學生和醫師在腎內科教學的認知差異

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關鍵詞:臨床教學;腎內科

1對象與方法

1.1對象

通過教育處和班級負責人取得自2016年5月至2018年4月共2年時間內在北京協和醫院腎內科進行見習和實習輪轉的北京協和醫學院臨床醫學八年制2011級和2012級學生名單，共98人。北京協和醫院腎內科在職醫師中曾經或正在擔任病房主治醫師并進行臨床帶教的醫師共24人，其中正高級職稱4人，副高級職稱7人，中級職稱13人。

1.2方法

問卷的設計由研究者完成，側重了解醫學生的輪轉學習需求、對目前教學狀態的看法和建議;帶教醫師的教學安排和遇到的困難等(附件1、附件2)，其中教學目標和內容是著重調查的部分，在面向醫學生和帶教醫師的問卷中采用了相同的選項。對醫學生、病房帶教醫師發出在線調查問卷邀請，采取自愿和無記名原則，由研究者對問卷調查的結果進行整理和分析。

1.3統計學分析

采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以均值±標準差(x±s)的形式表示，計數資料以構成比表示。計量資料比較應用t檢驗;樣本構成比比較應用卡方分析。

2結果

2.1問卷反饋情況

2016年5月至2018年5月，在北京協和醫院腎內科(東院及西院病房)進行輪轉的見習及實習醫師來自于北京協和醫學院臨床醫學八年制專業2011級、2012級共98人。本研究共回收問卷81份，回收率82.6%。住院醫師帶教以本院內科住院醫師(43.2%)和臨床型碩士研究生(34.6%)為主。北京協和醫院腎內科在職醫師中曾經或正在擔任病房主治醫師并進行臨床帶教的醫師共24人，共回收有效問卷19份，總回收率79.2%;其中男性7人，女性12人，平均年齡(43.0±6.0)歲。高級職稱的問卷回收率最高(100%)，其次為中級職稱(84.6%)，副高級職稱回收率最低(57.1%)。

2.2教學目標的明確和完成情況

根據教學大綱，腎臟疾病的診斷和治療是醫學生臨床教學的重點。帶教醫師普遍認為醫學生最應當掌握的教學目標依次為:常見病的診斷思路(100%)，常見輔助檢查的判讀(94.7%)，疾病的治療和處理(68.4%)和腎活檢的指征、準備和流程(63.2%)。經過輪轉之后，醫學生自我評價收獲最大的內容與之基本一。對于這部分內容，醫學生期待強化的愿望也不明顯。其他腎臟疾病相關的教學目標中，認為腎臟替代治療收獲大的醫學生比例很低(3.7%)，大部分醫學生希望強化這部分的教學(70.4%)。腎臟病理知識的情況類似。但是只有略多于1/4的帶教醫師(26.3%)認為醫學生在輪轉期間很需要掌握這部分知識。多數(79.0%)的帶教醫師認為熟悉科室工作流程、學會開醫囑、練習采血、扎血氣等技能是醫學生應掌握的教學目標，但是醫學生則普遍認為這部分內容在輪轉中收獲不夠大，也不需要強化。超過半數的帶教醫師承認科室對教學提出了明確要求(52.6%)，不過依然建議科室制定更詳細的教學計劃以保證教學工作開展(63.1%)，同時73.7%的帶教醫師在此基礎上自行制定了教學計劃。醫學生在進入病房前對于輪轉的學習目標了解程度欠佳［(5.9±1.9)分，10分為非常了解，0分為完全不了解)］，少數學生靠醫學院發放的輪轉手冊(9.9%)或者病房帶教醫師主動告知(12.4%)教學目標，絕大多數(74.1%)醫學生是通過之前輪轉過腎內科的同學來獲取信息。81.48%的醫學生認為事先明確教學目標和計劃有助于改善教學效果。

