調(diào)整華法林片劑量［5］；根據(jù)帕金森疾病進(jìn)展調(diào)整藥物劑量；根據(jù)血藥濃度及癲癇發(fā)作情況調(diào)整癲癇藥物劑量等?；颊咦≡浩陂g藥物不良反應(yīng)的判斷及處理也很重要，占28．21％，如激素大劑量沖擊治療時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肝功能異常、血電解質(zhì)變化，需要的處理方式；長(zhǎng)期服用抗帕金森病藥物可能會(huì)引起幻覺(jué)、體位性低血壓、運(yùn)動(dòng)障礙及皮疹等［6］；生酮飲食聯(lián)合丙戊酸鈉治療的癲癇患者，容易引起血氨升高等。在用藥監(jiān)護(hù)方面，臨床藥師可以從這三方面入手，特別關(guān)注特殊人群用藥，以便提出合理的建議。

3．2用藥教育

神經(jīng)內(nèi)科患者病情復(fù)雜，常見(jiàn)的有腦血管病、帕金森、癲癇及其他免疫性疾病等?；颊咭岳夏昃佣?，大部分患者合并多種慢性疾病，如高血糖、高血脂、高血壓、肝腎功能異常、心功能異常等。傳統(tǒng)的醫(yī)療活動(dòng)中，臨床醫(yī)生和護(hù)士承擔(dān)著對(duì)患者進(jìn)行用藥教育工作，藥學(xué)專業(yè)權(quán)威性不強(qiáng)，不能很好地起到安全用藥的作用。臨床藥師主要關(guān)注的方面是：加強(qiáng)抗血小板、抗凝藥物的宣教，并制作相應(yīng)用藥說(shuō)明單發(fā)放給患者；腦血管病患者除用藥宣教外，還應(yīng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防教育；參與帕金森、癲癇醫(yī)藥聯(lián)合門診，向患者積極宣教合理用藥；對(duì)于特殊患者做好電話隨訪，確保用藥安全。臨床藥師對(duì)患者開(kāi)展用藥教育，可以提高患者的依從性，保證用藥的有效性［7］。藥物重整：藥學(xué)服務(wù)中藥物重整占21．26％。藥物重整是指獲得患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在使用的所有藥物與入院前或轉(zhuǎn)科前的用藥醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過(guò)程［8］。臨床藥師對(duì)新入院患者或家屬進(jìn)行詳細(xì)的藥學(xué)問(wèn)診，包括患者長(zhǎng)期用藥種類、用法用量、有無(wú)ADR發(fā)生、用藥依從性，藥物和食物過(guò)敏史、吸煙史、飲酒史和家族史等，并查看患者的自帶藥物，同時(shí)對(duì)比住院醫(yī)囑，若發(fā)現(xiàn)非故意用藥錯(cuò)誤［9］及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保患者用藥安全。在192例藥物重整中，以腦血管疾病、帕金森病及癲癇為主，發(fā)現(xiàn)46例非故意用藥錯(cuò)誤，主要包括藥物遺漏、重復(fù)用藥、用法用量不當(dāng)、藥物相互作用、用藥禁忌、無(wú)指征用藥等［10］。其中藥物遺漏發(fā)生率較高，約占45．65％，如患者有痛風(fēng)史，入院前服用非布司他片降尿酸，入院后醫(yī)生未開(kāi)醫(yī)囑。導(dǎo)致的原因可能是由于缺乏完整的用藥清單、復(fù)雜的藥物治療方案、患者或家屬記憶不完整及醫(yī)生問(wèn)診欠仔細(xì)。重復(fù)用藥占26．09％，位居第二，主要為患者住院期間同時(shí)服用自帶藥物，與醫(yī)護(hù)未宣教到位有關(guān)。用藥禁忌占17．39％，如患者磺胺類過(guò)敏，醫(yī)囑予塞來(lái)西布膠囊，與醫(yī)生問(wèn)診欠完整、對(duì)藥理了解不完全相關(guān)。同時(shí)臨床藥師還需要特別關(guān)注藥源性疾病，如吩噻嗪類、丁酰苯類及甲氧氯普胺等引起的帕金森綜合征；氟喹諾酮類、一些精神病類藥物引起的癲癇等［11］。臨床藥師通過(guò)藥學(xué)重整，詳細(xì)地了解患者病情、藥物治療情況、不良反應(yīng)史等，結(jié)合現(xiàn)有的藥物治療方案，協(xié)助醫(yī)生判斷，更大程度地保證患者用藥安全［12］。

