學生和醫(yī)師在腎內(nèi)科教學的認知差異
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關(guān)鍵詞:臨床教學;腎內(nèi)科
1對象與方法
1.1對象
通過教育處和班級負責人取得自2016年5月至2018年4月共2年時間內(nèi)在北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科進行見習和實習輪轉(zhuǎn)的北京協(xié)和醫(yī)學院臨床醫(yī)學八年制2011級和2012級學生名單，共98人。北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科在職醫(yī)師中曾經(jīng)或正在擔任病房主治醫(yī)師并進行臨床帶教的醫(yī)師共24人，其中正高級職稱4人，副高級職稱7人，中級職稱13人。
1.2方法
問卷的設(shè)計由研究者完成，側(cè)重了解醫(yī)學生的輪轉(zhuǎn)學習需求、對目前教學狀態(tài)的看法和建議;帶教醫(yī)師的教學安排和遇到的困難等(附件1、附件2)，其中教學目標和內(nèi)容是著重調(diào)查的部分，在面向醫(yī)學生和帶教醫(yī)師的問卷中采用了相同的選項。對醫(yī)學生、病房帶教醫(yī)師發(fā)出在線調(diào)查問卷邀請，采取自愿和無記名原則，由研究者對問卷調(diào)查的結(jié)果進行整理和分析。
1.3統(tǒng)計學分析
采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均值±標準差(x±s)的形式表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。計量資料比較應(yīng)用t檢驗;樣本構(gòu)成比比較應(yīng)用卡方分析。
2結(jié)果
2.1問卷反饋情況
2016年5月至2018年5月，在北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科(東院及西院病房)進行輪轉(zhuǎn)的見習及實習醫(yī)師來自于北京協(xié)和醫(yī)學院臨床醫(yī)學八年制專業(yè)2011級、2012級共98人。本研究共回收問卷81份，回收率82.6%。住院醫(yī)師帶教以本院內(nèi)科住院醫(yī)師(43.2%)和臨床型碩士研究生(34.6%)為主。北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科在職醫(yī)師中曾經(jīng)或正在擔任病房主治醫(yī)師并進行臨床帶教的醫(yī)師共24人，共回收有效問卷19份，總回收率79.2%;其中男性7人，女性12人，平均年齡(43.0±6.0)歲。高級職稱的問卷回收率最高(100%)，其次為中級職稱(84.6%)，副高級職稱回收率最低(57.1%)。
2.2教學目標的明確和完成情況
根據(jù)教學大綱，腎臟疾病的診斷和治療是醫(yī)學生臨床教學的重點。帶教醫(yī)師普遍認為醫(yī)學生最應(yīng)當掌握的教學目標依次為:常見病的診斷思路(100%)，常見輔助檢查的判讀(94.7%)，疾病的治療和處理(68.4%)和腎活檢的指征、準備和流程(63.2%)。經(jīng)過輪轉(zhuǎn)之后，醫(yī)學生自我評價收獲最大的內(nèi)容與之基本一。對于這部分內(nèi)容，醫(yī)學生期待強化的愿望也不明顯。其他腎臟疾病相關(guān)的教學目標中，認為腎臟替代治療收獲大的醫(yī)學生比例很低(3.7%)，大部分醫(yī)學生希望強化這部分的教學(70.4%)。腎臟病理知識的情況類似。但是只有略多于1/4的帶教醫(yī)師(26.3%)認為醫(yī)學生在輪轉(zhuǎn)期間很需要掌握這部分知識。多數(shù)(79.0%)的帶教醫(yī)師認為熟悉科室工作流程、學會開醫(yī)囑、練習采血、扎血氣等技能是醫(yī)學生應(yīng)掌握的教學目標，但是醫(yī)學生則普遍認為這部分內(nèi)容在輪轉(zhuǎn)中收獲不夠大，也不需要強化。超過半數(shù)的帶教醫(yī)師承認科室對教學提出了明確要求(52.6%)，不過依然建議科室制定更詳細的教學計劃以保證教學工作開展(63.1%)，同時73.7%的帶教醫(yī)師在此基礎(chǔ)上自行制定了教學計劃。醫(yī)學生在進入病房前對于輪轉(zhuǎn)的學習目標了解程度欠佳［(5.9±1.9)分，10分為非常了解，0分為完全不了解)］，少數(shù)學生靠醫(yī)學院發(fā)放的輪轉(zhuǎn)手冊(9.9%)或者病房帶教醫(yī)師主動告知(12.4%)教學目標，絕大多數(shù)(74.1%)醫(yī)學生是通過之前輪轉(zhuǎn)過腎內(nèi)科的同學來獲取信息。81.48%的醫(yī)學生認為事先明確教學目標和計劃有助于改善教學效果。
