臨床醫學實習生帶教體會研究
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摘要：醫學生的臨床實習階段是理論應用于實際,全面訓練臨床能力的關鍵時期,對學生畢業后能否成為一名合格的臨床醫師有著重要的影響。新形勢下，在臨床帶教中老師應在傳授專業知識的同時注重人文精神培育，提高實習生臨床實踐能力和綜合素養，讓他們合理解決實習、考研及就業之間的矛盾。
關鍵詞：醫學生；臨床實習；臨床教學
臨床實習的一年是五年制醫學本科教育的最后一年，這一年是理論與實際結合的橋梁，是醫學生從學校走向社會，從理論走向實踐，從學生走向醫生的過渡階段，對醫學本科生來說極其重要。臨床實習的目的是引導學生理論聯系實踐，使學生在實際工作中增強操作技能，培養學生綜合運用所學理論知識去認識問題、分析問題和獨立解決問題的能力[1]。然而，當前正處在醫療體制改革的過渡時期，受市場經濟和一些不良社會風氣的影響，加之高校擴招的大環境下，我國一些醫學院校畢業生的實習質量呈滑坡趨勢。據吳穎［2］等調查發現66.7%的學生認為實習的好壞對自己將來的工作有很大影響，這說明大部分的實習醫生還是想認真實習的。但目前實習醫生面臨諸多困境，雖然剛接觸臨床工作的他們對臨床工作充滿熱情和期望,但受當前日益加劇的醫患矛盾的影響，大部分患者對實習生的工作不配合,使得實習生在臨床的動手機會很少，理想與現實的矛盾導致部分學生學習熱情逐漸下降。隨著醫學院校的大規模擴招及考研潮的興起，畢業生就業壓力加劇，使他們在實習這一年很難安心的實習。這給學校、醫院的教學管理、社會醫療資源的可持續發展帶來了一定的難度。筆者多年從事臨床實習生的帶教工作，從以下幾方面談一下自己的帶教體會。
1醫療環境剖析
近年來，隨著《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法律、法規的頒布實施，使我國醫生執業走向法制化、制度化和規范化。但對實習醫生的執業行為卻沒有明確定位［3］，使實習醫生不能合法從事醫療活動。醫院為避免醫療糾紛的發生，使得一些檢查、穿刺、小型手術操作等基本項目都不能讓學生很好地去實踐，大大減少醫學生的訓練動手機會[4]。筆者所在的醫院在約10年前實習醫生可以在帶教老師的指導下單獨完成很多基本的操作，包括腹腔穿刺、胸腔穿刺、甚至完成闌尾切除等，但現在基本成了一種“奢望”。另外，受一些不良醫療事件的負面影響以及社會輿論的導向，醫患之間的矛盾日益加劇，也使得患者不愿配合教學，特別是創傷性診療操作，哪怕是最基本的外科換藥。另一方面，有的臨床帶教老師怕實習生的操作及判斷的失誤，給自己帶來不必要的“麻煩”，情愿自己親自動手，不愿意讓學生操作。在諸多困難面前，要讓臨床實習生有更多的機會，就要求帶教老師在讓實習醫生動手前應充分和患者及家屬溝通，取得他們的理解。在實習醫師進行動手操作時應嚴格把關，真正做到放手不放眼，保證醫療安全和質量。
2要重視人文素養的培養
臨床醫師是直接服務于病人的特殊職業，在具備全面系統的專業知識的同時，必須具備較好的人文素質和道德情操，才能為病人服好務，贏得病人和社會的信任和尊重，成為一名合格的臨床醫師。學做事必須先學會做人，良好的醫德醫風是醫生職業的靈魂。沒有良好的醫德醫風，專業知識再高也是空談。一個臨床醫務工作者必須把救死扶傷、防病治病，實行革命的人道主義，全心全意為病人身心健康服務的思想做為自己的行動準則。然而，市場經濟的沖擊和價值觀的扭曲對醫療界也不無影響，如服務態度生硬、人文關懷缺乏、主動性差、責任感缺乏、甚至收受病人的紅包、禮物等不良現象在個別醫務人員中還不同程度存在。帶教老師在臨床教學過程中不僅要教會學生對疾病的診斷和治療，更重要的是培養學生良好的職業道德素質、人道主義精神和樂觀奉獻精神［5］。實習醫生剛步入社會，思想相對單純，可塑性較強。帶教老師與實習學生接觸機會較多，感情上容易溝通，他們的言行舉止和醫德醫風潛移默化地影響著學生，對學生養成良好的職業操守和培育高尚的醫德風范具有決定性的作用。當然，良好的醫德醫風除了帶教老師的作用外，還要靠醫學生個人修養。我國長期以來的醫學教育模式都是以生物醫學模式為主，主要培養學生的專業能力，人文素養的培育嚴重缺失，而當今的醫學模式已逐漸從傳統的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變。