臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能培養(yǎng)

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【摘要】目的根據(jù)國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)點(diǎn)提出的新意見，要求對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生分為科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位進(jìn)行培養(yǎng)。前者側(cè)重于基礎(chǔ)理論水平的提高及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究能力的培養(yǎng)，后者側(cè)重于培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力。經(jīng)過十余年的發(fā)展，針對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式已漸趨成熟，然而現(xiàn)階段專業(yè)學(xué)位研究生普遍存在臨床與科研能力發(fā)展不均衡，雖臨床技能達(dá)標(biāo)、但科研能力薄弱等問題，導(dǎo)致其較難在后續(xù)工作中承擔(dān)科研任務(wù)，成為個(gè)人發(fā)展的短板。本文從專科培養(yǎng)角度出發(fā)，介紹了提高專業(yè)學(xué)位研究生綜合臨床科研能力的經(jīng)驗(yàn)。以科研帶臨床，以臨床促科研，可實(shí)現(xiàn)臨床技能與科研能力的協(xié)同高效發(fā)展，可有效提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；專業(yè)學(xué)位；臨床技能；科研能力；研究生培養(yǎng)

1997年國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)第十五次會(huì)議審議通過《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見》，明確將醫(yī)學(xué)學(xué)位劃分為醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位和醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位兩種類型，并決定首先在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行試點(diǎn)。1998年國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)正式頒發(fā)了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》并確定首批試點(diǎn)單位。相關(guān)政策要求臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，應(yīng)側(cè)重于基礎(chǔ)理論水平的提高及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究能力的培養(yǎng)，以培養(yǎng)從事基礎(chǔ)理論或應(yīng)用基礎(chǔ)理論研究的人才為目標(biāo)；而專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)則應(yīng)側(cè)重于提高臨床實(shí)踐能力，目標(biāo)為培養(yǎng)具有較高水平的臨床醫(yī)師[1]。經(jīng)過十余年的發(fā)展，針對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式已漸趨成熟，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)時(shí)間較多安排在臨床，可獲得較規(guī)范的臨床診療思維的培養(yǎng)及實(shí)踐技能的培訓(xùn)。當(dāng)今形勢下的醫(yī)學(xué)教育及社會(huì)競爭壓力對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)提出了更高的要求，社會(huì)亦需要既有較高臨床診療水平，同時(shí)又具有較強(qiáng)科研能力的復(fù)合型人才[2]。立足于研究生培養(yǎng)點(diǎn)的角度，如何培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床科研綜合能力，善于在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，又能夠通過研究總結(jié)規(guī)律、解決臨床上的疑難困惑，并回過頭來指導(dǎo)或調(diào)整臨床實(shí)踐的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才尤為重要。然而，現(xiàn)階段專業(yè)學(xué)位研究生普遍存在臨床與科研能力發(fā)展不均衡，雖臨床技能達(dá)標(biāo)、但科研能力薄弱等問題，這些研究生難以獨(dú)自承擔(dān)科研任務(wù)，亦不能在臨床工作中有較快的進(jìn)步[3]。筆者從“以科研帶臨床，以臨床促科研”的角度出發(fā)，探索提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床科研綜合能力的培養(yǎng)方法，獲得成效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)往往由經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)，臨床診療過程以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏大量可靠的臨床證據(jù)；20世紀(jì)80年代，學(xué)者提出“循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine,EBM）”的概念，發(fā)展至今，EBM已成為目前臨床與科研工作的主流思路[4-5]。目前較多臨床工作者過分的追求循證，卻往往忽略了事物發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。較多臨床研究往往盲目地選取觀察指標(biāo)，通過單純的數(shù)字統(tǒng)計(jì)分析草率地得出結(jié)論。比如，血尿素水平與血管生成的關(guān)系尚缺乏相關(guān)臨床資料及證據(jù)支持，盲目地分析血尿素水平與血管畸形的破裂風(fēng)險(xiǎn)是缺乏科學(xué)性的。尚不談?dòng)邢薜臉颖玖克玫慕Y(jié)果是否科學(xué)，其結(jié)論對(duì)臨床是否有指導(dǎo)意義，往往研究生在分析過程中遭遇“陰性結(jié)果”而手足無措。循證醫(yī)學(xué)本是從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩者的結(jié)合，應(yīng)持續(xù)倡導(dǎo)在臨床工作中總結(jié)規(guī)律、發(fā)現(xiàn)問題，再探尋科學(xué)依據(jù)，將有效證據(jù)及可靠結(jié)果用于解釋、分析臨床問題，指導(dǎo)臨床工作，切不可為分析而分析、為科研而科研。研究生在初期往往缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床帶教的過程中首先應(yīng)培養(yǎng)其正確的臨床思路及思維方法?？捎筛吣曩Y帶教醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)提出問題，由研究生查閱文獻(xiàn)分析問題，并通過整理相關(guān)臨床或基礎(chǔ)資料總結(jié)規(guī)律。比如，針對(duì)脊髓黏液乳頭型室管膜瘤的綜合治療，目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)于全切除術(shù)后是否放療具有較大爭議。雖然國外神經(jīng)外科中心資料顯示放療后控制率較高，然而根據(jù)我中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)全切除可保證治愈率。針對(duì)該問題，高年資帶教醫(yī)師通過多年積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出該主要問題，由研究生深入分析問題，不斷分解科學(xué)問題，從術(shù)前表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后改善率、復(fù)發(fā)率等角度探索細(xì)節(jié)，該訓(xùn)練即是對(duì)其提出臨床問題的科學(xué)思維的高效訓(xùn)練。