2.3教學活動的頻率和形式
關(guān)于教學活動的頻率，多數(shù)帶教醫(yī)師(79.0%)認為每周應(yīng)有1～2次教學講課活動，但是在實際工作中，往往每月僅能開展1～2次講課。絕大部分醫(yī)師喜歡的教學形式首選病房小講課(100%)、其次是查房時病例分析(94.7%)和床旁查看患者時教學(84.2%)。醫(yī)學生(79.0%)更喜歡主治醫(yī)師查房時的教學形式。73.7%的帶教醫(yī)師認為可以借助在線學習資源來改進目前的教學活動，其次是安排見實夫定期小講課(63.2%)，和開展門診教學(36.8%)(表2)。
2.4教學質(zhì)量評價
以10分為滿分(最低分0分)，醫(yī)學生對腎內(nèi)科整體教學質(zhì)量的評分為(6.9±1.8)分，低年資主治(主管病房時間≤3年)帶教的教學質(zhì)量評分高于高年資主治(7.6±0.6對6.7±1.8，P=0.01)。與醫(yī)學生相似帶教醫(yī)師自我評價教學目標完成度評分和教學工作質(zhì)量的評分分別為(7.0±1.5)分和(7.2±1.5)分。其中高級職稱醫(yī)師的評價(7.8±1.0，n=8)與中級職稱醫(yī)師(6.8±1.7，n=11)，無統(tǒng)計學差異。大多數(shù)教師對目前的教學激勵機制不滿意，絕大多數(shù)(89.5%)建議改進目前激勵機制以鼓勵教學工作。
3討論
根據(jù)本研究調(diào)查的結(jié)果，針對醫(yī)學生的輪轉(zhuǎn)教學目標，盡管部分主治醫(yī)師自行制定了計劃，醫(yī)學院和科室也有一些要求，但是并沒有正式預(yù)先通知醫(yī)學生，導(dǎo)致醫(yī)學生的學習目標不明確。教學目標的執(zhí)行方面，與腎臟病相關(guān)的基礎(chǔ)知識是臨床教學的重點，這既是帶教醫(yī)師的共識，也是醫(yī)學生收獲最大的部分，因此整體完成度較好。“腎臟病理相關(guān)知識”和“腎臟替代治療”等教學目標沒有被多數(shù)帶教醫(yī)師作為教學重點，而醫(yī)學生對此有較濃厚的興趣，其實是對腎內(nèi)科的教學提出了新的需求。事實上這部分知識屬于腎內(nèi)科專科醫(yī)師掌握的內(nèi)容［2］，對于醫(yī)學生而言可以簡介原理和基礎(chǔ)，未來可在輪轉(zhuǎn)期間進行入門知識普及，或采取參觀透析室、病理實驗室等方式使醫(yī)學生對此有所了解。臨床實踐技能的熟練掌握為日常工作所必需，多數(shù)帶教醫(yī)師也將基本技能訓(xùn)練作為教學重點。令人驚訝的是，大部分醫(yī)學生認為輪轉(zhuǎn)之后在這方面收獲有限，也不渴望加強培訓(xùn)。一方面協(xié)和實習的醫(yī)學生較聰慧，不少人在之前的輪轉(zhuǎn)中學會某些技能后便不再追求繼續(xù)練習，更喜歡聽課等知識獲得性學習;另一方面，傳統(tǒng)的教學模式?jīng)]有設(shè)置明確的重復(fù)訓(xùn)練目標和考評模式以督促基本技能的練習。這部分教學目標屬于精熟性學習(MasteryLearning)的范疇，應(yīng)當通過反復(fù)的強化和測驗以保障醫(yī)學生達到熟練掌握的程度［3-4］。未來可在輪轉(zhuǎn)前提出明確的訓(xùn)練目標，要求醫(yī)學生在輪轉(zhuǎn)期間完成一定數(shù)量的基本操作、進行基本的醫(yī)囑練習等，并由帶教醫(yī)師對這部分技能進行考評，提高醫(yī)學生實際工作的能力。醫(yī)學生獲得知識的主要途徑依然是主治醫(yī)師例行查房和臨床工作積累，傳統(tǒng)授課模式較受歡迎。Rowe等人系統(tǒng)綜述了不同的采取混合式教學的研究，發(fā)現(xiàn)多樣化的教學手段，如在線課程、視頻教學、小組討論等，對于提高醫(yī)學生的臨床能力和激發(fā)其學習興趣有明顯的幫助［5］，未來可加以嘗試。綜上所述，本調(diào)查研究為改進未來的腎內(nèi)科臨床教學提供了線索。未來應(yīng)當向?qū)W生提出明確的學習目標，強調(diào)重要的基礎(chǔ)知識和臨床技能部分，同時采用門診教學、在線教學等多種教學混合的模式，這些均是臨床教學中需要改進的方向。
作者:夏鵬 趙雪 施瀟瀟 鄭可 李明喜 李雪梅 陳麗萌 單位:中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院
