神經外科患者術后泌尿系統感染研究

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泌尿系統院內感染是神經外科手術患者術后最常見的并發癥之一，近些年的研究顯示泌尿系統感染在醫院獲得性感染中位居第2位，在神經外科手術患者中僅次于手術部位、呼吸道感染位居并發癥第3位，此類感染一旦發生，不僅增加患者的醫療成本及住院時間，還給患者的術后康復帶來不利影響。因此，泌尿系統院內感染是醫院感控的重要內容，但既往研究主要集中在總體感染的相關因素及綜合醫院各科室方面，對于單獨的神經外科泌尿系統感染發生的相關因素則研究較少，鑒于神經外科手術的特殊性，對于了解神經外科手術后泌尿系統感染的相關危險因素進而在早期采取針對性的干預措施就顯得十分必要。本研究通過回顧性分析72例神經外科患者術后發生泌尿系統感染的臨床資料，探討泌尿系統感染發生的可能相關危險因素，并針對各危險因素探討臨床護理策略，旨在為臨床防治感染提供參考。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2010年7月—2014年7月于本院接受神經外科手術并在術后出現泌尿系統感染的患者72例(感染組)，年齡28～76歲，平均(52．4±11．4)歲，男46例、女26例，其中顱腦外傷37例、神經系統腫瘤14例、腦血管疾病18例、其他3例。排除標準:術前合并有感染的患者，如腦膜炎、腦膿腫、泌尿系感染、呼吸道感染等。按照1∶2的比例選取同期接受開顱手術的144例未感染患者作為對照(非感染組)，年齡年齡26～78歲，平均(50．3±9．7)歲，男83例，女61例。2組患者年齡、性別構成比方面差異無統計學意義(P＜0．05)。

1．2研究方法及內容

本研究為回顧性分析，收集2組患者的一般臨床資料如年齡、性別、術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、術前合并基礎疾病(糖尿病、高血壓、腎臟疾病等)、手術病因、術前是否合并高尿酸血癥病史、術前血糖水平、手術時間、術后血鈣水平、術后人血白蛋白及術后血紅蛋白水平、是否有管路置入(深靜脈置管抑或留置導尿管等)、圍術期糖皮質激素使用及術后抗菌藥物使用情況、住院時間、患者相關病原微生物學結果等;泌尿系統感染的診斷按照2011年衛生部制定的《醫院感染診斷標準》相關標準診斷。

1．3統計學處理

利用SPSSl7．0統計軟件包進行統計學分析，定量數據資料以(珋x±s)表示，采用成組t檢驗處理;定性數據資料以構成比或者率進行表示，數據處理先采用卡方檢驗;神經外科手術感染相關因素分析采用Logistic回歸進行分析，以P＜0．05認為差異有統計學意義。

2結果

2．1神經外科手術患者術后泌尿系統感染的單因素分析

感染組72例患者中，年齡≥60歲者28例、＜60歲者44例，男46例、女26例，術前GCS評分＜8分者41例、≥8分者31例，有基礎疾病者23例，神經外科手術病因分別為神經系統腫瘤14例、顱腦損傷37例、腦血管疾病18例、其他3例，術后人血白蛋白＜40g/L者28例、≥40g/L者44例，術后血紅蛋白＜110g/L者33例、≥110g/L者39例，術前血鈣水平＜2．15mmol/L者19例、≥2．15mmol/L者53例，術前高血糖者40例，術前高尿酸血癥病史者9例，手術持續時間≥4h者26例、＜4h者46例，管路置入者51例，使用糖皮質激素者13例，術后抗菌藥物使用≥7d者25例、＜7d者47例，住院時間＜14d者8例、15～30者40例、31～60d者18例、＞61d者6例。非感染組144例患者中，年齡≥60歲者40例、＜60歲者104例，男83例、女61例，術前GCS評分＜8分者43例、≥8分者101例，有基礎疾病者28例，神經外科手術病因分別為神經系統腫瘤56例、顱腦損傷46例、腦血管疾病34例、其他8例，術后人血白蛋白＜40g/L者29例、≥40g/L者115例，術后血紅蛋白＜110g/L者39例、≥110g/L者105例，術前血鈣水平＜2．15mmol/L者16例、≥2．15mmol/L者128例，術前高血糖者56例，術前高尿酸血癥病史者7例，手術持續時間≥4h者33例、＜4h者111例，管路置入者65例，使用糖皮質激素者21例，術后抗菌藥物使用≥7d者30例、＜7d者114例，住院時間＜14d者61例、15～30者66例、31～60d者14例、＞61d者3例。單因素分析顯示，與非感染組比較，感染組患者合并有基礎疾病的比例、手術病因中顱腦損傷的比例、管路置入的比例、高尿酸血癥病史的比例較大(P＜0．05)，術前血糖偏高(P＜0．05)、手術時間、術后抗菌藥物使用天數及住院時間偏長(P＜0．05)，術前GCS評分、術后血鈣水平、術后人血白蛋白及術后血紅蛋白水平偏低(P＜0．05)。

