臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)的培養(yǎng)

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【提要】迷你臨床演練評(píng)估（mini-CEX）是一種新的臨床考核方法，該院神經(jīng)內(nèi)科將mini-CEX引入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生（包括神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)和非神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)）神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐考核中，考察了該方法的適用性。結(jié)果顯示，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生出科考試中應(yīng)用mini-CEX，適用性良好，具有操作簡(jiǎn)便、考核內(nèi)容全面等優(yōu)點(diǎn)，能合理、有效地評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，同時(shí)兼具教學(xué)與評(píng)量的作用，是一種值得推廣的臨床考核方法。因此，mini-CEX可在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)培養(yǎng)中使用。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)病學(xué)/教育；教育，研究生；臨床醫(yī)學(xué)；教育考核；迷你臨床演練評(píng)估

根據(jù)現(xiàn)行的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法，為培養(yǎng)復(fù)合型、應(yīng)用型高級(jí)醫(yī)療人員，關(guān)鍵在于培養(yǎng)與鍛煉臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的綜合臨床能力，尤其隨著臨床神經(jīng)病學(xué)的迅猛發(fā)展，專業(yè)操作技能項(xiàng)目及復(fù)雜性日益增多，如何培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的專業(yè)技能迫在眉睫，其中神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的考核評(píng)估是重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)外現(xiàn)行且具有成效的評(píng)估工具———迷你臨床演練評(píng)估（mini-CEX）已被國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育陸續(xù)引進(jìn)[1-3]。mini-CEX是由臨床教師直接觀察臨床醫(yī)生的實(shí)際臨床診療行為，可用于評(píng)估醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果。在前期的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生專業(yè)技能培養(yǎng)中，本院結(jié)合國(guó)內(nèi)外專業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合本院神經(jīng)內(nèi)科特點(diǎn)，充分利用全軍醫(yī)學(xué)臨床模擬培訓(xùn)中心這個(gè)先進(jìn)平臺(tái)，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)臨床考核中試用，取得了較為滿意的效果。

1mini-CEX簡(jiǎn)介

mini-CEX是一種新的迷你臨床評(píng)量方法，早期用于美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)組織的內(nèi)科專科考試，后經(jīng)Norcini等[4]修訂，用于住院醫(yī)師臨床技能評(píng)估測(cè)試。該方法已在國(guó)外廣泛應(yīng)用，成為醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用演練性工具。臨床指導(dǎo)教師直接觀察學(xué)生與患者的互動(dòng)，考核重點(diǎn)式的診療行為后，臨床教師給予相應(yīng)的回饋。具體包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）醫(yī)療面談技能與溝通技巧；（3）體格檢查、臨床判斷與整體臨床能力，應(yīng)用診斷性輔助檢查與醫(yī)療決策，還包括學(xué)生的專業(yè)態(tài)度和組織效能。隨著醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，在我國(guó)也越來(lái)越重視和強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生臨床技能的重點(diǎn)式評(píng)量，但仍有眾多臨床醫(yī)生在醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中從未在病史采集或體格檢查時(shí)被臨床教師實(shí)際觀察與評(píng)估過(guò)[5]。因此，推行mini-CEX這一標(biāo)準(zhǔn)的臨床技能測(cè)評(píng)工具可有效完善目前臨床醫(yī)學(xué)教育存在的缺陷。

2神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)能力培養(yǎng)的重要性及目前存在的問(wèn)題

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織在制定的全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求中提出，重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)素質(zhì)培養(yǎng)是人才培養(yǎng)的重要因素之一[6]。目前，各國(guó)、各地區(qū)均非常重視臨床專業(yè)技能的培養(yǎng)，但各國(guó)、各地區(qū)醫(yī)師職業(yè)范圍及分科等的差異，專業(yè)技能培養(yǎng)差異較大，沒(méi)有固定的培養(yǎng)內(nèi)容、培養(yǎng)方法及培養(yǎng)驗(yàn)證體系，缺乏關(guān)于專業(yè)技能培養(yǎng)的研究。神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病是高發(fā)性疾病，同時(shí)，病種復(fù)雜、多樣，以腦血管病為例，其造成的病死率是目前我國(guó)主要疾病致死原因的第1位，因此，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生的培養(yǎng)極為重要。從本院神經(jīng)內(nèi)科歷屆培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生調(diào)查看，其畢業(yè)后在專業(yè)理論技能、專業(yè)科研技能方面均達(dá)到了培養(yǎng)要求，而在專業(yè)臨床技能方面卻有很大的缺陷，直接影響其成為一名較為合格的臨床醫(yī)生[7-8]。導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)這種窘狀的原因很多，包括目前國(guó)內(nèi)尚未形成規(guī)范、統(tǒng)一的神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生專業(yè)技能培訓(xùn)課程，缺乏臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生實(shí)踐教學(xué)能力的訓(xùn)練課程，致使現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的水平參差不齊，不僅影響了醫(yī)療質(zhì)量，而且對(duì)人才梯隊(duì)的建設(shè)造成長(zhǎng)遠(yuǎn)的不利影響。

