核病診斷泌尿系統(tǒng)論文
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一、目前泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷方法
1.尿液檢查
尿液常呈酸性，尿蛋白陰性，有較多的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿沉渣涂片抗酸染色約50%～70%的病例可找到抗酸桿菌，以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查三次。但是由于包皮垢桿菌、枯草桿菌等也是抗酸桿菌，容易與MTB混淆，故該檢查陽性也不應(yīng)作為診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的唯一依據(jù)。尿MTB培養(yǎng)時(shí)間較長（4～8周）但是準(zhǔn)確性高，陽性率可達(dá)90%，因此對泌尿系統(tǒng)結(jié)核尤其腎結(jié)核的診斷具有決定性意義。
2.影像學(xué)檢查
包括X線檢查、超聲、CT和MRI等。這些方法不僅對確診泌尿系統(tǒng)結(jié)核及評估病變范圍及程度具有重要意義，對治療方案的選擇和治療預(yù)后的監(jiān)測同樣有著不可忽視的作用。X線檢查包括泌尿系統(tǒng)平片（KUB）和靜脈尿路造影（IVU）等。前者能夠見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化，后者可以了解分側(cè)腎功能、病變程度和范圍，對腎結(jié)核治療方案的選擇必不可少。早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀，隨著病變進(jìn)展，腎盞失去杯形，不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形。當(dāng)腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時(shí)，可見空洞充盈不全或完全不顯影。腎結(jié)核廣泛破壞致使腎功能喪失時(shí)，病腎表現(xiàn)為“無功能”，不能顯示出典型的結(jié)核破壞性病變。根據(jù)臨床表現(xiàn)如果尿內(nèi)找到結(jié)核菌，靜脈尿路造影一側(cè)腎正常，另一側(cè)“無功能”未顯影也可以確診腎結(jié)核。逆行性尿路造影可以顯示病腎空洞型破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不規(guī)整。超聲對于中晚期病例可初步確定病變部位，常顯示腎結(jié)構(gòu)紊亂，有鈣化則顯示強(qiáng)回聲，也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及有無膀胱攣縮。CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盂腎盞、皮質(zhì)空洞及鈣化灶，三維成像還可以顯示輸尿管全長病變。而MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有著重要作用。當(dāng)雙腎結(jié)核或結(jié)核對側(cè)腎積水且靜脈尿路造影顯影欠佳時(shí)，這兩種方法有助于確定診斷。
3.膀胱鏡檢查
可見膀胱黏膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。結(jié)核性肉芽腫容易誤診為膀胱腫瘤，必要時(shí)需取活組織檢查明確診斷?；紓?cè)輸尿管口可呈“洞穴狀”，有時(shí)可見渾濁尿液噴出。但是當(dāng)患者膀胱攣縮容量小于50ml或有急性膀胱炎時(shí)不宜行該項(xiàng)檢查，應(yīng)選擇其他方法以輔助診斷。
二、橫跨在現(xiàn)有技術(shù)與泌尿系統(tǒng)結(jié)核臨床診斷需要之間的鴻溝
臨床治療中延誤泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷的原因常有以下兩種情況：其一是滿足于膀胱炎的診治，長時(shí)間使用一般抗感染藥物而療效欠佳時(shí)未進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因；其二是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核尤其附睪結(jié)核時(shí)，因不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與泌尿系統(tǒng)結(jié)核同時(shí)存在從而未做進(jìn)一步的檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查方法中延誤泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷的原因常有以下幾種：首先由于MTB生長緩慢，尿液樣本進(jìn)行菌培養(yǎng)雖然特異性