內(nèi)部控制下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式淺析

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[摘要]新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨新的挑戰(zhàn)，亟需創(chuàng)新公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式。對(duì)此，基于內(nèi)部控制視角，提出了公立醫(yī)院固定資產(chǎn)PDCA循環(huán)管理、全面預(yù)算管理、區(qū)塊鏈財(cái)務(wù)管理信息平臺(tái)建設(shè)與精細(xì)化管理的發(fā)展路徑，以期實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的轉(zhuǎn)型發(fā)展，助力公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)部控制；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理模式

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院雖然接受了政府部門的資源傾斜，但是不可持續(xù)，仍需依靠市場實(shí)現(xiàn)改革發(fā)展。為提高市場競爭力，公立醫(yī)院需不斷提高財(cái)務(wù)管理水平，而公立醫(yī)院資源具有規(guī)模大、交易多的特征，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的穩(wěn)定控制具有一定難度[1]。對(duì)此，迫切需要完善財(cái)務(wù)管理制度，創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理模式，與當(dāng)前的新技術(shù)、新理念相融合，朝著科學(xué)化、智慧化的方向轉(zhuǎn)變。本文基于內(nèi)部控制視角，提出公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型路徑。

1固定資產(chǎn)PDCA循環(huán)管理

結(jié)合新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，提出了公立醫(yī)院固定資產(chǎn)的PDCA管理模式（見圖1）。

1.1設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)（Plan）

公立醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)管理需完成環(huán)境控制、會(huì)計(jì)控制與程序控制三個(gè)關(guān)鍵層面的設(shè)計(jì)工作，從內(nèi)部管理工作與業(yè)務(wù)管理工作兩個(gè)方面構(gòu)建包含事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)督的內(nèi)部控制管理體系。

1.2實(shí)施環(huán)節(jié)（Do）

（1）健全機(jī)構(gòu)設(shè)置。設(shè)置固定資產(chǎn)管理辦公室，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)采購計(jì)劃的制定及具體實(shí)施等；設(shè)置管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)管理制度制定、采購計(jì)劃審批等；設(shè)置監(jiān)督管理部門，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)的驗(yàn)收、入庫、維修、歸檔管理等。三個(gè)部門相互獨(dú)立，相互制約，實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)的內(nèi)部控制管理。（2）完善管理制度。根據(jù)我國事業(yè)單位資產(chǎn)管理要求，完善公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范固定資產(chǎn)的分類、使用范圍、計(jì)量方式、應(yīng)用配置及采購等工作標(biāo)準(zhǔn)。此外，公立醫(yī)院還需定期進(jìn)行固定資產(chǎn)清查，建立固定資產(chǎn)維修、遺失等管理制度，保證與固定資產(chǎn)相關(guān)的各項(xiàng)工作有據(jù)可循。（3）提升人員能力。公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理人員應(yīng)具有較高的專業(yè)素養(yǎng)與工作責(zé)任心，可根據(jù)崗位不同將管理人員設(shè)置為決策人員、管理人員與操作人員，并定期進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)合考核制度，提升管理人員的綜合素質(zhì)。

1.3檢查環(huán)節(jié)（Check）

這一環(huán)節(jié)以強(qiáng)化審查與完善評(píng)價(jià)為主要工作，提升公立醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)的控制強(qiáng)度。一是發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督職能，關(guān)注固定資產(chǎn)采購、驗(yàn)收、配置等環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，完善內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力。二是根據(jù)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)的配置途徑制定差異化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期開展評(píng)價(jià)，保證固定資產(chǎn)的配置應(yīng)用具有較高的使用率與投資回報(bào)率。

1.4行動(dòng)環(huán)節(jié)（Action）

深度剖析固定資產(chǎn)管理模式的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理模式落實(shí)不到位及效果不理想的問題，根據(jù)發(fā)展情況與政策要求提出合理化改進(jìn)建議，實(shí)現(xiàn)循環(huán)式上升與發(fā)展。

2全面預(yù)算管理

2.1構(gòu)建一體化管理體系

全面預(yù)算一體化管理體系構(gòu)建應(yīng)推進(jìn)與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的有機(jī)結(jié)合，將預(yù)算管理信息內(nèi)容與戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)不同階段相對(duì)接，通過預(yù)算管理信息內(nèi)容的深度分析，為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展提供更加精準(zhǔn)的信息依據(jù)。此外，應(yīng)加強(qiáng)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)與全面預(yù)算管理體系的關(guān)聯(lián)。業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)包含護(hù)理、麻醉、臨床、日間手術(shù)等多種類型，加強(qiáng)與全面預(yù)算管理體系的關(guān)聯(lián)，可在數(shù)據(jù)指標(biāo)上對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確把控，了解各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)算執(zhí)行情況，分析公立醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營情況，并以此為依據(jù)更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)的相關(guān)工作，提升醫(yī)療資源配置效率。