2．2神經外科手術患者術后泌尿系統感染的多因素Logistic回歸分析

經多因素Logistic回歸分析最終篩選出，術前GCS評分＜8分(OR=3．184)、人血白蛋白水平＜40g/L(OR=1．841)、術前血鈣＜2．15mmol/L(OR=1．243)、術前高血糖(OR=1．113)、高尿酸血癥病史(OR=2．793)、管道留置(OR=2．421)、住院時間(OR=1．733)是神經外科手術發生泌尿系統感染的高危因素。

3討論

神經外科手術患者術后泌尿系統感染的相關因素分析:本研究顯示，經過多因素Logistic回歸模型矯正混雜因素后最終篩選出術前GCS評分＜8分、人血白蛋白水平＜40g/L、術前血鈣＜2．15mmol/L、術前高血糖、高尿酸血癥病史、管道留置、住院時間是神經外科手術發生泌尿系統感染的高危因素。患者GCS評分越低，則代表患者病情越重，神經功能缺損程度較嚴重，可對神經中樞以及神經反射造成極大影響，當患者排尿中樞功能受損時，膀胱失去正常的舒縮功能，患者術前或術后可出現間斷尿潴留或尿失禁，尿潴留則增加細菌定植在膀胱黏膜的幾率，尿失禁則極易污染外陰造成泌尿系感染，另外此類重癥患者往往需要接受導尿等侵入性操作，導致尿路黏膜破損的機會增加，就更加誘發感染風險;人血白蛋白既是維持參與免疫機制的重要物質，也能反映患者的營養狀況，患者人血白蛋白降低后不僅導致免疫力降低，還造成尿道黏膜局部lgA合成分泌減少，易造成細菌侵襲。因此，低白蛋白血癥患者容易發生包括泌尿系部位的院內感染。孫里楊等報道，神經外科手術術后患者出現低蛋白血癥后，發生醫院感染的風險是正常患者的2．964倍(OR=2．964);對于一些血鈣＜2．15mmol/L的低鈣血癥患者，除機體吸收鈣磷減少外，一個主要原因就是1，25(OH)2D3合成障礙導致低鈣血癥，1，25(OH)2D3可活化單核巨噬細胞的Toll樣受體，通過級聯的細胞信號傳導方式激活免疫系統，Rpcha等研究顯示，單核巨噬細胞的Toll樣受體在泌尿系統黏膜上皮的防御機制中具有重要作用，缺乏1，25(OH)2D3可導致泌尿系統局部免疫功能減弱，易發生感染;術前高血糖可引起血漿滲透壓增高，進而抑制淋巴細胞的分裂，單核細胞及中性粒細胞功能受限，機體病原菌清除能力下降顯著，因此此類患者易發生院內感染。長期的高尿酸血癥患者其尿液中尿酸濃度增高，易形成小結晶，一方面小結晶可損傷尿路黏膜上皮細胞，另一方面大的結晶所形成的尿酸結石影響排尿，這些因素都可促進細菌定植尿路，引起感染。醫院病房尤其是神經外科ICU中的耐藥菌較多，住院時間較長的患者，受到細菌定植或侵襲的風險亦越大。護理對策:①神經外科術后患者常不能進食，對于年老體弱或者營養不良如低白蛋白血癥的患者，應當積極給予營養支持，給予適量的、合理的飲食治療至關重要，適時可給予靜脈補充白蛋白、氨基酸等營養物質，保障患者每日所需的營養及熱量;②術前及術后積極控制血糖，加強血糖監測，有研究表明術前血糖較正常值每升高1．1mmol/L，則手術感染的風險可增加30%左右。因此，建議患者圍術期血糖控制在7．1mmol/L以下;③神經外科術后患者機體經歷了極大體液－內分泌波動，加之術中失血及術后補液，術后應積極糾正電解質紊亂，對于術前有低鈣血癥的患者，尤其是老年人，對此類尿路感染的高危患者應當重點護理，如加強尿管管道護理及營養飲食護理;④對于合并有高尿酸血癥病史的患者，術前住院期間應當加強教育宣講，術前減少飲用咖啡或碳酸飲料，減少結石形成，術后患者恢復自主飲食后，在病情允許的情況下，應當囑患者多飲水，非糖尿病患者可用西瓜水或糖水代替，以利于沖洗膀胱及稀釋尿液;⑤加強留置尿管的基礎護理工作，尿管引流應當使用封閉式裝置，對于上述高危患者(高尿酸血癥、低鈣血癥、糖尿病患者)宜采用個體化放尿方式處理，按照患者的自主尿意確定放尿時間。注意保持會陰部的清潔，定時給予尿道口消毒;⑥病房耐藥菌株較多，神經外科患者往往較其他科室患者住院時間長，因此應當加強病房的定期消毒工作，嚴格限制外來人員探視，避免交叉感染。對于ICU來說，更要確保病區的護理管理，定期對相關醫護人員加強教育，做好基礎護理工作，加強ICU病區的相關醫療設備及環境表面的微生物學監測。

作者：毋云利 單位：陜西省榆林市第一醫院 神經外科