心肺腦復(fù)蘇臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料與方法
1.1一般資料
本組共15例患者，其中男9例，女6例，年齡為18～75歲，平均年齡在35.5歲。心血管疾病6例，室顫4例，心律失常3例，腦溢血1例，中毒1例。15例患者均為心跳驟停猝死，大動脈的搏動停止，兩側(cè)的瞳孔散大。心臟的驟停主要是按照心內(nèi)科學(xué)中的第六版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肺腦的復(fù)蘇術(shù)是根據(jù)中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部門的第四版進(jìn)行。
1.2診斷
心臟驟停：意識突然消失，大動脈的波動也突然停止，并且心音消失。當(dāng)患者確診為心臟驟停，即可使用心肺復(fù)蘇恢復(fù)竇性心律，從而觸及大動脈的搏動直至測出患者的血壓，然后持續(xù)1h以上，說明心臟的復(fù)蘇成功。若出現(xiàn)有規(guī)律性的自主呼吸并且還能持續(xù)1h以上，說明肺的復(fù)蘇成功。當(dāng)患者的神智恢復(fù)并清晰，說明腦的復(fù)蘇成功。
1.3方法
本組的15例患者均根據(jù)心肺腦復(fù)蘇ABC(AirwayBreathingCirculation)的步驟進(jìn)行。具體的操作方法為：進(jìn)行胸外的心臟按壓、人工的呼吸、靜脈滴注藥液，使用多功能的生命心電儀器進(jìn)行連續(xù)性的檢測，使用氣管插管進(jìn)行機(jī)械性的通氣。靜脈主要是滴注腎上腺素、甘露醇、多巴胺、阿托品、碳酸氫鈉等。對心臟有規(guī)律的按壓以及經(jīng)面罩進(jìn)行機(jī)械性的通氣，高流量的吸入氧氣，頭部的降溫，使用20%的甘露醇進(jìn)行脫水以及用一些能營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物，以及常規(guī)量的腎上腺素1mg使用等。腎上腺素的首先使用標(biāo)準(zhǔn)的2mg，在3～5min之后重復(fù)一次。若是未見效果，可加大劑量，按照4mg、6mg等依次遞增一直到竇性心律的恢復(fù)。針對患有室顫的病者可給予2mg／kg的利多卡因進(jìn)行靜脈推注，每3～5min進(jìn)行一次，若無療效，就可以給患者以360J的電擊進(jìn)行除顫，待有效果之后靜脈滴注利多卡因2～4mg／min維持。若患者在經(jīng)過一定的治療后仍不能進(jìn)行自主呼吸，就可以使用阿片受體拮抗劑納洛酮，每0.4～0.8mg加入20mL的生理鹽水靜脈推注或者是在500mL的生理鹽水內(nèi)加入4mg的納洛酮持續(xù)性的靜脈滴注，之后再根據(jù)患者的病情滴注50～70mL的碳酸氫鈉，最后按照患者的血?dú)夥治龅慕Y(jié)果追加注射。其它的按照不同的病因采取相應(yīng)的治療方法。
2結(jié)果
本組的15患者全部復(fù)蘇成功。使用常規(guī)的腎上腺素治療成功的有1例患者，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素的患者有2例，使用大劑量腎上腺素的患者有6例，經(jīng)人工呼吸恢復(fù)的患者有1例，使用氣管插管機(jī)械性通氣的患者有3例，注射利多卡因恢復(fù)心跳的有1例，使用電除顫恢復(fù)心跳的有1例。
3討論
