醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益關(guān)系思考

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摘要：隨著經(jīng)濟(jì)體制的不斷發(fā)展及醫(yī)療事業(yè)的快速進(jìn)步，醫(yī)院審計(jì)地位和作用愈發(fā)重要，作為公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，不僅要適應(yīng)國(guó)家審計(jì)體制改革的思路和革新，更要適應(yīng)新的要求，重塑新的理念，來(lái)幫助醫(yī)院更好的監(jiān)督“三重一大”的決策。對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效果、經(jīng)濟(jì)質(zhì)量、內(nèi)控評(píng)價(jià)以及風(fēng)險(xiǎn)管控建議提出寶貴意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院審計(jì)；成本管控；耗材收支；設(shè)備維護(hù)；醫(yī)療收費(fèi)

關(guān)于審計(jì)體制的改革和政府會(huì)計(jì)改革，新時(shí)代公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)理念立足衛(wèi)健行業(yè)的改革動(dòng)向，根據(jù)公立醫(yī)院的管理要求進(jìn)行理念創(chuàng)新與思路重塑，成為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)的內(nèi)在要求。從財(cái)務(wù)收支審計(jì)、工程結(jié)算審核、經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)，一直是醫(yī)院三大基礎(chǔ)性審計(jì)工作。此外，對(duì)審計(jì)工作的研究能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中是否存在盲目擴(kuò)大規(guī)模以及資金管理使用不規(guī)范問(wèn)題，切實(shí)有效地維護(hù)醫(yī)院綜合收益，從而有效地提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，合理地控制成本，減少病人看病費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

一、對(duì)公立醫(yī)院成本控制的審核

公立醫(yī)院面臨許多挑戰(zhàn)，醫(yī)療成本的不斷提高制約了醫(yī)院的發(fā)展。從優(yōu)化成本管控中找到存在的問(wèn)題，從而提升了資金的利用效率。長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院的管理者主要關(guān)注的是醫(yī)療收入、醫(yī)療安全和質(zhì)量等業(yè)務(wù)問(wèn)題，缺乏對(duì)成本管控的認(rèn)識(shí)，使各科室之間無(wú)法形成統(tǒng)一的管理觀念。這時(shí)通過(guò)審計(jì)部門(mén)來(lái)監(jiān)督成本管控的效果，使職工發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，進(jìn)一步明確成本管控的責(zé)任，為管控機(jī)制提高科學(xué)的依據(jù)。公立醫(yī)院具有公益性決定了無(wú)法獲得較高的盈利，為了提高更好的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院可持續(xù)地發(fā)展，必須節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本，加大對(duì)成本管控的考核力度，發(fā)動(dòng)各部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督，提高成本管控的質(zhì)量。