健康的概念也發生了變化，聯合國世界衛生組織已指出，“健康不僅是沒有疾病或虛弱，而且包括身體、精神的健康和社會適應的完美狀態。”這就要求，在當今形勢下醫生除了要維護人類的身體健康還要維護心理健康［6］。現代的醫學人才除了要有過硬的專業知識外，還要有廣博的人文科學知識。這就要求我們臨床帶教老師除了對實習生專業知識和技能以及對醫德有風的培養外，還應注重對他們人文精神的培養。醫學人文存在于各種醫學實踐中，而臨床實踐是醫學人文關愛最集中體現的場域［7］，其核心在于臨床實踐的人性化。人文的特性在于它的踐履性和非實體性，在于其在踐履中表現出的對人的關懷，在于其在科學實踐中體現的人性，而人文不存在具體的功利通途［8］。在臨床帶教過程中要教會學生在診療中對患者全面了解，做到既看“病”又看“人”，醫生不僅要消除患者的器質病變，還有解除患者精神痛苦，為患者提供心理及精神支持。溝通能力是醫生人文素質的表現之一。醫生的言行對患者的影響不可小視，拿一個新入院的患者來說，我們應教會實習醫生去采集病史時一定要詢問詳細，認真聽取患者的陳述，耐心向患者解釋。體格檢查時，先將雙手洗凈、搓暖，為患者拉好簾子以保護患者隱私，查體完畢親自為患者蓋好被子等。這些看起來很瑣碎的細節，恰恰是醫生的愛心、耐心、細心和對患者真誠體貼的表現，是醫患關系的潤滑劑。門類繁多的醫療文書的書寫需要訓練有素的文字功底，在病史采集和醫療文書的書寫過程中，要培養學生尊重患者權利，保護病人隱私，書寫既要語言表達流暢，也要完整、準確，邏輯層次分明，要有法律意識，因病歷既是科學檔案也是具有法律效力的文書，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據。帶教老師應按照醫療文書的規定嚴格把關，讓醫學生充分理解病歷書寫的重要性，掌握寫作規范、要領和技巧。醫學人文要求醫生要學會傾聽和懂得用藝術去服務患者，學會在醫療過程中用哲學思想來思考問題，在與患者交往以及實踐中不斷的提升溝通的能力和藝術服務的能力。學會換位思考，了解患者的內心世界才能更好的為其服務。作為臨床醫學教學醫院，應切實把醫學人文教育納入之中，應讓學生將學習的醫學倫理學、衛生經濟學、醫學心理學等方面的知識應用于實踐，培養他們的人文素養。
3臨床實踐能力的培養
醫學生臨床實踐能力的培養是整體醫學教育的主要目的之一，醫學生在臨床實踐中不斷增長自己的才干，提高操作技能和臨床診治能力。加強醫學生實踐能力培養，是適應現代臨床醫學發展，克服“重智輕能”造就大批實用型醫學人才的關鍵所在[9]。長期以來，絕大多數帶教老師將醫學生臨床實踐能力培養的重點放在了動手能力上。因為過分強調醫學生臨床動手能力的培養，必然忽視了醫學生臨床思維和創新意識的培養[10]。實際上醫學生的臨床實踐能力應包括兩個方面：一方面是臨床操作能力，也就是動手能力，主要通過肢體操作來完成，有具體的完成對象，可以通過不斷練習提高熟練程度和操作水平，包括學生書寫常規醫療文件、參加手術及各類醫療技術操作等；另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌來完成，是實踐能力深層表象[11]，例如：學生運用所掌握的知識對病人的病情變化進行分析判斷和處理的能力，綜合運用基礎理論分析問題和解決實際問題的能力。無論是臨床操作能力還是臨床思維能力都是通過臨床實踐獲得的，二者之間既有內在的聯系，又有很大的不同。培養學生臨床實踐能力要從這兩方面入手。在教學過程中，我們應堅持多給學生操作機會，堅持基本功培養，同時培養學生臨床思維能力。當然在操作前應先讓他們認真復習要操作的內容，掌握操作技巧，然后和患者及家屬充分溝通，得到知情同意，這樣醫學生接觸患者就不會手忙腳亂。目前的帶教模式中，循證醫學帶教模式在臨床帶教過程中取得了良好的效果[12、13]。這種帶教模式讓學生參與其中，不僅培養了實習生的臨床動手能力，還培養了他們的臨床思維能力。循證醫學就是遵循科學證據的醫學，是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，已成為國際上醫學研究中的熱點之一。