手術(shù)室外麻醉教育及住院醫(yī)師培養(yǎng)

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［摘要］手術(shù)室外麻醉(NORA)是目前臨床工作中增長(zhǎng)最快的部分。隨著微創(chuàng)介入手術(shù)的開展和診斷學(xué)治療方法的改進(jìn)，傳統(tǒng)NORA需求量日益增多。以往只關(guān)注麻醉住院醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)的培訓(xùn)。隨著科技的發(fā)展和革新，住院醫(yī)師要不斷適應(yīng)新形勢(shì)下的麻醉需求，能夠在不同工作環(huán)境下管理麻醉患者。隨著新型藥物不斷研發(fā)、麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)持續(xù)發(fā)展、人工智能和大數(shù)據(jù)時(shí)代來臨，住院醫(yī)師需要掌握新的技能來處理患者麻醉管理。因此，必須強(qiáng)調(diào)麻醉住院醫(yī)師教學(xué)方法的革新，注重心理教育，適應(yīng)新的環(huán)境。

［關(guān)鍵詞］臨床培訓(xùn);手術(shù)室外麻醉;教育

近年來，隨著手術(shù)種類的變化，麻醉醫(yī)生的工作環(huán)境，從熟悉的手術(shù)室內(nèi)，發(fā)展成為手術(shù)室外多環(huán)境工作模式，如放射科、胃腸鏡、氣管鏡、心內(nèi)科介入、兒科和急診復(fù)蘇等［1］。特別在老齡化發(fā)展趨勢(shì)下，麻醉醫(yī)生面臨更多壓力，老齡患者需要在手術(shù)室外麻醉(nonoperatingroomanesthesia，NORA)下完成微創(chuàng)或無創(chuàng)診斷檢查以及手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)過程不同的是，越來越復(fù)雜的手術(shù)需要在NORA下完成。同時(shí)，麻醉醫(yī)生需要在NORA下處理許多急診或緊急不穩(wěn)定患者。當(dāng)代NORA情況下，麻醉住院醫(yī)師需要快速適應(yīng)新的工作環(huán)境，利用有限的資源，最短時(shí)間內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉，完成診斷性和治療性手術(shù)過程［2］。

1NORA設(shè)施和應(yīng)對(duì)

NORA需要的設(shè)施包括:廢氣排除系統(tǒng)的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀器、可靠的氧源、負(fù)壓吸引裝置、手動(dòng)復(fù)蘇球囊、應(yīng)急電源系統(tǒng)、患者的詳細(xì)信息、有效充足的空間、帶有除顫儀的急救車和可靠的雙向通信系統(tǒng)［3］。NORA的核心目標(biāo)是建立與手術(shù)室內(nèi)同水平和標(biāo)準(zhǔn)的工作環(huán)境。由于NORA的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉醫(yī)生需要認(rèn)真管理患者，避免并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生［3］。NORA環(huán)境下住院醫(yī)師教學(xué)包括:患者情況比較復(fù)雜，采用急診患者標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備;工作環(huán)境不熟悉;儀器設(shè)備及藥物不如手術(shù)室內(nèi)齊全;圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高。因此，住院醫(yī)師在NORA下應(yīng)認(rèn)真按照工作流程進(jìn)行麻醉工作，術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)完成，術(shù)中嚴(yán)格檢查安全核查單，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［2］。

2未來醫(yī)學(xué)發(fā)展和NORA策略

2．1新型藥物研發(fā)

雖然臨床上具備快速起效、消除、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和無呼吸抑制及毒副作用等特點(diǎn)的“理想麻醉藥”還未問世;但是臨床已經(jīng)在研發(fā)新型咪達(dá)唑侖注射液和依托咪酯注射液等［4］。麻醉藥品是麻醉住院醫(yī)師需要掌握的基本知識(shí)。在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉藥物基本的藥理特性。臨床工作中，住院醫(yī)師需要充分了解藥物的不同藥理特性、副作用及藥物代謝動(dòng)力學(xué);從而更好地掌控麻醉藥和為患者提供個(gè)體化治療策略。麻醉醫(yī)生和臨床藥師，需要幫助住院醫(yī)師掌握新型藥物的臨床特性，新藥的代謝特點(diǎn);鼓勵(lì)住院醫(yī)師查閱文獻(xiàn)，嘗試新型麻醉藥物，并探索新藥對(duì)于臨床的貢獻(xiàn)。