2.2加強(qiáng)預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)防控

公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)防控需以完善預(yù)算工作制度為基礎(chǔ)，明確預(yù)算管理的依據(jù)、內(nèi)容、流程與操作方法，以耗占比、藥占比、業(yè)務(wù)收入等關(guān)鍵指標(biāo)為衡量標(biāo)準(zhǔn)，重視對(duì)全面預(yù)算及風(fēng)險(xiǎn)防控的效果評(píng)價(jià)。同時(shí)，明確各職能部門的預(yù)算管理責(zé)任，防止出現(xiàn)相互扯皮的現(xiàn)象，預(yù)防預(yù)算管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的監(jiān)督，以抽樣監(jiān)督的方式，隨機(jī)抽取部分預(yù)算項(xiàng)目開展專項(xiàng)審計(jì)，科學(xué)推斷公立醫(yī)院預(yù)算編制、申報(bào)、執(zhí)行、調(diào)整、決算的綜合水平，進(jìn)一步發(fā)揮審計(jì)工作效力。

3財(cái)務(wù)管理信息平臺(tái)建設(shè)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息平臺(tái)建設(shè)是防范內(nèi)部財(cái)務(wù)問題、強(qiáng)化預(yù)算管理的重要舉措?；趦?nèi)部控制視角，本文搭建了區(qū)塊鏈財(cái)務(wù)管理信息平臺(tái)（見圖2）。

3.1區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)中心

該模塊是信息平臺(tái)的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，可及時(shí)收集公立醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門的經(jīng)營活動(dòng)數(shù)據(jù)信息，包括成本費(fèi)用、財(cái)務(wù)報(bào)銷、員工薪資、稅務(wù)繳納等各類數(shù)據(jù)信息，并予以分布式存儲(chǔ)，方便隨時(shí)調(diào)取。其中，經(jīng)營收支模塊能夠完成各項(xiàng)業(yè)務(wù)收支情況的統(tǒng)計(jì)分析工作，防止內(nèi)部出現(xiàn)收支造假問題。資產(chǎn)數(shù)據(jù)模塊提供醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用、采購、配置等基礎(chǔ)信息。財(cái)務(wù)預(yù)算模塊提供具體年份或某一時(shí)間的所有預(yù)算管理數(shù)據(jù)信息。財(cái)務(wù)票據(jù)模塊提供醫(yī)院業(yè)務(wù)交易的票據(jù)憑證信息。物資采購模塊主要提供醫(yī)院內(nèi)部各類物資的采購清單、時(shí)間、交易金額、采購人員等信息。區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)中心的設(shè)置，極大地提高了醫(yī)院內(nèi)部各類數(shù)據(jù)的處理速度，為其他部門工作人員的數(shù)據(jù)信息應(yīng)用提供了便利。

3.2內(nèi)部數(shù)據(jù)清算服務(wù)器與區(qū)塊鏈技術(shù)資源服務(wù)器

此模塊主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)中心存儲(chǔ)信息的加工與清算，服務(wù)器在完成數(shù)據(jù)信息處理工作任務(wù)后，會(huì)及時(shí)將清算結(jié)果傳遞到內(nèi)部資源服務(wù)器中，以便工作人員查詢應(yīng)用。清算服務(wù)器可定期對(duì)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)部門產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行加工處理，以適應(yīng)不同時(shí)期對(duì)數(shù)據(jù)處理的差異化要求。技術(shù)資源服務(wù)器作為內(nèi)部信息供給終端，會(huì)根據(jù)公立醫(yī)院工作人員的崗位職責(zé)設(shè)定不同的信息應(yīng)用權(quán)限，工作人員可根據(jù)系統(tǒng)配發(fā)的登錄賬戶與密碼查詢相關(guān)內(nèi)容。在信息授權(quán)約束下，工作人員每次查詢信息都需進(jìn)行密鑰的驗(yàn)證，以保證技術(shù)資源服務(wù)器對(duì)每次信息調(diào)用行為的記錄與監(jiān)督；同時(shí)，憑借區(qū)塊鏈不可篡改的獨(dú)特屬性，可保證提供數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性。