3mini-CEX考核的實(shí)施情況與分析

3．1考核對(duì)象及方法

2011年9月至2017年5月進(jìn)入本院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生12名及非神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生22名。每名學(xué)生的考核共2次，第1次在入科學(xué)習(xí)4周后進(jìn)行，第2次在臨近出科前1周內(nèi)進(jìn)行。評(píng)估者為本院神經(jīng)內(nèi)科的5名副主任醫(yī)師及6名主治醫(yī)師組成的帶教醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，均已進(jìn)行過(guò)mini-CEX培訓(xùn)，每次考核由1名帶教醫(yī)生組織評(píng)估。在取得住院患者知情同意后，帶教醫(yī)生選擇相應(yīng)難度的疾病病種，學(xué)生以抽簽方法隨機(jī)挑選患者。每名考生的mini-CEX考評(píng)時(shí)間為20～30min，其中考核時(shí)間為15min，教師同時(shí)進(jìn)行評(píng)估，其后給予5～10min的反饋輔導(dǎo)。考核過(guò)程中責(zé)任教師直接觀察考生針對(duì)患者執(zhí)行診療工作，觀察考生與患者的互動(dòng)，從醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任能力等方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，完成從自我介紹、問(wèn)診、體格檢查、解釋、健康教育等醫(yī)療工作，并完成評(píng)量表的評(píng)分[9]。采用9分制，分為3個(gè)等級(jí)，其中未符合要求為1～3分，符合要求為4～6分，表現(xiàn)優(yōu)異為7～9分?？己私Y(jié)束后責(zé)任教師立即對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)考核項(xiàng)目中存在的缺陷及時(shí)進(jìn)行糾正，在診治方面向?qū)W生提出建設(shè)性意見(jiàn)，整個(gè)面對(duì)面的評(píng)價(jià)與回饋持續(xù)5～10min，最后請(qǐng)帶教醫(yī)生和考生分別對(duì)該次評(píng)估進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，并提出建議，以利于不斷改進(jìn)教學(xué)及評(píng)估方式。

3．2mini-CEX考核的價(jià)值與注意事項(xiàng)

