慢性鼻竇炎及鼻息肉臨床醫(yī)學論文
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1資料和方法
1.1臨床資料
我院從2007年4月至2010年4月共收治150例慢性的鼻竇炎、鼻息肉患者。其中，男患者91例，女患者59例；患者的年齡在20～70歲之間，患者的平均年齡達42.5歲左右；根據(jù)檢查患者的病情之后，本組患者的病程在0.5～20年左右，平均病程為10.2年；經(jīng)檢查，本組的150例患者均出現(xiàn)鼻塞、流膿涕等臨床癥狀，其中還有90例患者出現(xiàn)頭痛現(xiàn)象，55例患者出現(xiàn)嗅覺降低，甚至是消失等現(xiàn)象。在行手術之前，本組的150例患者均進行術前常規(guī)性的檢查，其檢查的項目主要有鼻竇冠狀位CT檢查、鼻內鏡的常規(guī)性檢查、雷諾考特鼻噴劑噴鼻等。通常情況下，鼻息肉患者在手術前的3d需開始口服0.5～1mg／（kg•d）強的松，每天清晨起床需要空腹頓服。在手術之后需要隨訪12月以上。
1.2手術方法
主要是對本組患者采取局部麻醉或者是全身性的麻醉。通常情況下，對患者表面麻醉主要是使用1%的丁卡因腎上腺素棉片，使用2%的利多卡因混合適量的腎上腺素對眶下神經(jīng)節(jié)、蝶腭神經(jīng)節(jié)等行阻滯麻醉。本組的150例患者均采用國產(chǎn)的鼻內鏡以及相關的手術器械，主要是使用Messerklinger基本的術式，針對患有鼻息肉的首先要給予患部圈套器將鼻內的息肉摘除掉，接著在鉤突前下緣做一個弧形的切口，對鉤突進行正常的分離并最終將其切除掉，再根據(jù)患者的病情程度將前后組的篩竇、蝶竇、額竇等開放，并將上頜竇的自然竇口擴大化。針對患者鼻息肉樣變的患者，應該將其息肉樣中的鼻甲徹底的切除掉；針對患有重度中鼻甲肥大的患者，由于該現(xiàn)象會嚴重的妨礙患者中鼻道引流，加之鼻腔外側與之外側的黏膜相貼，內側與之鼻中隔是相貼的，因此，該類患者需要切除鼻甲外側較為肥厚的多于組織，并且還要完整的保留中鼻甲內側的黏膜，以便手術完成之后，中鼻道內能夠保持一定的寬度；對于鼻中隔與中鼻甲緊密相貼的患者，要輕巧的將其中鼻甲向外移，以便保持嗅裂的暢通；同時還要注意，一定要理清上額竇自然竇口周圍所出現(xiàn)的息肉樣變黏膜組織以及樣變的息肉等，一般情況是向下或者是向后進行擴大。針對合并鼻中隔偏曲患者同期行鼻中隔矯正術，至于受到霉菌感染的患者需要經(jīng)過下鼻道開孔將其竇內的霉菌清除干凈?；颊咴诮?jīng)過手術完成之后，將其病變的組織送往病理室進行檢查診斷。手術完畢之后在手術腔內需要使用醫(yī)用的膨脹海綿進行填塞，防止大出血等現(xiàn)象。
1.3手術之后的臨床治療
通常情況下，患者在手術完成之后的24～48h之內需要將鼻腔內的填塞物取出來。在抽取完填塞物3d之后需要對手術腔內以及鼻腔內進行清洗和沖洗。同時，還要給予患者全身性的抗生素、激素、黏液稀化液（使用一周時間的驗算氨溴索片、雷諾考特鼻噴劑等）的臨床使用。
1.4治療效果的評定標準
本組患者的療效評定標準主要是參照?？跁h療效評定標準對其效果進行評定。治愈：患者在經(jīng)過手術治療之后，其竇口的開放性較好，手術腔內完全上皮化、未見膿性的分泌物；好轉：患者手術腔內的大部分上皮化，還有一部分區(qū)域水腫、肥厚或者是肉芽組織的形成等；無效：患者經(jīng)過手術治療之后，其病癥未見明顯的好轉、改善，通過鼻內鏡還能見到手術腔內有部分的粘連現(xiàn)象，其竇口狹窄或者是閉鎖，其囊泡或者是肉芽較多或者是仍有息肉的形成，同時還可見膿性分泌物等異?，F(xiàn)象。
2結果
2.1手術之后病例檢查的結果
本組的150例患者中，有100例患者為鼻竇黏膜慢性炎癥，有50例患者為鼻息肉。150例患者在經(jīng)過手術治療之后均隨訪1年以上的時間，其結果：有101例患者痊愈，有40例患者好轉，有9例患者未見療效；在無效的病例中主要是因為中鼻道瘢痕發(fā)生粘連、篩竇區(qū)瘢痕發(fā)生粘連、竇口閉塞、上頜竇開口閉塞、中鼻道引流不暢等異?，F(xiàn)象所造成的?？偟挠行矢哌_93.0%。根據(jù)本組患者治療的結果顯示：在鼻內窺鏡下鼻竇炎、鼻息肉手術治療該病的臨床療效甚佳。
2.2并發(fā)癥患者
在手術之后出現(xiàn)并發(fā)癥的有11例，其中有6例患者手術腔內出現(xiàn)了粘連現(xiàn)象，其患者均在鼻內鏡下采取分離治療后痊愈；有3例患者的上額竇口出現(xiàn)狹窄或者是閉鎖現(xiàn)象，在鼻內鏡隨訪期間將其竇口擴大之后開放治愈；還有1例患者因為眶內出現(xiàn)血腫現(xiàn)象，連續(xù)使用6d止血藥物之后該癥狀消失治愈。