3．3用藥咨詢

在藥學(xué)服務(wù)中，用藥咨詢占15．28％。醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物使用的各方面都很關(guān)注，但具體內(nèi)容有一定傾向性。其中，高年資的醫(yī)師希望臨床藥師能提供新藥通訊等藥學(xué)前沿信息；中低年資（特別是進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師）更偏重于藥物的選擇、用法用量、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用和藥代動(dòng)力學(xué)等用藥指導(dǎo)，尤其當(dāng)患者合并肝腎功能不全、心功能不全及其他慢性疾病等特殊情況［2］。腎功能不全時(shí)選擇哪種降糖藥；肺部感染合并肝腎功能異?；颊撸咕幬锏姆桨刚{(diào)整；改變抗凝方案時(shí)，藥物橋接抗凝藥物劑量的調(diào)整；鼻飼患者藥物劑型的選擇等。護(hù)士關(guān)注較多的是藥物的用法用量、藥品儲(chǔ)存和配伍禁忌等問(wèn)題。患者咨詢相對(duì)基礎(chǔ)些，主要集中在藥物方案的選擇（心源性腦卒中患者選擇華法林或者新型抗凝藥；選擇哪種新型抗凝藥）、藥物用法用量（合并多種用藥，出院后應(yīng)怎么服用；藥物服用方法，如飯前、飯后、咀嚼、頓服、首劑加倍等）和藥物的基本信息（藥物價(jià)格、報(bào)銷情況）等。臨床藥物咨詢內(nèi)容涉及面廣、細(xì)節(jié)化，提醒臨床藥師關(guān)注本?？朴盟幓A(chǔ)上對(duì)其他藥物應(yīng)有一定掌握，做到精而廣。對(duì)于某些共性問(wèn)題可以通過(guò)講課形式進(jìn)行交流，如組織抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)支持藥物等專題講課，并和醫(yī)生一起制定適合的方案，規(guī)范臨床治療［4］。

3．4用藥干預(yù)

用藥干預(yù)是臨床藥師對(duì)不適宜醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，占藥學(xué)服務(wù)的7．31％。干預(yù)比例最大的是藥物用法用量，如金剛烷胺最后一次服藥時(shí)間應(yīng)在下午4：00前，以免影響睡眠；恩他卡朋片需要與多巴絲肼片、卡左雙多巴控釋片同服才可以起到效果等。其次為藥物相互作用，如司來(lái)吉蘭片與氟西汀膠囊合用，會(huì)發(fā)生5羥色綜合征等。在臨床治療中有時(shí)會(huì)遇到一些存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，臨床藥師提出的建議被認(rèn)為證據(jù)不夠充分確切，沒(méi)有被采納。對(duì)于這類情況，臨床藥師在提高自己專業(yè)水平的同時(shí)，也需要加強(qiáng)溝通技巧的學(xué)習(xí)，使干預(yù)建議更有說(shuō)服力，讓醫(yī)生更信賴藥師，更好地服務(wù)臨床。

4結(jié)語(yǔ)

通過(guò)在神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥學(xué)實(shí)踐，藥師得以發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng)，加強(qiáng)了醫(yī)、藥、護(hù)、患四方的溝通交流，有助于促進(jìn)臨床合理用藥。臨床藥師多參與查房、醫(yī)藥聯(lián)合門診，從用藥監(jiān)護(hù)、用藥教育、用藥重整、用藥咨詢及用藥干預(yù)這五個(gè)方面著手，多關(guān)注藥理機(jī)制、用法用量、不良反應(yīng)、藥代動(dòng)力學(xué)等方面。在扎實(shí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還需培養(yǎng)臨床思維，充分發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士及患者的溝通能力，多角度全方位地開(kāi)展工作，糾正不合理現(xiàn)象，為患者合理用藥保駕護(hù)航［3］。

參考文獻(xiàn)

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作者：段瓊 龐曉平 林義 單位：浙江省臺(tái)州醫(yī)院