2．2麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)發(fā)展

麻醉最初的目的，使患者失去知覺或催眠。麻醉醫(yī)生通過麻醉鎮(zhèn)靜深度(depthofhypnosis，DOH)來反映麻醉鎮(zhèn)靜的不同程度，主要通過腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)，如腦電雙頻譜指數(shù)等。閉環(huán)麻醉系統(tǒng)，是指通過測(cè)量患者臨床生命體征表現(xiàn)，反饋到調(diào)控中樞，適應(yīng)性調(diào)控藥物持續(xù)輸注，從而實(shí)施個(gè)體化優(yōu)質(zhì)麻醉服務(wù)，達(dá)到臨床安全高效。術(shù)中知曉是麻醉監(jiān)護(hù)期間的嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來不同程度的精神障礙;麻醉醫(yī)生積極研究麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的目的，為了防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明［5］，麻醉醫(yī)生希望通過人工智能等最新技術(shù)的發(fā)展，使患者接受最佳的麻醉手術(shù)，從而達(dá)到最佳的圍術(shù)期康復(fù)狀態(tài)，降低圍術(shù)期醫(yī)療費(fèi)用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。麻醉醫(yī)生推動(dòng)DOH監(jiān)測(cè)儀的發(fā)展，為NORA提供了完善的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。DOH系統(tǒng)聯(lián)合閉環(huán)麻醉系統(tǒng)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉服務(wù)［6］。閉環(huán)麻醉的優(yōu)點(diǎn)是減少麻醉藥物總量、加速術(shù)后康復(fù)和改善血流動(dòng)力學(xué)。因此，住院醫(yī)師必須了解DOH和閉環(huán)麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備的特點(diǎn)和局限，理解靶控輸注和閉環(huán)麻醉系統(tǒng)的機(jī)制，從容的給患者實(shí)施精準(zhǔn)麻醉管理。

2．3人工智能和大數(shù)據(jù)時(shí)代

大數(shù)據(jù)、人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)，對(duì)未來醫(yī)學(xué)信息發(fā)展方向具有深遠(yuǎn)影響意義。機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)，是未來住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主要模式。機(jī)器學(xué)習(xí)功能通過重復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，可以整合大量臨床資料，達(dá)到精準(zhǔn)治療，降低麻醉不良事件發(fā)生率，提高精準(zhǔn)麻醉完成率。深度學(xué)習(xí)功能，是機(jī)器學(xué)習(xí)功能的延伸項(xiàng)目，進(jìn)一步提高麻醉服務(wù)能力。大數(shù)據(jù)是指使用新型設(shè)備來處理大量混雜數(shù)據(jù)。麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生的麻醉數(shù)據(jù)量，要比工商業(yè)產(chǎn)生的少很多。然而，這些數(shù)據(jù)量是非?；祀s的。這些信息來源于多數(shù)據(jù)流，例如生理性、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、藥物性、單純數(shù)據(jù)、圖像(視頻喉鏡和食道超聲)、賬單、網(wǎng)站內(nèi)容管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等［7］。這些未來技術(shù)對(duì)于住院醫(yī)師從事NORA教學(xué)具有重要的指導(dǎo)作用。第一，人工智能技術(shù)發(fā)展，優(yōu)化麻醉監(jiān)護(hù)圖像處理能力［8］。麻醉醫(yī)生使用便攜及微創(chuàng)設(shè)備，可以得到良好的圖像傳輸，從而減少患者心理負(fù)擔(dān)。第二，人工智能改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量;在模擬教室內(nèi)，導(dǎo)師采用人工智能訓(xùn)練麻醉住院醫(yī)師的臨床管理能力。第三，預(yù)測(cè)分析系統(tǒng)，告知住院醫(yī)師提前干預(yù)治療低血壓和其他生理性變化，降低內(nèi)環(huán)境紊亂和臨床不良反應(yīng)發(fā)生率［9］。第四，大數(shù)據(jù)將會(huì)保留大量病例資料，有助于分析不良并發(fā)癥的原因。

3住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)未來的策略

3．1教學(xué)和培訓(xùn)