3.3區(qū)塊鏈財(cái)務(wù)應(yīng)用中心

該模塊主要承擔(dān)數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用與數(shù)據(jù)信息存儲(chǔ)的作用，包含內(nèi)部預(yù)算、資金活動(dòng)、采購業(yè)務(wù)與資產(chǎn)管理四項(xiàng)內(nèi)容。內(nèi)部預(yù)算模塊可精確分析往年各項(xiàng)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)信息，應(yīng)用于預(yù)算目標(biāo)制定中，為預(yù)算編制工作提供指導(dǎo)。資金活動(dòng)模塊可嚴(yán)格依據(jù)內(nèi)部預(yù)算內(nèi)容，幫助公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門完成資金的分配與調(diào)度工作，保證各項(xiàng)業(yè)務(wù)的資金應(yīng)用達(dá)到最佳狀態(tài)，同時(shí)可有效防范因資金收支條件不明而出現(xiàn)的財(cái)務(wù)舞弊問題。采購業(yè)務(wù)模塊可規(guī)范公立醫(yī)院的采購流程，根據(jù)不同業(yè)務(wù)的輕重緩急安排采購計(jì)劃。資產(chǎn)管理模塊可依據(jù)財(cái)務(wù)應(yīng)用中心提供的數(shù)據(jù)，規(guī)范驗(yàn)資質(zhì)量，提高資產(chǎn)管理的安全性與穩(wěn)定性。

4實(shí)施精細(xì)化管理

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理需要由粗放式逐漸向精細(xì)化過渡，以成本管理、績效考核與財(cái)務(wù)創(chuàng)新為工作方向。

4.1建設(shè)成本精細(xì)化管理體系

公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理不僅需要業(yè)務(wù)部門與職能部門共同合作，也需領(lǐng)導(dǎo)層推動(dòng)積極宣傳、普及成本控制理念，讓所有員工意識(shí)到成本控制的重要意義與必然趨勢，提升成本管理的文化底蘊(yùn)。在此基礎(chǔ)上嚴(yán)格規(guī)范成本支出標(biāo)準(zhǔn)，將成本支出直接與各部門的利益相掛鉤，定期公示各部門的成本管理情況，予以評(píng)價(jià)排名，從源頭上杜絕不必要的成本支出。同時(shí)，需要進(jìn)一步改進(jìn)業(yè)務(wù)流程[1]，不斷優(yōu)化醫(yī)院的就診流程、診療方案及行政后勤管理方式，降低無效工作環(huán)節(jié)的成本支出。另外，大型項(xiàng)目實(shí)施前應(yīng)進(jìn)行可行性分析，對(duì)設(shè)備投入等成本支出進(jìn)行提前預(yù)估與判斷，充分保證大型項(xiàng)目的實(shí)施兼具業(yè)務(wù)層與經(jīng)濟(jì)層的價(jià)值。

4.2完善績效管理體制

公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注績效管理目標(biāo)、環(huán)節(jié)、職責(zé)劃分與計(jì)劃制定，充分認(rèn)識(shí)到績效管理制度的雙面性，堅(jiān)持積極效應(yīng)與消極效應(yīng)平衡的原則，相關(guān)指標(biāo)確定需要與公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)及管理體制相匹配，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、提升經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，防止出現(xiàn)因過于關(guān)注經(jīng)濟(jì)指標(biāo)而忽略績效管理綜合效能的現(xiàn)象，發(fā)揮績效管理的激勵(lì)作用[2]。

4.3推進(jìn)財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新發(fā)展

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的創(chuàng)新需要培養(yǎng)一支高水平、高素質(zhì)的財(cái)務(wù)隊(duì)伍[3]。因此，必須加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使其具備專業(yè)的財(cái)務(wù)管理技能、靈活的信息分析能力與豐富的財(cái)務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。此外，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的創(chuàng)新需要實(shí)現(xiàn)資本運(yùn)作能力的提升，促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)新的發(fā)展，因此需要對(duì)醫(yī)院經(jīng)營的收入結(jié)構(gòu)與成本控制予以更多關(guān)注。如果條件允許，可通過兼并、股份合作等形式組建專科聯(lián)盟、醫(yī)療集團(tuán)等[4]，降低融資成本，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的效益最大化。

參考文獻(xiàn)

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[2]孫文.新醫(yī)療模式下公立醫(yī)院精細(xì)化績效管理改革實(shí)踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019，36（8）：66-68,71.

[3]董登姣，雷勇恒，梅路瑤.新冠肺炎疫情下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（7）：59-61.

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作者:藺超 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院