婦科惡性腫瘤泌尿系統論文
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1膀胱損傷
1.1損傷原因
婦科惡性腫瘤手術中膀胱損傷常與以下因素有關:①盆腔粘連:子宮下段剖宮產或其他盆腹腔手術后患者，由于瘢痕粘連、在切開腹膜或下推膀胱，分離膀胱陰道間隙時，導致膀胱損傷。②子宮切除術后患者:全子宮、次全子宮切除術后的患者，膀胱位置、膀胱陰道間隙結構發生改變，加之前次手術后瘢痕增生，導致術中不易找準膀胱與陰道間的間隙，容易發生膀胱損傷。③放療:放療導致盆腔結締組織增生，致密粘連，處理時易出血，進而容易導致膀胱損傷。④晚期婦科惡性腫瘤:如侵犯膀胱區域腹膜的卵巢癌，因腫瘤浸潤，在切除病灶或分離子宮膀胱間隙時易損傷膀胱頂部及底部。⑤電損傷:行腹腔鏡手術單極電刀使用不當，也可以導致膀胱灼傷。⑥其他高危因素:導尿管引流不暢;大出血時慌亂鉗夾和縫合止血;縫合陰道殘端，針邊距太寬與膀胱接近時，縫針刺破膀胱或縫扎膀胱壁。
1.2處理方法及策略
膀胱損傷后應盡一切可能修補瘺孔，達到解剖和功能上的修復。手術修復成功的關鍵是:充分的術前準備，恰當的術式選擇，足夠的瘺孔周圍分離，適當的創緣瘢痕修剪，良好的血液供應，準確無張力縫合，通暢的尿液引流，牢固的創口覆蓋。
1.2.1術中膀胱損傷的處理
對于手術中發現的膀胱損傷，可以立即行膀胱修補術，采用3-0可吸收縫線分兩層縫合。如損傷位于輸尿管周圍，應仔細辨認清楚輸尿管開口，再行膀胱修補。如修補縫線位置距離輸尿管開口太近，為預防輸尿管狹窄，必要時行輸尿管膀胱植入術，并放置輸尿管支架。而術中發現腫瘤侵犯輸尿管開口，為了徹底切除腫瘤組織，則宜行膀胱及輸尿管切除，并行輸尿管膀胱植入術，同時放置輸尿管支架，植入輸尿管根據情況行防返流操作。
1.2.2術后早期膀胱陰道瘺的處理
對于手術后發現的膀胱損傷，應詳細了解瘺口的大小、數目、位置、周圍組織瘢痕增生情況。對于一些癥狀較輕者，瘺口較小患者可采用非手術治療。留置導尿管持續引流，有可能瘺口自行愈合。如患者癥狀較重，尿外滲嚴重，應盡早施行手術，手術中應準確分離出瘺口，修剪水腫壞死的瘺口周邊組織，再分層縫合黏膜層和漿肌層。如瘺口距離輸尿管開口較近時，處理方式同術中發現膀胱損傷。損傷部位難以查找時，可以進行膀胱鏡檢查，必要時經尿管注入美藍，查找瘺口部位。如果瘺口周圍嚴重粘連，修補過程中有損傷周圍器官可能時，可采用經膀胱路徑修補術。術中根據損傷部位及修補情況，酌情采用恥骨上膀胱造瘺術。術后應使用足量抗生素預防并控制感染，充分引流膀胱周圍、腹腔尿液。
1.2.3術后晚期及復雜性膀胱陰道瘺的處理
術后晚期及復雜性膀胱陰道瘺應根據瘺孔大小、位置、瘺口周圍組織瘢痕增生情況、術者經驗選擇處理方式。若瘺孔位置低、組織彈性好、瘢痕不致密時宜行經陰道膀胱陰道瘺修補術;若瘺孔位置高、瘺口直徑較大，宜行經腹腔鏡或經腹膀胱修補術;若損傷部位瘢痕粘連致密，周圍組織關系復雜，常規經膀胱外路徑不能暴露膀胱瘺口或瘺口與陰道壁的瘢痕分離困難時，宜行經膀胱的修補術。經膀胱路徑行修補的主要步驟如下:①分離與膀胱頂部的粘連，暴露膀胱頂部，并切開膀胱壁全層，切開膀胱后，顯露并辨認清楚瘺口位置，及其與雙側輸尿管開口的距離和關系，再辨認瘺口與尿道內口的比鄰關系。