腎上腺素是目前心肺腦復(fù)蘇的首選藥，并且大劑量的使用腎上腺素已經(jīng)被重視。臨床上：常規(guī)腎上腺素的α效應(yīng)能收縮外周的血管，主動脈的舒張壓增加，從而增加室顫的心肌和心內(nèi)膜的血流量；然而它的β效應(yīng)能夠使室顫的幅度和頻率都增加，以便于室顫的解除；與此同時(shí)，還能增加大腦皮質(zhì)的血流量，還能讓心肌的供氧量超過耗氧量。根據(jù)有關(guān)的報(bào)道：腎上腺素的所用是在使用后的2～3min達(dá)到高峰期，但是在5min之后就會慢慢的消失，因此在3～5min重復(fù)給予腎上腺素的使用是合理的。體會復(fù)蘇開始選用標(biāo)準(zhǔn)的腎上腺素，若不見療效即可改用高劑量的腎上腺素，因隨著心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)程可能會有酸中毒的因素參與，心血管對兒茶酚胺反應(yīng)性降低,高劑量的腎上腺素復(fù)蘇的成功率高。尤其是要注意：使用激素和脫水劑盡早的保護(hù)腦組織，給患者的頭部進(jìn)行降溫，穩(wěn)定患者的血壓，減輕患者腦細(xì)胞的代謝功能，從而降低腦組織的耗氧量，降低缺氧性腦損害，保護(hù)腦細(xì)胞并且還能促進(jìn)腦部的血流通暢，以便使腦部的血液循環(huán)得到改善。通常情況下，在復(fù)蘇的早期會出現(xiàn)代謝性的酸中毒和高血鉀，此時(shí)需要使用堿性的藥物。首選藥物為2%的碳酸氫鈉，每次50～70mL，用量不能太大。因?yàn)閴A性的藥物用量過大，常常會導(dǎo)致高血鉀和水分的過多，尤其是在尿量較少的時(shí)候應(yīng)該限制水量或者是使用利尿酸鈉或者是呋塞米進(jìn)行利尿。臨床上，碳酸氫鈉的使用原則為：宜晚不宜早，宜小不宜大，宜慢不宜快，切忌快速的靜脈滴注。因?yàn)槭褂昧藟A性藥物可能出現(xiàn)代謝性堿中毒和低血鉀，所以需要注意鉀的補(bǔ)充。
對于液體的選擇，以前總是認(rèn)為為了防止出現(xiàn)腦水腫加重而使用無鹽的5%糖水，由于血腦的屏障受到損傷，糖不容易進(jìn)入到腦細(xì)胞內(nèi)，所以增加了糖的補(bǔ)充量，盡早的使用5%-10%的葡萄糖；然而近幾年來發(fā)現(xiàn)了心肺腦復(fù)蘇過程中，往往出現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象，出現(xiàn)的原因可能是因?yàn)樾姆文X復(fù)蘇的時(shí)候，胰島的低灌注降低了胰島素的分泌量，加之內(nèi)源性大量的兒茶酚胺的釋放以及外源性常規(guī)腎上腺素的使用，升高了患者的血糖，假如仍然補(bǔ)充糖水，在復(fù)蘇的過程中高血糖癥就可導(dǎo)致大腦內(nèi)的脫水現(xiàn)象，對大腦的復(fù)蘇非常的不利，于此同時(shí)，糖的酵解還能生成更多的乳酸，對心臟的復(fù)蘇是極為不利的。針對室性心律失常的首選藥物是利多卡因，靜脈注射。若是對患者沒有效果可改用胺碘酮，因?yàn)樗苓x擇性的改善冠狀動脈的擴(kuò)張作用，從而增加冠狀動脈的血流量，使心肌的耗氧量降低，還能延長房室結(jié)、心房和心室肌纖維的動作電位的時(shí)程和有效不應(yīng)期，可提高室顫的閾值并且還能降低傳導(dǎo)。注意：當(dāng)患者在使用藥物治療不佳時(shí)即可采用電復(fù)律，能增加搶救的成功率。在心肺腦復(fù)蘇中呼吸興奮劑的應(yīng)用往往是弊多利少，然而進(jìn)行人工呼吸還能合理的掌握氧氣和二氧化碳的交換，以維持血?dú)夥治龅恼Ｋ?，使?fù)蘇的效果提高。另外心臟驟停時(shí)β-內(nèi)啡肽釋放增加，能抑制呼吸和循環(huán)，降低血壓，造成呼吸的衰竭。臨床上常用的呼吸拮抗藥為納洛酮，不僅能解除呼吸和循環(huán)的抑制，而且還能恢復(fù)中樞神經(jīng)與心肌的功能。實(shí)踐證明：納洛酮在恢復(fù)心肺腦的功能中療效快速并確切，而且還安全，因此建議將納洛酮作為心肺腦復(fù)蘇的常用藥。