二、強(qiáng)化醫(yī)用耗材的審核

隨著人們生活質(zhì)量的提高，看病就醫(yī)的人數(shù)逐年上升，醫(yī)用耗材的成本管理難度加大，要從耗材成本中找到科學(xué)管理的對(duì)策。首先，從采購(gòu)到定價(jià)都要進(jìn)行一系列的跟蹤，協(xié)助審計(jì)部門(mén)人員進(jìn)行審核、監(jiān)督。審計(jì)人員在招標(biāo)采購(gòu)中，審查投標(biāo)公司的資質(zhì)、條件是否合理，有沒(méi)有高過(guò)政府采購(gòu)的中標(biāo)價(jià)，對(duì)簽署的采購(gòu)合同內(nèi)容是否完整，中標(biāo)后的價(jià)格是否一致。同時(shí)，又要加強(qiáng)庫(kù)存耗材的管理，盡量減少庫(kù)存，保證醫(yī)院正常的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，注重審計(jì)方式的靈活性。通過(guò)抽查選查的方法進(jìn)行監(jiān)督和審核。近期，我們對(duì)2019年度高值耗材跟臺(tái)品種骨水泥填充器、膝關(guān)節(jié)假體、髖關(guān)節(jié)假體等相關(guān)產(chǎn)品進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)部分高值耗材的病人記賬數(shù)與衛(wèi)材出庫(kù)數(shù)量不符，存在時(shí)間差（詳見(jiàn)表1）。供應(yīng)單位江蘇威聯(lián)瑞醫(yī)療器械有限公司的骨水泥填充器病人記賬數(shù)比衛(wèi)材出庫(kù)數(shù)少4個(gè)，供應(yīng)單位江西中潤(rùn)科技有限公司骨水泥填充器記賬數(shù)比衛(wèi)材出庫(kù)數(shù)少18個(gè)，骨水泥及注入工具少3個(gè)，經(jīng)核對(duì)，江西中潤(rùn)的骨水泥填充器病人收費(fèi)在2018年12月14日記賬18個(gè)，同時(shí)骨水泥及注入工具記賬3個(gè)，由于供應(yīng)商沒(méi)有及時(shí)更新產(chǎn)品信息，造成該材料在2019年2月才辦理了出入庫(kù)手續(xù)。江蘇威聯(lián)瑞公司骨水泥填充器病人收費(fèi)在2018年12月記賬4個(gè)，該耗材在2019年1月才辦理出入庫(kù)手續(xù).因此，要規(guī)范衛(wèi)材的采購(gòu)流程，落實(shí)采購(gòu)政策，做到采購(gòu)前有計(jì)劃，使用后有跟蹤。根據(jù)臨床需要，綜合考慮材料的價(jià)格、質(zhì)量和售后等方面，擇優(yōu)選擇中標(biāo)供應(yīng)商。建立衛(wèi)材成本控制體系，督促科室按需領(lǐng)用，杜絕“跑、冒、滴、漏”等不良現(xiàn)象的發(fā)生，強(qiáng)化部門(mén)環(huán)節(jié)的責(zé)任意識(shí)。樹(shù)立良好的管理理念，為醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)。

三、醫(yī)院大型設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及設(shè)備維修的審核

在2019年我院大型設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)花去232萬(wàn)，其中球管更換及維護(hù)170萬(wàn)元，CT維護(hù)12.5，腔鏡維護(hù)17.5萬(wàn)元、西門(mén)子維護(hù)32萬(wàn)元（詳見(jiàn)表2）。  隨著大型設(shè)備陸續(xù)過(guò)了保修期，設(shè)備維保的費(fèi)用越來(lái)越大，加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)管理，減少設(shè)備故障和停機(jī)損失，醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂設(shè)備維保合同，最大限度地保證設(shè)備的正常運(yùn)行。通過(guò)審計(jì)我們還發(fā)現(xiàn)2019年全院設(shè)備維修費(fèi)用及配件達(dá)89.69萬(wàn)元，主要維修科室為手術(shù)室22.62萬(wàn)元，占全院維修費(fèi)用的25.2%、血透室為9.95萬(wàn)元、占全院維修費(fèi)用11.09%、重癥醫(yī)學(xué)科為5.9萬(wàn)元，占全院維修費(fèi)用6.5%，還有很多維修配件因無(wú)法歸集到各科室而統(tǒng)一在設(shè)備科領(lǐng)用約占全院維修的7.5%。在這一年中，手術(shù)室電切鏡維修4次，共計(jì)金額5.14萬(wàn)元，手術(shù)室關(guān)節(jié)鏡維修5次，共計(jì)金額2.8萬(wàn)元，血透室透析液過(guò)濾器維修5次，共計(jì)金額3.39萬(wàn)元，以及影像科的DSA設(shè)備鋼管、DSA鋼架、X射線管配件維修共計(jì)19.92萬(wàn)元，B超室的三星H60彩超維修2萬(wàn)元，其中超過(guò)萬(wàn)元維修的項(xiàng)目達(dá)到16次。做出了審計(jì)建議：及時(shí)維修、按要求巡檢，定期保養(yǎng)、規(guī)范質(zhì)控、計(jì)量檢測(cè)，設(shè)備使用管理與效益分析，發(fā)揮設(shè)備的最大作用，保證設(shè)備正常運(yùn)行，減少故障率，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，延長(zhǎng)設(shè)備使用周期。設(shè)備的采購(gòu)、安裝、驗(yàn)收、維修、保養(yǎng)、巡檢、計(jì)量直至報(bào)廢的每一個(gè)細(xì)節(jié)包括各種單據(jù)及證明文件完整性、系統(tǒng)性的進(jìn)行全數(shù)據(jù)的管理并且錄入到設(shè)備管理軟件系統(tǒng)。根據(jù)設(shè)備保障等級(jí)建立醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)計(jì)劃，并按計(jì)劃執(zhí)行保養(yǎng)；部分設(shè)備要求原廠維護(hù)保修。對(duì)于更換的高值配件實(shí)行以舊換新，并對(duì)更換配件的使用例數(shù)進(jìn)行核查，對(duì)人為損壞設(shè)備嚴(yán)格追究責(zé)任，納入設(shè)備管理考核。