很高，卻來不及為正在發(fā)病的患者提供及時(shí)的醫(yī)療指導(dǎo)；其次，泌尿系統(tǒng)結(jié)核在疾病進(jìn)展早期很少有明顯的臨床癥狀，病灶往往蔓延至膀胱時(shí)才出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，這也會導(dǎo)致患者延誤就醫(yī)；并且活動性泌尿系統(tǒng)結(jié)核在早期階段尿液中可能呈現(xiàn)低細(xì)菌視野，這就經(jīng)常導(dǎo)致尿液涂片鏡檢和其他檢測方法的靈敏性偏低；除此之外，缺乏可靠和經(jīng)過驗(yàn)證的MTB生物標(biāo)記物也阻礙了結(jié)核病包括泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷方法的發(fā)展。因此理想的泌尿系統(tǒng)結(jié)核實(shí)驗(yàn)室診斷方法應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：
（1）靈敏性和特異性高；
（2）成本低；
（3）能夠早期發(fā)現(xiàn)及治療預(yù)后監(jiān)測；
（4）檢測標(biāo)本的多樣性，包括可以檢測出涂片鏡檢陰性或耐藥病例；
（5）可以檢測多重生物標(biāo)記物；
（6）有利于對泌尿系統(tǒng)結(jié)核進(jìn)行野外及家庭醫(yī)療服務(wù)。
三、什么是結(jié)核病診斷的納米/微流體技術(shù)
伴隨著納米技術(shù)和微流體技術(shù)的飛速發(fā)展，很多檢測MTB的生物傳感器應(yīng)運(yùn)而生，這預(yù)示著在結(jié)核病診斷方面應(yīng)用納米技術(shù)和微流體技術(shù)將是不可避免的趨勢?；\統(tǒng)地講，一個(gè)生物傳感器平臺包含有一個(gè)分析裝置，這個(gè)裝置安裝有一個(gè)生物傳感器，此傳感器在感官領(lǐng)域會對理化反應(yīng)起改變。這些傳感器的反應(yīng)原理大致是基于檢測整個(gè)菌體，免疫應(yīng)答時(shí)抗原與抗體的反應(yīng)或者分子生物學(xué)中的核酸雜交等。根據(jù)這些反應(yīng)原理的分類，以下介紹若干種現(xiàn)有檢測MTB的生物傳感器以及分析其是否有潛力應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)核病的診斷。
1.基于檢測抗原/抗體/整個(gè)菌體的生物傳感器
這些傳感器主要包括質(zhì)量/電壓檢測技術(shù)、光學(xué)檢測技術(shù)、芯片磁共振（NMR）生物傳感器、聲傳感器、酶聯(lián)免疫傳感器、共振鏡免疫傳感器等。這些方法的共同點(diǎn)是主要針對MTB進(jìn)行直接或間接的整個(gè)菌體的檢測，通過實(shí)時(shí)觀察及監(jiān)測MTB細(xì)胞的特征或測量因MTB生長引起的培養(yǎng)基電導(dǎo)率的改變以證實(shí)MTB的存在。雖然這些方法在實(shí)驗(yàn)室研究階段顯示的了快速、簡便、靈敏性和特異性高、免標(biāo)記等優(yōu)點(diǎn)，但是昂貴而精密的儀器設(shè)備、復(fù)雜的操作甚至費(fèi)力的菌培養(yǎng)過程使得這些方法僅適用于配有裝備精良的實(shí)驗(yàn)室，為其研究提供依據(jù)，并不適合發(fā)展中國家甚至更為落后地區(qū)開展這些技術(shù)的普遍應(yīng)用。泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者就診時(shí)往往病灶已蔓延至膀胱出現(xiàn)典型的臨床癥狀，需要快速治療以控制結(jié)核病灶的蔓延，但高成本而復(fù)雜的檢測不利于患者的初診及實(shí)驗(yàn)室的普及，因此這些方法普遍應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)甚至泌尿系統(tǒng)結(jié)核的預(yù)后監(jiān)測方面還有待于進(jìn)一步的優(yōu)化及深入研究。
2.基于核酸雜交的生物傳感器
除了檢測整個(gè)菌體或抗MTB而產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，納米技術(shù)也被用于MTB特異性的核酸檢測，典型的例子就是基因芯片技術(shù)作為以PCR和核酸探針雜交技術(shù)為基礎(chǔ)的分子學(xué)技術(shù)已應(yīng)用于臨床檢測肺結(jié)核以及一種免PCR電化學(xué)生物傳感器被用于檢測MTB的基因組DNA等。它們的優(yōu)勢在于分析樣本量大，靈敏性和特異性高，但由于仍然需要復(fù)雜的菌培養(yǎng)過程，并且通過PCR對MTB的核酸進(jìn)行擴(kuò)增，因此其檢測條件繁復(fù)，對儀器設(shè)備要求較高，增加了檢測成本。不過對于泌尿系統(tǒng)結(jié)核而言不失為有潛力的檢測方法，其精準(zhǔn)的大樣本量檢測及對治療預(yù)后的監(jiān)測很適合臨床大量疑似泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者的初篩或接受了抗結(jié)核治療患者的預(yù)后評估。