循證醫學的臨床實踐稱為循證醫療，它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法，整個過程分為5個步驟［14］：（1）提出問題；（2）查尋證據；（3）評價證據；（4）應用證據；（5）后效評價。循證醫學的出現對臨床醫學教育帶來了新的觀念和影響。循證醫學的直接服務對象是臨床醫生，臨床實習是每個臨床醫生的必經階段，實習生的教育對于提高醫療水平和學術發展起著至關重要的作用。我們以病歷學習的方式來實踐循證醫學，這種方法是以強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育方式。一個新入院的患者，讓臨床實習生去采集病史、做體格檢查。對這一患者的診斷及下一步需采取的檢查等提出問題，然后根據提出的問題去查閱相關的教科書及文獻，然后提出對這一患者的下一步的診療方案。臨床帶教老師集中進行指導、總結點評，提出最終的臨床治療原則。在這一臨床治療原則的治療過程中密切觀察病情變化，及時總結臨床經驗，最后對自己的臨床實踐進行再評價。在以往的畢業實習帶教過程中，作者發現有不少學生往往急于提高手術技能，靠主觀印象診斷或依從他人診斷，不主動思考、提出問題、發現問題、尋求疾病的診斷和鑒別診斷依據，對各種療法適應證的選擇一知半解，缺乏有效的臨床思維訓練，也很少關心患者的意愿和選擇，有的實習生習慣于順從帶教老師的意見，甘當醫療秘書，實習效果不佳。為改變現狀，有必要對臨床實習帶教模式進行改革，把循證醫學知識引入到臨床教學活動中，強化實習生的循證及求證診療訓練，培養學生發現問題、尋求最佳科學證據解決問題的能力。
4解決好實習與考研及就業的沖突
我國的醫學院校都是把臨床實習安排在最后一學年，而這一年也是實習生考研、就業的關鍵時期，部分學生為了繼續深造，不得不犧牲實習時間復習考研[15]。另外，現行的晉職、晉級是以學歷作為先決條件,有的學生通過考研提高學歷層次為將來就業、晉職、晉級增加砝碼。同時，近年高校擴招[16]，導致醫學生就業壓力增大，多數醫學生感到前途茫然，只有通過考研來暫時緩沖就業壓力。等考研結束后，他們又忙于求職、面試、試用等，根本無法把精力集中在臨床實習上，這樣不僅會影響醫學生的成長和發展，而且也影響了整個醫療行業服務質量的提升。探尋一種合理的解決辦法已成為目前研究的熱點。實習、考研、就業矛盾的根本原因是三者在時間上過于集中。有學者認為，將實習時間放在大四，最后一學年開設選修課、復習考研及參加應聘。當然，這樣也面對很多困難，因為醫學教育是循序漸進的教學，前三年主要學習基礎理論，如果把實習時間提前一年，勢必影響理論教學，且對考試內容和方法必須進行相應改革和調整等。還有學者建議在研究生考試前放假1個月集中復習和求職，但這種做法不符合實綱要求，大部分學生仍然會以各種理由請假。為解決實習、考研、就業之間的矛盾，首先應該充分讓實習生認識到實習的重要性，臨床實習的一年實習生無論是內科還是外科都要輪轉，可以學到很多臨床病種的診療原則。現在的醫院分科越來越細，等他們工作定科之后，對有些不是本科疾病的認識可能就只是實習時候學到的，而對這些疾病的認識可能在他們以后的整個從醫生涯受益匪淺。另外，臨床帶教老師應該了解考研大綱，將考研的內容帶入平時查房及病歷討論當中，一是可以激發實習生的學習興趣，二是可以讓實習生理論結合實踐的增強記憶，不用抽象的死記硬背，這樣所學到的知識才不容易遺忘。除此之外，為了解決應屆畢業生考研、求職對臨床實習的影響，也為了讓他們安心投入實習，沒有后顧之憂，一方面，主管部門應加強與各基層醫院聯系，盡可能為應屆畢業生提供更多的就業信息，減少學生就業盲目聯系、費時費力的情況；另一方面，學校層面應當出面解決好實習生的合理要求，減輕學生的壓力，使學生能把更多的時間放在實習上。例如，新鄉醫學院于2005年3月開通了手機短信就業服務平臺，通過手機短信群發的方式給學生發送畢業生就業招聘、考研錄取調劑等重要信息，使學生能夠隨時、隨地在第一時間內獲得各種有效信息，有效地解決了醫學生在外實習期間對就業信息不了解，使得學校就業信息延遲和損耗的情況。
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作者：夏術森 王崇樹 單位：川北醫學院附屬醫院胃腸外科