四、醫(yī)療收費(fèi)體系現(xiàn)狀

醫(yī)療收費(fèi)是醫(yī)院正常運(yùn)行過(guò)程中必不可缺少的環(huán)節(jié)之一。合理的收費(fèi)，為病人提供醫(yī)療服務(wù)，關(guān)系到病人的切身利益和醫(yī)院的利益。審查醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目是否超數(shù)量、超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為作出判斷。就需要內(nèi)審人員必須掌握一定的財(cái)務(wù)知識(shí)，還要了解醫(yī)療常識(shí)，利用信息大數(shù)據(jù)對(duì)住院病人和門(mén)診病人的信息，對(duì)照各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)政策進(jìn)行審計(jì)抽查。同時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室及人員通過(guò)調(diào)查病歷查閱相關(guān)資料，來(lái)評(píng)價(jià)收費(fèi)是否合理，充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督的功能，防止亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。在審計(jì)過(guò)程中要做到盡量避開(kāi)需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷才能鑒定是否合理合規(guī)的審計(jì)項(xiàng)目，理解國(guó)家政策、法規(guī)，檢驗(yàn)醫(yī)院執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)情況。目前，醫(yī)院收費(fèi)還存在一些制度漏洞，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：每個(gè)醫(yī)院都有一個(gè)職工群體，每個(gè)職工身邊都有一個(gè)龐大的親友團(tuán)，每次家屬來(lái)看病即使操作醫(yī)生不愿給他們免費(fèi)檢查，但由于人情原因不好意思拒絕，流失了大量的檢查費(fèi)，而醫(yī)院不可能因?yàn)椴皇召M(fèi)而不支付各種耗材費(fèi)用，從而損害了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。住院期間病人檢查已做、藥品已取，但未經(jīng)檢查科室、藥房確認(rèn)，直到病人出院也沒(méi)有工作人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)審核，從而造成醫(yī)院資金的流失。醫(yī)院工作人員在實(shí)際工作中，由于收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則溝通不及時(shí)，就容易存在漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。例如：醫(yī)院將臨床常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行組合收費(fèi)，但因相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)不精，本該組合收費(fèi)，卻只收了一項(xiàng)或幾項(xiàng)，造成漏收費(fèi)，給醫(yī)院帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。通過(guò)審計(jì)，積極地預(yù)防監(jiān)控，防止漏收費(fèi)現(xiàn)象，通過(guò)記錄來(lái)對(duì)科室及醫(yī)生實(shí)行考核，從而控制部分人員責(zé)任心不強(qiáng)、人情面子等產(chǎn)生的少收費(fèi)現(xiàn)象，從源頭上杜絕漏費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。制定符合本院特點(diǎn)的收費(fèi)管理?xiàng)l例，嚴(yán)格遵守一系列管理制度，做到有章可循，有法必依，責(zé)任明確。

五、結(jié)語(yǔ)

高效的企業(yè)內(nèi)部審計(jì)可以改善醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理現(xiàn)狀，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效率，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高各個(gè)部門(mén)工作效率，認(rèn)真對(duì)待，嚴(yán)格執(zhí)行審計(jì)部門(mén)和審計(jì)人員提出的整改措施，降低內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

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作者：胡云 單位：泰州市中醫(yī)院