談產后慢性泌尿生殖疼痛危險因素
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【摘要】目的探討產后慢性泌尿生殖疼痛（chronicurogenitalpain，CUP）相關性盆底肌損傷的主要危險因素。方法選取2018年5月至2020年4月產后42d至6個月于我院盆底康復中心行產后隨訪并診斷為CUP的患者120例為研究對象（CUP組），以同期來我院行產后隨訪無盆底功能障礙性疾病的婦女100例為對照組。對所有研究對象進行問卷調查，并檢測兩組研究對象的肌力等級，記錄研究對象臨床資料，運用統計學軟件對CUP可能的影響因素進行分析，探討導致產后CUP的主要危險因素。結果研究期間本院產后CUP的發生率為15．03％（1587／10561）。CUP組的盆底肌肌力顯著弱于對照組（P＜0．05）。單因素分析顯示，CUP組的新生兒體重以及巨大兒比例均顯著高于對照組（P＜0．05）；CUP組經產婦、陰道分娩、長期姿勢不良、慢性便秘的比例均顯著高于對照組（P＜0．05）。多因素Logistic回歸分析發現，巨大兒、陰道分娩、長期姿勢不良、慢性便秘均為產后CUP的影響因素（P＜0．05）。結論產后CUP發生率較高，臨床應控制孕期胎兒體重，注意會陰縫合技術，糾正孕期及產后慢性便秘、矯正不良姿勢，以降低產后CUP的發生率。
【關鍵詞】產后；慢性泌尿生殖疼痛；肌筋膜疼痛；慢性盆腔疼痛
慢性泌尿生殖疼痛（chronicurogenitalpain，CUP）是指一系列影響泌尿生殖系統的慢性盆腔疼痛綜合征，沒有明確的病理或解剖改變來解釋疼痛［1］。產婦分娩后容易發生CUP，國內學者又稱盆腔肌筋膜疼痛（myofasecialpelvicpain，MEPP），是由盆底肌筋膜扳機點介導的、由肌肉過度活動引起的疼痛［2］。產后是婦女盆底康復的黃金時期，此時發生CUP如果處理不當，會嚴重影響女性的身心健康和生活質量。本研究旨在探討產后女性發生CUP的主要影響因素，為預防和治療產后CUP提供科學的理論依據。
資料與方法
一、研究對象
采用前瞻性研究方法，選取2018年5月至2020年4月，產后來我院盆底康復中心就診，訴有泌尿生殖系統相關癥狀包括慢性盆腔痛或下背部疼痛，性交痛，會陰痛，陰道痛、腹股溝區域疼痛、尿頻、尿急癥狀，卻沒有明顯的病理或解剖改變來解釋這些癥狀，臨床診斷為CUP的患者為研究對象。CUP診斷標準［3］：主要標準：（1）主訴區域性疼痛；（2）主訴疼痛或觸發點牽涉痛的預期分散分布區域的感覺異常；（3）受累肌筋膜觸診的緊張帶；（4）緊張帶的某一點呈劇烈點狀觸痛；（5）測量時存在某種程度的運動受限。次要標準：（1）壓痛點反復出現主訴的臨床疼痛或感覺異常；（2）橫向抓觸或針刺入帶狀區域觸發點誘發局部抽搐反應；（3）伸展肌肉或注射觸痛點可緩解疼痛。滿足5個主要標準和至少一個次要標準，可診斷為CUP。納入標準：產后42d至6個月符合CUP診斷標準的就診患者；采用抽簽法選取120名患者（CUP組）進行分析。排除標準：（1）有盆腔臟器系統腫瘤或其他器質性病變及泌尿生殖系統感染性疾病史；（2）有神經或精神系統相關病史；（3）既往心、肝、腎、胃腸道及內分泌疾病史等內科疾病史；（4）有盆底相關手術病史者。符合以上任何一項者即排除［2］。抽簽法選取同期來我院行產后隨訪無盆底功能障礙性疾病的婦女100例為對照組，均為產后42d至6個月。本研究經我院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。
二、研究方法
1．疼痛評估點的選擇及檢查方法：參考Jantos等［5］繪制的三張疼痛圖譜。行盆腔檢查時手法評估盆底肌筋膜疼痛情況的觸診點：盆底深層肌肉群取雙側恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、髂尾肌、尾骨肌、閉孔內肌、梨狀肌各1個點，肛尾縫1個點；會陰淺層肌肉群取雙側球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌各1個點，會陰中心腱和尾骨各1個點，尿道口取4個點，陰道口取6個點；尿道及膀胱頸旁肌肉左右各取6個點。
2．CUP問卷：參考Jantos等［5］的研究設計。收集的信息包括研究對象的年齡、BMI、孕產次、分娩次數、分娩方式、新生兒體重、心理狀態、骨骼肌肉系統疾病、泌尿生殖系統疾病、長期姿勢、慢性疾病等。
3．盆底肌肌力評估的方法：采用國際改良牛津肌力分級法：0級，無收縮；1級，僅感覺到肌肉的顫動；2級，弱收縮；3級，中等強度收縮；4級，良好的收縮；5級，強有力的收縮。
三、統計學方法
采用SPSS22．0統計學軟件進行數據分析，計量數據采用（珚x±s）表示，計數資料采用率（％）表示。組間比較采用χ2檢驗、LSD法。單因素分析有統計學意義的納入多因素分析，多因素分析采用非條件Logistic回歸模型。P＜0．05為差異有統計學意義。