2.3教學活動的頻率和形式

關于教學活動的頻率，多數帶教醫師(79.0%)認為每周應有1～2次教學講課活動，但是在實際工作中，往往每月僅能開展1～2次講課。絕大部分醫師喜歡的教學形式首選病房小講課(100%)、其次是查房時病例分析(94.7%)和床旁查看患者時教學(84.2%)。醫學生(79.0%)更喜歡主治醫師查房時的教學形式。73.7%的帶教醫師認為可以借助在線學習資源來改進目前的教學活動，其次是安排見實夫定期小講課(63.2%)，和開展門診教學(36.8%)(表2)。

2.4教學質量評價

以10分為滿分(最低分0分)，醫學生對腎內科整體教學質量的評分為(6.9±1.8)分，低年資主治(主管病房時間≤3年)帶教的教學質量評分高于高年資主治(7.6±0.6對6.7±1.8，P=0.01)。與醫學生相似帶教醫師自我評價教學目標完成度評分和教學工作質量的評分分別為(7.0±1.5)分和(7.2±1.5)分。其中高級職稱醫師的評價(7.8±1.0，n=8)與中級職稱醫師(6.8±1.7，n=11)，無統計學差異。大多數教師對目前的教學激勵機制不滿意，絕大多數(89.5%)建議改進目前激勵機制以鼓勵教學工作。

3討論

根據本研究調查的結果，針對醫學生的輪轉教學目標，盡管部分主治醫師自行制定了計劃，醫學院和科室也有一些要求，但是并沒有正式預先通知醫學生，導致醫學生的學習目標不明確。教學目標的執行方面，與腎臟病相關的基礎知識是臨床教學的重點，這既是帶教醫師的共識，也是醫學生收獲最大的部分，因此整體完成度較好。“腎臟病理相關知識”和“腎臟替代治療”等教學目標沒有被多數帶教醫師作為教學重點，而醫學生對此有較濃厚的興趣，其實是對腎內科的教學提出了新的需求。事實上這部分知識屬于腎內科專科醫師掌握的內容［2］，對于醫學生而言可以簡介原理和基礎，未來可在輪轉期間進行入門知識普及，或采取參觀透析室、病理實驗室等方式使醫學生對此有所了解。臨床實踐技能的熟練掌握為日常工作所必需，多數帶教醫師也將基本技能訓練作為教學重點。令人驚訝的是，大部分醫學生認為輪轉之后在這方面收獲有限，也不渴望加強培訓。一方面協和實習的醫學生較聰慧，不少人在之前的輪轉中學會某些技能后便不再追求繼續練習，更喜歡聽課等知識獲得性學習;另一方面，傳統的教學模式沒有設置明確的重復訓練目標和考評模式以督促基本技能的練習。這部分教學目標屬于精熟性學習(MasteryLearning)的范疇，應當通過反復的強化和測驗以保障醫學生達到熟練掌握的程度［3-4］。未來可在輪轉前提出明確的訓練目標，要求醫學生在輪轉期間完成一定數量的基本操作、進行基本的醫囑練習等，并由帶教醫師對這部分技能進行考評，提高醫學生實際工作的能力。醫學生獲得知識的主要途徑依然是主治醫師例行查房和臨床工作積累，傳統授課模式較受歡迎。Rowe等人系統綜述了不同的采取混合式教學的研究，發現多樣化的教學手段，如在線課程、視頻教學、小組討論等，對于提高醫學生的臨床能力和激發其學習興趣有明顯的幫助［5］，未來可加以嘗試。綜上所述，本調查研究為改進未來的腎內科臨床教學提供了線索。未來應當向學生提出明確的學習目標，強調重要的基礎知識和臨床技能部分，同時采用門診教學、在線教學等多種教學混合的模式，這些均是臨床教學中需要改進的方向。

作者:夏鵬 趙雪 施瀟瀟 鄭可 李明喜 李雪梅 陳麗萌 單位:中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院