2在?？朴?xùn)練中樹立青年醫(yī)師尤其是研究生的“整體觀”

國內(nèi)的本科后高端人才培養(yǎng)多以專科訓(xùn)練為主，缺乏全科醫(yī)學(xué)的綜合訓(xùn)練。臨床上所面臨的大部分疾病并不僅僅是局部病變，應(yīng)強(qiáng)調(diào)樹立青年醫(yī)師，尤其是研究生的“整體觀”[6]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)療人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加全面和直觀，各專科疾病往往累及多系統(tǒng)，涉及較多專業(yè)學(xué)科。臨床醫(yī)師切不可僅從自身專業(yè)角度出發(fā)，其診斷治療過程往往以偏概全。比如，白血病既可以表現(xiàn)為全身血液異常，亦可僅表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位。如果臨床醫(yī)師僅從神經(jīng)外科角度制定診療方案，疑診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤而計(jì)劃手術(shù)全切除往往犧牲重要的神經(jīng)功能。針對(duì)該問題，引導(dǎo)研究生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及科學(xué)問題凝練，經(jīng)過綜合分析后試用局部減壓后再以白血病的化療方案進(jìn)行輔助化療，在保留功能的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了完全緩解。研究生亦在該問題的研究過程中發(fā)現(xiàn)對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)異常的該類疾病，進(jìn)行腦脊液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)血液學(xué)方向的標(biāo)志性腫瘤特征Auer氏小體。樹立疾病的整體觀，有助于在臨床中凝練科學(xué)問題，并在科研過程中反饋促進(jìn)臨床診療水平。

3基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合

國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校往往在基礎(chǔ)與臨床科研的分配尺度方面做法過激，或?qū)⒋蟛糠盅芯可呐囵B(yǎng)過程放在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室，或因軟硬件條件不足而完全忽略基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)理論及應(yīng)用能力的訓(xùn)練，兩者均不可取。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)過程中應(yīng)注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合?？紤]到研究生有限的培養(yǎng)周期及臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的時(shí)間要求，雖不硬性要求研究生熟練掌握基礎(chǔ)科研技術(shù)，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)了解基礎(chǔ)研究熱點(diǎn)領(lǐng)域及相關(guān)理論內(nèi)容的重要性。研究生需要了解各種實(shí)驗(yàn)技術(shù)的基本原理、主要目的、所需材料、操作流程及規(guī)范。比如，在外科的臨床工作中，我們常需要保存標(biāo)本，然而取出標(biāo)本后的不同的處理方法及凍存技術(shù)影響到標(biāo)本的后續(xù)使用用途，如果將腫瘤標(biāo)本置于福爾馬林中固定或在-4℃條件下保存，會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本不能用于后續(xù)免疫組化分析，而應(yīng)采取液氮速凍技術(shù)。研究生應(yīng)了解各種基礎(chǔ)科研技術(shù)是做什么的，怎么做，是什么水平的研究。隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念的提出，各種腫瘤分子標(biāo)志物的臨床研究意義亦逐漸凸顯，對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握亦顯得尤為重要。

4討論

在研究生的培養(yǎng)過程中，應(yīng)抓住臨床技能與科研能力相互促進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)，爭取“以科研帶臨床，以臨床促科研”，實(shí)現(xiàn)臨床、科研同步雙向發(fā)展，高效率、高質(zhì)量地提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)水平。

參考文獻(xiàn)

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[2]程雯，楊敏京，王以新，等.醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培養(yǎng)現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2015，35（3）：367-368.

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[6]姚旭.論整體觀在小兒外科臨床思維中的應(yīng)用[J].臨床小兒外科雜志，2014（4）：265-266.

作者：徐宇倫 王磊 楊辰龍 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科