結果
一、研究對象的基本情況
2018年5月至2020年4月，本院產后隨訪人數10561例，診斷CUP的患者1587例，CUP發病率15．03％。本次調查共收集研究對象信息資料220份，包括陰道分娩婦女113名，剖宮產婦女107名。平均為產后（76．10±6．13）d。研究對象的年齡范圍為18～43歲，均數為（27．10±3．06）歲；平均BMI為（21．70±3．28）kg／m2；人均孕次為（1．56±0．73）次（范圍l～5次）；人均流產次數為（0．72±0．31）次（范圍0～4次）；人均生產次數為（1．15±0．36）次（范圍0～3次）；新生兒體重（3469．77±404．60）g（范圍2200～4250g）。
二、兩組研究對象盆底肌肌力比較
CUP組的盆底肌肌力較對照組顯著減弱，差異有統計學意義（P＜0．001）（表1）。
三、產后CUP的影響因素分析
1．單因素分析：CUP組的新生兒體重、巨大兒比例均顯著高于對照組（P＜0．05）；CUP組經產婦（產次≥2）、陰道分娩、長期姿勢不良、慢性便秘的比例均顯著高于對照組（P＜0．05）（表2）。2．多因素Logistic回歸分析：將單因素分析有統計學意義的指標納入方程，結果顯示，分娩方式、新生兒體重、長期姿勢不良，慢性便秘為產后CUP的影響因素（P＜0．05）。產后長期姿勢不良的婦女發生CUP的風險是無不良姿勢者的9．26倍；慢性便秘的產婦發生CUP的風險是無慢性便秘者的3．11倍；產婦分娩巨大兒時，CUP的風險險增加2．41倍；而剖宮產是CUP的保護因素（表3）。
討論
CUP是一種有泌尿生殖系統的一系列癥狀而無明確病理改變的婦科疑難疾病，它是慢性盆腔疼痛的一種，其最常見的癥狀包括腹痛、腰背痛、性交痛、尿頻、尿急和恥骨上壓痛、外陰痛、陰道痛、腹股溝痛，以及一系列其他不常見的癥狀，如腳底板燒灼感和意外的性喚起［4－6］。這些癥狀會削弱、影響患者的日常生活，進而影響患者的生活質量。由于其病因復雜而發病機制不甚明了，目前尚無有效的治療方法，已成為當今婦產科領域的診治難點之一。目前普遍研究認為，引起CUP可能的機制是長時間且非正常的肌肉痙攣性收縮導致肌肉自身的脈管系統受壓、耗氧量增加，從而導致肌筋膜缺血；在缺血、缺氧狀態下的肌肉收縮激活肌肉疼痛感受器，從而激活屈反射。該反射被認為是由炎性物質如緩激肽、P物質、前列腺素釋放介導的肌筋膜觸痛和痛覺過敏，并產生惡性循環，最終導致終末器官的癥狀和疼痛［7－9］。國內外對于CUP危險因素的系統性分析較少。目前已知的CUP的危險因素有長期姿勢不良、慢性便秘、手術瘢痕攣縮［4，7］。根據CUP的發病機制，本研究納入可能會引起盆底肌受損、局部肌肉緊張，從而導致出現扳機點的因素，如年齡、BMI、分娩方式、新生兒體重、長期姿勢不良，慢性便秘及產次等，分析產后CUP發生的危險因素。本研究結果顯示，產后CUP的發生率為15．03％，提示產后CUP的發生概率較高，與女性妊娠與分娩時的盆底相關肌肉損傷有關，臨床應予以重視。本研究的CUP發生率略高于Bedaiwy等［3］報道的結果，可能與本研究納入外陰痛患者和膀胱疼痛綜合癥患者，而Bedaiwy等［3］僅研究盆底深層肌筋膜疼痛有關。本研究顯示，CUP患者的盆底肌肌力較對照組明顯減弱。CUP主要是由肌肉過度活動引起的疼痛，而過度活動的肌肉組織缺氧、缺血、代謝失去平衡，導致肌肉收縮不良、容易疲勞，從而使盆底肌肌力明顯降低［10－13］。本研究結果顯示，分娩巨大兒、長期姿勢不良、慢性便秘為產后CUP的危險因素，而剖宮產是產后CUP的保護因素。孕婦在懷孕巨大兒或采用陰道分娩時，容易發生CUP。這可能是因為在懷孕及生產過程中尤其胎兒是巨大兒的情況下，盆底的神經纖維和膠原纖維局部受到明顯壓迫，導致盆底局部肌肉持續緊張，繼而激活盆底深層肌肉群局部扳機點，引起盆底肌筋膜疼痛癥狀；同時，自然分娩時導致的女性會陰裂傷，側切也會對肌纖維造成不可預測的損害；縫合時創面縫合過緊，或肌纖維對合不良，激活外陰局部肌肉扳機點從而導致了外陰CUP的發生［14－15］。孕婦及產后婦女本身容易發生慢性便秘，而秘結的大便，持續壓迫刺激盆底肌肉，導致局部肌肉緊張，也容易激活盆底深層肌肉群局部的肌肉扳機點；孕期的特殊姿勢及產后由于哺乳、抱孩子等原因，長期的不良姿勢容易使梨狀肌和閉孔內肌長時間處于過度牽拉狀態而發生痙攣性損傷，從而導致產后梨狀肌及閉孔內肌疼痛相關癥狀［2，16］。綜上所述，產后CUP與多個影響因素有關。臨床應有效控制孕期胎兒體重，順產時注意保護會陰，盡量避免順產時行陰道側切及會陰裂傷，注意縫合技術，盡量避免術后疤痕攣縮；糾正孕期及產后慢性便秘、矯正不良姿勢，避免長期負重。產后隨訪時行盆底肌全面評估，發現問題及時干預，是降低產后CUP發生率的有效方法。
作者：董曉霞 黃凌霄 郭敏 陳聰 單位：溫州市人民醫院婦科