住院醫(yī)師開始學(xué)習(xí)NORA前，必須接受良好的麻醉基礎(chǔ)訓(xùn)練［10］。循證醫(yī)學(xué)、患者安全和生理學(xué)監(jiān)護(hù)，是麻醉管理的重點(diǎn)內(nèi)容。這些內(nèi)容結(jié)合導(dǎo)師輔導(dǎo)，可以提高住院醫(yī)師麻醉管理水平。傳統(tǒng)教學(xué)方法存在一定的弊端。目前流行的教學(xué)方法包括:翻轉(zhuǎn)課堂、問題導(dǎo)向和能力導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練操作法［11］。這些多因素教育方法，在住院醫(yī)師的培訓(xùn)中起到了重要的作用。

3．2認(rèn)知健康

Gilkey等［12］詳述了四步法達(dá)到認(rèn)知健康理念。第一，麻醉住院醫(yī)師必須理解重復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化大腦反應(yīng)速度。因此，麻醉住院醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)和模仿麻醉專家的臨床工作。第二，住院醫(yī)師需要努力工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)NORA手術(shù)過程及注意事項(xiàng)。反之，住院醫(yī)師被動(dòng)面對(duì)持續(xù)的工作壓力，將會(huì)嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)效果。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，住院醫(yī)師必須主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并突破界限。第三，由于在NORA環(huán)境下，各種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常發(fā)生。因此，導(dǎo)師必須突破常規(guī)的模式和場(chǎng)景，給予住院醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)任務(wù)。第四，麻醉住院醫(yī)師要有持續(xù)不斷的工作學(xué)習(xí)態(tài)度，才能達(dá)到優(yōu)化麻醉管理能力的目的。

3．3職業(yè)倦怠和不利影響

研究報(bào)道，麻醉住院醫(yī)師的職業(yè)倦怠率很高;同時(shí)住院醫(yī)師的適應(yīng)性調(diào)整能力和情商個(gè)性特點(diǎn)教育，對(duì)于下一代麻醉醫(yī)生也至關(guān)重要［13］。NORA環(huán)境具有高麻醉風(fēng)險(xiǎn)和許多非標(biāo)準(zhǔn)化流程，這時(shí)麻醉住院醫(yī)師的韌性發(fā)展顯得尤為重要［14］。社交網(wǎng)絡(luò)指出，心理健康和樂觀心態(tài)，是建立韌性的重要品質(zhì)［15］。Jones說過精英不是與生俱來的，而是后天培養(yǎng)出來的［15］。從商業(yè)、音樂到體育，各行各業(yè)的成功者都是在壓力下成長(zhǎng)起來的。麻醉培訓(xùn)核心任務(wù)是教育并幫助住院醫(yī)師建立處理應(yīng)急情況的突變能力。住院醫(yī)師要學(xué)會(huì)如何保持高壓下高效工作，專注于自身工作以及控制好自我，把生活和工作強(qiáng)度處理好。

3．4領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

通過采訪大量領(lǐng)導(dǎo)者，對(duì)于在以往緊張工作、創(chuàng)傷性經(jīng)歷或嚴(yán)酷考驗(yàn)中得到了什么?Bennis等［16］認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者的“積極適應(yīng)能力”是必不可少的。處理負(fù)性經(jīng)歷時(shí)，正直和保持個(gè)性特征，如激情和好奇心是必不可少的。住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知道，面臨不利環(huán)境如高壓NORA，如何獲得思變能力。我們?nèi)绾闻囵B(yǎng)住院醫(yī)師這些技能，還有待研究?？傊?，不斷變化的麻醉工作環(huán)境，要求住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，進(jìn)行?？苹囵B(yǎng)訓(xùn)練。在手術(shù)室外復(fù)雜環(huán)境下，可靠地實(shí)踐和科學(xué)教學(xué)方法，是幫助住院醫(yī)師進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉安全的有效保證。當(dāng)前環(huán)境和發(fā)展趨勢(shì)下，我們必須專注于培養(yǎng)住院醫(yī)師的認(rèn)知健康和心理適應(yīng)性。在NORA下工作時(shí)，確保住院醫(yī)師有效持續(xù)的完成麻醉任務(wù)。

作者：王永旺 趙振海 蔣奕紅 張文斌 庾俊雄 單位：桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科