②找準瘺口位置，在瘺口邊緣，沿瘺口周圍約5mm的距離環形切開膀胱黏膜層和肌層，而瘺口周圍瘢痕盡量切除，如切割困難則將其曠置。③將切割分離出的正常膀胱黏膜和肌層行全層連續或間斷縫合，必要時再加固縫合一層;再全層關閉切開的膀胱壁，并將膀胱頂部漿膜層固定于壁層腹膜，從腹壁穿刺植入膀胱引流管，行膀胱造瘺術。修補時應分離出正常膀胱黏膜、肌層，剪除瘺孔周圍炎性增生組織，再用可吸收線逐層縫合。修補膀胱內注美藍觀察有無尿液外漏。術后注意留置導尿管通暢，避免進行使腹壓增加的活動。有時瘺孔雖小，但周圍炎癥反應重，局部組織壞死、瘢痕形成，導致正常膀胱黏膜、肌層難以分離是修補失敗的重要原因。
2輸尿管損傷
輸尿管損傷是婦科惡性腫瘤術后較常見且嚴重的并發癥，多見于宮頸癌手術或全子宮切除術。如術中發現輸尿管損傷，即行輸尿管吻合，術后多愈合良好，不會發生輸尿管瘺。如未及時發現處理，術后即可能發生輸尿管瘺。術后1～2天即出現者，多為手術直接誤傷輸尿管下段，術中未及時發現和處理;術后8～14天出現者，則多因手術中電損傷輸尿管或手術過度游離輸尿管下段，損傷其血供或術后嚴重盆腔感染，引起輸尿管下段缺血壞死所致。主要表現為術后持續性陰道流液，尿液明顯減少或無尿。如患者術后出現陰道流液，應考慮有尿漏。發生尿漏后應區分是膀胱陰道瘺還是輸尿管陰道瘺。進行膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影、輸尿管檢查后可明確漏尿部位。
2.1損傷原因
婦科惡性腫瘤手術中輸尿管損傷常與以下因素有關。①放療:宮頸癌患者術前放療后致局部組織纖維化，分離處理膀胱宮頸韌帶、輸尿管隧道時致輸尿管損傷。②手術瘢痕:宮頸殘端癌和陰道殘端癌患者前次手術瘢痕導致輸尿管移位，分離過程中更易造成損傷。③腫瘤占位或侵犯:盆腔腫瘤占位、推移導致輸尿管變位、腫瘤侵犯或炎癥導致解剖關系不清，易造成損傷。④血供減少:婦科惡性腫瘤手術，術中需大段裸化輸尿管，引起輸尿管缺血，而形成尿瘺。⑤熱損傷:腹腔鏡手術采用能量設備電凝、電切割，熱能傳導可引起輸尿管局部組織缺血、壞死，導致輸尿管損傷。⑥輸尿管重復畸形:病理上是由于胚胎早期有兩個輸尿管芽進入一個后腎胚基所造成。術者經驗不足或術中疏忽，常導致其中一條輸尿管的損傷，而引起尿漏。輸尿管損傷包括直接損傷和間接損傷兩類，其臨床表現各有特點。①直接損傷:由術中直接損傷引起，常見于處理骨盆漏斗韌帶及分離宮頸段輸尿管時，誤剪、誤扎、電切割而誤傷輸尿管。②間接性損傷:多為腹腔鏡使用能量設備誤傷輸尿管所致，輸尿管完整性良好，但管壁組織缺血壞死，所以尿瘺出現時間多在術后3～20天，雖然小的瘺孔可自行愈合，但大多數仍需要再次手術。
2.2處理方法及策略
輸尿管損傷的處理原則①明確損傷部位，可以采用靜脈腎盂造影、CT輸尿管三維成像、磁共振水成像和輸尿管鏡檢查。②抗感染治療，改善全身情況，首選保守性治療———輸尿管支架植入。③保護腎臟功能，必要時行腎盂造瘺術。④選擇適當的時機和處理方式，提高一次性手術成功率。
2.3輸尿管損傷的手術時機