為建立科學(xué)、規(guī)范的考核評(píng)價(jià)體系，本院在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生出科考核中引進(jìn)了mini-CEX的相關(guān)理念和操作方法，在實(shí)際應(yīng)用中，證實(shí)了mini-CEX具有客觀、合理、可量化評(píng)估、操作性強(qiáng)等特點(diǎn)。同時(shí),考核的結(jié)果又能對(duì)模擬培訓(xùn)的內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)要求進(jìn)行檢驗(yàn)及優(yōu)化，便于最終形成一套適合研究型醫(yī)院發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)專業(yè)操作技能的培訓(xùn)方案。3．2．1加強(qiáng)臨床教師培訓(xùn)，保證考核評(píng)價(jià)的一致性有研究表明，臨床教師之間評(píng)價(jià)的一致性和準(zhǔn)確性將會(huì)影響mini-CEX的有效性[10]。同時(shí)，mini-CEX的評(píng)量標(biāo)準(zhǔn)較抽象，教師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的判斷帶有一定的主觀性，所以，在實(shí)際應(yīng)用中本院特別注意到了這點(diǎn)，科室建立由2～3名研究生責(zé)任教師組成的研究生指導(dǎo)小組，責(zé)任教師均由科室定期、統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)3次培訓(xùn)、3次模擬考核，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使每名教師充分熟悉和掌握mini-CEX的實(shí)施細(xì)則，以縮小教師間的評(píng)價(jià)差異，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)與臨床教師評(píng)價(jià)的一致性。責(zé)任教師則在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生出科考試中應(yīng)用mini-CEX進(jìn)行考核，具體負(fù)責(zé)帶教、指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)估、考核臨床能力訓(xùn)練等工作。為保證不同考生之間考核標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分尺度的一致性，每次由科室指定1名責(zé)任教師進(jìn)行考核，保證了考核的規(guī)范性和公正性。3．2．2弱化了教師的存在，保證有效的實(shí)時(shí)反饋為保證考核良好進(jìn)行，必須弱化教師的存在，這在mini-CEX的實(shí)施中也至關(guān)重要。在現(xiàn)場(chǎng)中，為便于教師更好地觀察，教師在考核中的站位應(yīng)該在考生和患者交流的視線外，可位于考生的側(cè)面，而不是對(duì)側(cè)。從而讓教師作為一種平等提供建議的角色，而不是傳統(tǒng)地評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和批評(píng)者的角色，這樣教師反饋的建議也更易為學(xué)生所接受[11]。mini-CEX較傳統(tǒng)考核有個(gè)重要優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)反饋環(huán)節(jié)。臨床教師可直接觀察學(xué)生的醫(yī)療行為，詢問(wèn)學(xué)生有關(guān)患者的診治計(jì)劃后根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，在結(jié)構(gòu)式表單上給予評(píng)量，并進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，教師首先指出考生的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出相應(yīng)的建議；學(xué)生通過(guò)與教師的交流能及時(shí)認(rèn)識(shí)自身的知識(shí)缺陷，對(duì)自我認(rèn)知水平、自己的技能缺陷等需改進(jìn)的環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性地改進(jìn)[12]，從而顯著提高臨床工作能力，真正做到“以考促學(xué)”。這種臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是訓(xùn)練臨床綜合能力最為根本和有效的途徑[13]。3.2．3樹(shù)立人文關(guān)懷的觀念傳統(tǒng)臨床技能考試忽視了對(duì)醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的關(guān)注。mini-CEX將醫(yī)患溝通與臨床技能同時(shí)納入考核范圍，體現(xiàn)了以人為本的新醫(yī)療模式，提高了對(duì)患者心理需求的關(guān)注度，充分尊重了患者。同時(shí)，讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的醫(yī)患溝通技巧得到了練習(xí)，顯著提高了其人際溝通能力，獲得了雙贏的效果。4mini-CEX應(yīng)用效果使用mini-CEX的結(jié)果顯示，在第1次測(cè)評(píng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生在人文關(guān)懷、溝通技能項(xiàng)目平均分?jǐn)?shù)和合格率測(cè)評(píng)結(jié)果方面均表現(xiàn)欠佳，這可能與研究生更多精力放在專業(yè)能力、疾病診療技術(shù)方面，而忽略了對(duì)患者人性的關(guān)懷有關(guān)。在考核后所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生均認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通能力在患者診治過(guò)程中的重要性，積極提高溝通技巧，能提前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使用患者可接受的語(yǔ)言進(jìn)行診療方案的溝通，對(duì)患者的情緒和肢體語(yǔ)言做出合理的回應(yīng)，在獲得患者同意的情況下進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)操作，診療過(guò)程中時(shí)時(shí)關(guān)注患者的反饋。在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生人文關(guān)懷、溝通技能項(xiàng)目的合格率均明顯提高，醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì)得到顯著提高。綜上所述，mini-CEX作為一種新的臨床考核方法，與傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)出科考核比較，可與臨床例行工作同步進(jìn)行，具有操作簡(jiǎn)單易行、考核內(nèi)容全面等優(yōu)點(diǎn)。臨床教師依據(jù)7個(gè)項(xiàng)目給予評(píng)量，隨即給予反饋，同時(shí)兼具教學(xué)與評(píng)量的作用。本院的實(shí)踐證明進(jìn)一步肯定了mini-CEX有利于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)的規(guī)范化培養(yǎng)，提高了神經(jīng)內(nèi)科與非神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生對(duì)常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療水平，最終達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量的目的。因此，可在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生神經(jīng)病學(xué)的考核中應(yīng)用mini-CEX，但該考核方法如何在不同層次、教育背景下的醫(yī)生中使用尚需進(jìn)一步探索。

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作者:胡俊 史樹(shù)貴 吳宜紅 黃河清 張娟 陳康寧 單位:第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院 臨床技能管理中心