3.基于手機(jī)的熒光顯微法
涂片鏡檢找到MTB是診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，可是由于這種檢測需要運(yùn)用體積龐大的光學(xué)顯微鏡系統(tǒng)從而使得人們希望可以簡化光學(xué)顯微鏡等裝置。基于涂片鏡檢帶來的這種挑戰(zhàn)，熒光檢測MTB和便攜式移動電話顯微鏡系統(tǒng)相統(tǒng)一的方法已經(jīng)發(fā)展并證實(shí)具有可行性。相比非熒光的Ziehl-Neelsenstain，這種方法可不使用傳統(tǒng)的熒光顯微鏡就能進(jìn)行熒光檢測。然而，這些方法雖不需要龐大的光學(xué)顯微鏡，卻需要昂貴的濾光片和透鏡，并且樣本圖像還需要被轉(zhuǎn)換輸入到電腦中才能進(jìn)行后續(xù)的分析。不過它已極大程度上地促進(jìn)了現(xiàn)場檢測MTB準(zhǔn)確性的提高，未來有希望繼續(xù)研究并廣泛推行于臨床，因此如果這種便攜的設(shè)備配合可接受的成本，對于泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者在家中進(jìn)行檢測及治療預(yù)后監(jiān)測就能提供大致的臨床就診參考。
4.其他適用于現(xiàn)場檢測的微流體方法
近年來微流體技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于發(fā)展現(xiàn)場檢測多種疾病的診斷和監(jiān)測技術(shù)方面。這些技術(shù)平臺能夠有潛力的在野外使用于結(jié)核病的鑒定和追蹤，其中的例子就有自供電的集成微流控血液分析系統(tǒng)和使用手機(jī)進(jìn)行芯片上的ELISA檢測。這些方法的優(yōu)勢在于簡化了樣本處理過程，降低了成本，儀器裝置簡單，與上述基于手機(jī)的熒光顯微鏡法有著相似的便攜性。因此這種檢測平臺使得應(yīng)用于發(fā)展中國家結(jié)核病尤其是泌尿系統(tǒng)結(jié)核的檢測很有希望，從醫(yī)療服務(wù)角度和家庭應(yīng)用角度而言為野外及家庭醫(yī)療服務(wù)提供了快速現(xiàn)場診斷鑒別與監(jiān)測泌尿系統(tǒng)結(jié)核的無限可能。
四、將納米/微粒體技術(shù)應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷的未來前景
有報(bào)道顯示由于疾病早期樣本中的結(jié)核菌菌量極低導(dǎo)致約40%～50%的結(jié)核病病例未被發(fā)現(xiàn)，這提示在樣本里檢測結(jié)核分枝桿菌菌體的方法仍然面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。所以無論是針對MTB次級代謝產(chǎn)物還是宿主免疫應(yīng)答改變的檢測都有可能成為有效的現(xiàn)場檢測的診斷方法。目前泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)率仍然很低，很多患者都是由于結(jié)核病灶蔓延至膀胱出現(xiàn)了典型的臨床癥狀時(shí)才到醫(yī)院就診，甚至某些患者因結(jié)核癥狀不典型而致使臨床漏診誤診，從而延誤治療時(shí)機(jī)，給患者的泌尿系統(tǒng)帶來很大損傷，并且近年來伴隨著多重耐藥菌株及泛耐藥菌株與日俱增的流行趨勢，找到一種新的方法對于早期診斷、治療監(jiān)控泌尿系統(tǒng)結(jié)核，延緩腎臟損傷是十分迫切而必要的。納米技術(shù)是一個(gè)快速發(fā)展的新領(lǐng)域，它吸引了跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)以不同的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)為目標(biāo)，這些挑戰(zhàn)事關(guān)感染性疾病，腫瘤和心血管疾病等。納米技術(shù)在簡化裝置和降低治療成本尤其是保障達(dá)到臨床需要的靈敏性和特異性要求的前提下有著廣闊的前景去改變泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷和治療，使便攜的微流體技術(shù)平臺適用于泌尿系統(tǒng)結(jié)核的野外醫(yī)療服務(wù)與家庭醫(yī)療輔助成為可能。更有可能的是，由于全球結(jié)核病和艾滋病混合感染呈上升趨勢，基于納米技術(shù)的裝置能夠發(fā)展為這樣一種平臺，即在臨床設(shè)置中當(dāng)負(fù)載在同一樣品上時(shí)能夠同時(shí)檢測結(jié)核病和艾滋病。因此如果可以成功適用，納米/微流體技術(shù)將預(yù)示著在泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷以及其他系統(tǒng)結(jié)核病診斷方面會有更加廣闊的應(yīng)用發(fā)展前景。
作者：何莎 周偉 張五星