術中發生的輸尿管損傷立即處理，因為此時組織尚無水腫或粘連，手術修復簡單易行，術后多恢復良好，并發癥亦少。如果術中未能及時發現，術后早期(48～72小時)能及時發現的輸尿管損傷，也應立即處理。對延遲發現或發生的輸尿管損傷，若超過3天，原則上不宜立即修復，因為尿外滲引起局部組織充血、水腫及炎癥反應，輸尿管及周圍組織的修復能力差，手術成功的機會小。但有學者認為，早期手術治療和延遲修復的成功率無明顯的差異性，對于術中或術后72小時內確診者，均可按原手術路徑重建輸尿管和膀胱。對損傷2～3周內確診者，也應盡快手術，發現一期修復并不增加并發癥的發生率，與分期手術的并發癥發生率并無明顯差異，并主張患者一般情況好時，無論確診時間早晚，均可考慮一期修復。盡早手術的優點有:①解決了漏尿及并發的腹部癥狀，甚至感染和尿性腹膜炎，解除了泌尿系統梗阻，改善了腎臟功能，有利于內環境的穩定和患者的恢復。②解除了患者心理上和經濟上的負擔。
2.4手術方式
2.4.1輸尿管支架引流術
對于術中發現輸尿管挫傷、術后早期發現的輸尿管損傷，如果輸尿管的完整性未被破壞或瘺口較小，可選經輸尿管鏡逆行插管，留置雙J管引流;對于單側輸尿管結扎者，可解除結扎線，行輸尿管雙J管插管引流術。
2.4.2輸尿管修補或吻合術
適用于術中及時發現的輸尿管損傷;損傷12～48小時內發現、明確診斷者;輸尿管損傷后經相應治療處理，局部充血、水腫及炎癥反應消退者。要求吻合口寬大通暢，吻合時必須做到吻合口無張力、斷端血運良好，斜口吻合無扭曲，黏膜無內翻、外翻、吻合口內置支架管，吻合口附近置管充分引流。
2.4.3輸尿管膀胱植入術
適用于低位輸尿管損傷，尤其近膀胱處節段性毀損患者。膀胱輸尿管的吻合口取位于膀胱后壁，因為如果輸尿管行于膀胱側壁，膀胱充盈時會使輸尿管成角，影響尿液引流。腹腔鏡下操作時，要充分利用腹腔的空間和腹腔鏡近距離的放大作用，顯露好膀胱切口和輸尿管遠端管壁的黏膜，分4～6針間斷、對稱、無張力縫合輸尿管和膀膚黏膜。必要時可游離膀胱側后壁作腹腔鏡膀胱腰大肌固定術或腹腔鏡膀胱瓣修復術縮短膀胱與輸尿管斷端的距離。
2.5手術注意事項
2.5.1輸尿管陰道瘺往往粘連嚴重，游離輸尿管周圍組織時，應盡量遠離輸尿管，以保留盡可能多的輸尿管旁組織內的血管側支。游離輸尿管時盡量采用銳性分離，以免加重輸尿管和膀胱的損傷。
2.5.2輸尿管損傷的手術中，有時無須解剖出損傷部位及瘺口，因為再次手術時術野粘連嚴重，銳性分離會造成副損傷，可以曠置損傷部位。輸尿管周圍組織對輸尿管的蠕動十分重要，正常的輸尿管蠕動時滑行在腹膜后疏松結締組織中，部分病例在充分去除周圍瘢痕組織后，將吻合口包裹在游離的大網膜組織內，不但保證輸尿管的正常蠕動，還可以提供血供和吸收滲出液。
2.5.3雙J管的放置雙J管柔軟易彎的頭端容易在擴張的輸尿管腔內彎曲而不進入腎盂。我們的經驗是在雙J管內放置一輸尿管導管，同時盡量拉伸拉直輸尿管，將雙J管和導管沿著輸尿管壁一同放入腎盂后抽出導管。必要時可在輸尿管鏡下植入。
2.5.4對于輸尿管損傷近膀胱病例，或同時合并有膀胱損傷者，吻合修補手術完成后，應進行膀胱鏡檢查，觀察輸尿管口的位置有無移位、開口處有無被誤縫，噴尿及輸尿管支架位置情況。
3結語
總之，婦科惡性腫瘤手術中泌尿系統損傷雖少見，但絕大多數是可以避免的醫源性損傷。因此強調術者增強責任心、熟悉解剖、規范手術操作、術畢常規檢查膀胱、輸尿管是否損傷，早期發現、及時處理是提高手術成功率，減少并發癥的根本措施。
作者：王延洲 梁志清 單位：第三軍醫大學西南醫院