3討論
3.1麻醉方式的選擇
通常情況下，在采用鼻內鏡治療該病的麻醉過程中，主要是采取局部麻醉的方式。一般的，麻醉效果不好的患者主要是因為伴有復發(fā)性、篩竇骨質增生等患者。針對患有高血壓、在手術過程中可能會出現(xiàn)較多出血的患者采用控制性的降壓麻醉，這樣能有效的降低患者的出血癥狀。本文作者根據(jù)多年的臨床研究與治療得出：局麻與麻醉的技術本身是具有很大聯(lián)系的。在手術前，首先要消除患者心中的恐懼。在麻醉的過程中，尤其是要將棉片放入患者的蝶腭孔、篩頂、嗅裂以及中鼻道等處。若是出現(xiàn)麻醉效果不好的患者，大多是因為棉片的放置位置不對才會出現(xiàn)該現(xiàn)象。一般的，黏膜表面麻醉之后，在上頜竇、鉤突基部、中鼻甲后端、鼻丘、蝶腭孔等處的自然開口周圍黏膜下注射其利多卡因也是非常重要的。在注射的過程中，盡可能的將藥物注射入黏膜下，以避免藥物流入患者的咽部反而會引起患者的惡心感等。除此之外，在麻醉的過程中，即便是少量的麻醉藥物流入患者的咽部也是會影響患者的配合度。至于具有敏感性疼痛患者，在手術的過程中可以使用強化麻醉作為輔助作用，以提升麻醉的臨床效果，如50～100mg的杜冷丁+2.5～5.0mg的氟哌啶。針對具有心腦血管的患者，在手術過程中，不僅要加用強化麻醉，還要加強對患者常規(guī)性的心電監(jiān)護，不僅安全，還有助于消除患者的畏懼心理。
3.2手術過程中的關鍵點
一般在手術過程中，切除鉤突是關鍵之一。筆者根據(jù)多年的臨床治療得出：完整的將鉤突切除者，不僅出血量較少，之后的操作過程中也是比較順利的。至于影響術后效果的關鍵是：上頜竇開口的處理情況。因為，在手術中，首先要正確的識別上頜竇口。本組患者主要是采用以下方法進行識別：手術中采用彎頭吸引管，一邊探查，一邊吸引；使用吸引器探頭對上頜竇內壁的黏膜進行推壓，能有效的看見膿性分泌物、氣泡等；在清理竇口估計位置的殘存黏膜和骨片。有的時候在切除鉤突后下緣黏膜存留過多的話，該處的黏膜會出現(xiàn)上漂浮的現(xiàn)象，甚至還會卷入上頜竇口從而出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象。除此之外，鉤突尾端殘余骨片時常會出現(xiàn)下陷外移而阻塞竇口；如若真的難以識別，可從鼻道進行穿刺，并向內注入生理鹽水，這樣表面見到其中有液體流出，可識別為上頜竇。上頜竇口的處理：手術過程中，主要是擴大其竇口約為1.5cm×1.0cm。不過，要盡可能的保持竇口上緣黏膜的完整性。
3.3中鼻甲的有效處理
一直以來，在鼻內鏡手術的過程中存在著一定的爭議，主要體現(xiàn)在部分組織是否保留、切除。從生理功能看，中鼻甲不僅具有重要的生理作用，同時還是鼻內鏡手術的重要解剖標志。通常，行過鼻內鏡手術的患者在隨診期間，盡管手術腔內的引流呈暢通現(xiàn)象，但是在竇腔內仍然會發(fā)現(xiàn)不少的膿性分泌物的沉積，通常造成該現(xiàn)象的主要是因素為：患者在行鼻內鏡手術的過程中過多的破壞鼻腔內的正常結構，特別是對中鼻甲的損傷，腔內正常纖毛運動以及傳輸功能遭受一定程度的損傷，最終形成較大的鼻腔等。針對該現(xiàn)象，本文的筆者得出結論：患者在行鼻內鏡手術的過程中，應該盡可能的保留中鼻甲。至于發(fā)現(xiàn)有病變現(xiàn)象的中鼻甲，對此應該行部分切除或者是成形術。通常情況下，中鼻甲的部分切除僅針對外側的切除，內側部分需要保留。若是患者的中鼻甲是正常的，但是在手術操作中會嚴重影響其進路，可視情況將中鼻甲的后半部分切除。
3.4鼻中隔偏曲的恰當處理
臨床上常見的慢性鼻竇炎、鼻息肉的患者，通常合并出現(xiàn)鼻中隔偏曲，尤其是高位偏曲，該現(xiàn)象是與鼻竇炎的發(fā)病有著密切的聯(lián)系。這不僅加大了手術中的操作難度，同時也是手術后患者發(fā)生鼻腔粘連的主要原因。因此，需要同期行鼻中隔的矯正術。
3.5手術之后的隨訪
患者在行完鼻內鏡手術之后，這僅僅只是治療中的一小部分，手術之后的隨訪也是非常重要的。一般情況下，手術后的復查主要是在鼻內鏡下將其痂皮、囊泡、肉芽等及時的清除，將粘連的部位開放，疏通鼻腔內的通氣、引流等功能，一直到手術腔內黏膜上皮化為止。通常，患者若是忽視手術后的隨訪復查，是引發(fā)鼻竇炎的復發(fā)的一個重要因素。因此，科學、適時的術后隨訪、處理等是提升還手術治療效果的重要一環(huán)。
