靜脈輸液臨床醫學論文
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1資料及其方法
1.1臨床資料
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術適應癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經患者和家屬簽字同意后，植入手術由專業心血管醫師在數字減影血管造影（DSA）下進行。病人術前有三項常規檢查：胸部透視、出凝血時間以及血常規。經X線透視引導經皮右側鎖骨下靜脈穿刺,通過導絲或者導管鞘引入導管（BARD公司所制造的BARD2PORT導管,4.0F）。具體操作:①患者采取體位為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向對側;②穿刺點定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規手術局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創穿刺針對刺右鎖骨下靜脈進行試穿，操作順利完成之后由導絲導引靜脈留置導管;⑤行穿刺點下長約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過隧道針的使用，將導管尾端經過穿刺點置入囊袋里;⑦借助于X線引導，將導管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細縫合、留置引流條。
1.3術后常規處理
術后按常規接受抗感染治療約3～5d。術后換藥在1-2d之內，10-14d后可拆線。
2結果
本組15例手術植入均十分成功，并行術后放射檢查發現，導管位置及走行良好。在對患者及其家屬的細心的健康教育以及人性化的管理、維護下，2例轉科，13例仍在本病區使用中，15例病例中1例發生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術及取出術，余病例經對癥處置后均恢復正常。
3護理
3.1術前護理
3.1.1心理方面的護理
植入式靜脈輸液港目前是一項比較前沿的靜脈治療技術。患者及其家屬均對其沒有充分的認識，因為需要把機械裝置長時間埋植入體內，所接受治療患者均會有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護士要做好健康教育及解釋說明工作，通過對埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過程中可能出現的不良反應及相應預防措施，達到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態來配合安裝。
3.1.2術前準備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點。因此，在植入術前應當對患者心肺功能進行評估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測肝腎功能、血常規、出凝血時間，評估患者手術配合程度及右側鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對右側上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫囑行皮試和備皮，對患者生命體征變化進行監測。
3.2術中護理
在植入過程中，護士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導患者配合手術醫生穿刺，避免患者突然說話、劇烈咳嗽或者上肢活動，防止對穿刺定位的手術安全造成負面影響。同時密切觀察患者基礎生命體征變化，詢問患者有無心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術完成后，再次行DSA檢查以確認導管確切位置。
3.3植入后對并發癥的觀察與護理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫囑給予合理的抗感染藥物以預防感染。指導患者保持手術周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術之上肢避免做劇烈外展活動。術后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現皮下血腫，與病人躁動、皮下脂肪過少、藥盒埋置位置欠妥有關，后經取出藥盒，重新埋置后好轉。
3.3.2感染
某些免疫機能較差和或合并基礎疾病、長時間以激素治療的那些患者，應待病情好轉后在適當的時期手術,術后要對各項感染指標實施定期監測[2]。本組1例發生敗血癥而拔管。血培養及導管培養均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導管夾閉綜合征（“Pinch-off”現象）
這種現象是因為導管通過第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進入到鎖骨下靜脈的過程中，同時受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對輸液產生了負面影響，甚至可能致導管損傷或斷裂。[3]臨床表現：病人胸肩關節內收時出現輸液不暢的現象,但外展時卻輸液暢通。本組發生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過程中，由于導管末端位置不夠恰當，血管內膜受到很大損傷等，都能使導管末端產生纖維活瓣樣結構，引發向內打開受到一定阻礙，這樣一來，靜脈可推注或滴注液體，而無法抽出回血。本組發生3例。
3.4應用與臨床護理
3.4.1靜脈輸液港專用無損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無損傷穿刺針垂直進針刺入穿刺隔,通過皮膚以及硅膠隔膜，至儲液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應將穿刺針固定在恰當的地方,不可隨意擺動,防止穿刺針脫出來。
2.3采集靜脈輸液港血樣應注意事項
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規格的注射器抽足量血液標本;3采血完成之后的維護:迅速沖洗導管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進行）；4沖管后要迅速關閉導管鎖,同時連接肝素帽,以透明敷貼膜對穿刺部位妥善固定,并標注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項
1回抽:見回血進而找準位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對導管進行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來固定，標出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時，當以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導管頭部血液回流或導管堵塞發生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時，應當將無損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項
1將無菌操作落到實處，嚴格消毒、戴無菌手套;2由專人負責，定期更換無損傷穿刺針頭（每周一次），并且在固定穿刺部位時所用到的透明敷貼膜上標出日期。3敷貼一周換2次,疑有液體污染時，要第一時間更換;4以無損傷穿刺針穿刺時，動作應盡量輕柔，操作中若有阻力，切不可強行進針,否則針尖和注射座推磨而導致倒鉤;5注射給藥前，每次都要抽回血，注射針在輸液港內被確認無誤后，方可給藥,否則藥液可能被注入到皮下或局部組織，感染、局部性積液或組織壞死等現象則會出現；6注射壓力應當小于25pst,以免讓導管瓣膜受到損傷,絕對禁止以10ml以下注射器來注藥;7在對穿刺針進行固定之時，若穿刺針過短，會使針尖從儲液槽脫出或壓傷皮膚，而針尖過長，則難以固定。在使用中，若出現輸液港堵管的現象，則以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治療間隙期,每隔4周就當以肝素生理鹽水正壓1次封管。
四、小結
植入式靜脈輸液港是一種全新的植入皮下、長期留置于體內的靜脈輸液裝置，可用于治療藥物輸注、補充液體、輸血、血樣采集、營養支持治療等多方面，在感染發生率、安全性以及患者對該種輸液裝置的認可程度方面，明顯高于PICC和其他一些方法，目前正在慢慢受到醫患雙方的共同認可。在國外該裝置的應用已有多年歷史，但在國內還未得到廣泛應用。此次研究中15例臨床應用，很好的說明了該技術不僅能夠解決普通中心靜脈管不能長期留置的難題，還能夠減少傳統方式下的外周靜脈輸液中因患者日常生活中較大幅度的活動所導致的滲透以及對血管的損傷，在很大程度是減輕了病患痛苦，并且該技術減少了臨床護士的日常護理的工作量和穿刺難度，使治療得以順利完成。CVPAS是一項有發展前景的新技術，為了讓CVPAS能夠得到長期安全的使用，植入后應當嚴格管理、做好輸液港的管理以及維護工作，積極宣傳健康知識，及時觀察和處理并發癥。防止不良后果的發生。