腰椎骨折臨床醫(yī)學(xué)論文
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1.臨床資料
2004年8月～2008年4月,我科共收治39例腰椎骨折病人,男28例,女11例。年齡18～57歲,平均35歲。其中車(chē)禍傷25例,高處墜落傷7例,重物砸傷7例。傷后10d內(nèi)手術(shù)治療35例,15d內(nèi)手術(shù)治療4例。住院時(shí)間為40～123d,平均90d。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療以及精心護(hù)理,治愈率為100%,39例中無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生,均治愈或好轉(zhuǎn)出院。
2.術(shù)前護(hù)理
2.1.心理護(hù)理
責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行全面了解評(píng)估,向病人交待病情,說(shuō)明手術(shù)的目的和大致程序,告知病人需配合的事項(xiàng)和術(shù)前應(yīng)注意的問(wèn)題,鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的感受,以解除病人顧慮,以最佳狀態(tài)配合手術(shù)治療。
2.2.創(chuàng)傷急救與護(hù)理
腰椎骨折病人病情發(fā)展迅速,可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克,隨時(shí)危急生命。為了使這些病人能夠得到及時(shí)、有效的治療,入院后立即給予保暖,給氧,建立靜脈通路來(lái)補(bǔ)液、擴(kuò)容,改善微循環(huán)等治療。對(duì)懷疑合并其他臟器損傷的病人立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情,早期重點(diǎn)觀察有無(wú)威脅生命的內(nèi)出血,是否存在某些臟器隱匿損傷,及時(shí)與醫(yī)師溝通,正確判斷各傷情相互影響的癥狀和體征,預(yù)見(jiàn)性采取措施。
2.3.急救搬運(yùn)
從受傷現(xiàn)場(chǎng)脊柱骨折病人運(yùn)輸至醫(yī)院的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭,一人抬腳或摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn),因這些方法會(huì)增加脊柱的彎屈,可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi),加重脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架、木板甚至門(mén)板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直,木板放在傷員一側(cè),二或三人用手將傷員平托至門(mén)板上,或采用滾動(dòng)方法,使傷員保持平直狀態(tài),成一整體滾動(dòng)至木板上。
2.4.飲食護(hù)理
術(shù)前,特別是骨折早期以清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物為主。大便干燥者,指導(dǎo)進(jìn)食一些潤(rùn)腸食品或粗纖維食物,多食新鮮蔬菜,忌食辛辣刺激和易產(chǎn)氣的食物。戒煙酒,因香煙中的尼古丁可影響新骨的形成,酒精可破壞骨骼內(nèi)鈣質(zhì)的吸收。同時(shí)每天飲水量2000～2500ml以上,以利毒素排除,防止泌尿系感染。
2.5.呼吸訓(xùn)練
良好的呼吸訓(xùn)練可明顯減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生,包括充分的深呼吸和有效咳嗽。在進(jìn)行深呼吸時(shí),教病人用鼻盡量吸氣,憋30s后將嘴縮成“O”狀,慢慢向外吐氣,每天2次,每次5～8下。有效咳嗽是呼吸肌突然收縮,氣流在呼吸道內(nèi)迅速通過(guò),達(dá)到排除分泌物的目的。痰液粘稠不易咳出者行霧化吸入,每天2次,每次15～20min。痰液位置較深者,通過(guò)按壓胸骨上窩處氣管,刺激病人進(jìn)行有效咳嗽。
2.6.皮膚護(hù)理
加強(qiáng)皮膚護(hù)理,間歇性解除皮膚壓迫是預(yù)防壓瘡的有效措施,強(qiáng)調(diào)預(yù)防骶尾部壓瘡的同時(shí),更需注意預(yù)防足跟部壓瘡。每2h軸向翻身,并按摩受壓及骨突處1次,翻身時(shí)一般保持脊柱過(guò)伸位,有利于保持術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。保持床單位清潔平整。
3.術(shù)后護(hù)理
3.1.疼痛
發(fā)生疼痛時(shí)應(yīng)向病人及家屬介紹相關(guān)疾病知識(shí),使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕心理壓力,積極的配合治療和護(hù)理。觀察并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素,維持良好的姿勢(shì)與體位,以減輕臥床過(guò)久引起的不適,進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋巢堪茨σ苑稚⒉∪俗⒁饬?創(chuàng)造條件使病人有足夠休息和睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給止痛藥,也可應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛。
3.2.切口引流管護(hù)理
腰椎骨折手術(shù)創(chuàng)傷大,出血較多,放置引流管引流,以防止形成血腫壓迫脊髓及血腫機(jī)化、粘連,保持引流通暢,避免管道扭曲、受壓,認(rèn)真記錄引流液的量、性狀、顏色,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,術(shù)后3d引流液每天少于30～50ml,可將引流管拔除。如術(shù)后1h內(nèi)引流血量超過(guò)200ml,且血壓不能維持正常水平,應(yīng)即時(shí)請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行處理,并酌情減小負(fù)壓引流壓力,如引流液顏色為淡黃色,引流量增多且病人主訴頭痛、惡心等疑為腦脊液漏者應(yīng)采取頭低腳高位,并夾閉引流管,傷口加壓,靜脈給予生理鹽水緩解頭痛癥狀。
3.3.預(yù)防并發(fā)癥
3.3.1下肢深靜脈血栓
多由于病人長(zhǎng)時(shí)間臥床及手術(shù)中腹部血管受壓、神經(jīng)損傷后血流慢以及血液粘稠度增加引起。鼓勵(lì)病人進(jìn)行雙下肢的背伸運(yùn)動(dòng),有條件者使用循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀,必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉皮下注射,改善血液循環(huán),預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。
3.3.2.神經(jīng)根的水腫和粘連
術(shù)后常規(guī)給予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg靜脈輸液,2次/d,以減輕神經(jīng)根水腫及脊髓的再灌注損傷,應(yīng)用甘露醇期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓并定期復(fù)查電解質(zhì),以防止術(shù)后入量不足及電解質(zhì)失衡,可配合做直腿抬高練習(xí)。
3.3.3.肌肉萎縮
與長(zhǎng)期臥床、疼痛有關(guān)。鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng),如上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),兩手做捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練,以及手指的各種動(dòng)作。加強(qiáng)足踝、足趾、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),按摩下肢肌肉,進(jìn)行挺胸、背伸、俯臥撐等背肌的練習(xí)。功能鍛煉的方法可教會(huì)家屬,以幫助督促病人完成訓(xùn)練。
3.3.4.肺部并發(fā)癥
病人長(zhǎng)期仰臥位易患積性肺炎,術(shù)后注意保暖,鼓勵(lì)病人多咳嗽,常規(guī)每2h翻身1次,并協(xié)助排背咳痰,囑病人深吸氣后用力咳嗽,將痰咳至咽部后用力咳出。幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理,以減少口腔黏膜干燥及炎癥發(fā)生。每日囑病人進(jìn)行深呼吸鍛煉,2次/d,30～40個(gè)/次,這樣可增大膈肌力量,增加肺泡通氣,減少氣道阻力。痰液粘稠不易咳出時(shí),給予霧化吸入,使痰液稀釋,易于咳出。
3.3.5.腹脹與便秘護(hù)理措施
鼓勵(lì)病人平臥時(shí)松開(kāi)腰圍,并順時(shí)針按摩腰部,按摩方向從右下腹-右上腹-左上腹-左下腹,2次/d,每次20min,可刺激腸蠕動(dòng)幫助消化。發(fā)生便秘時(shí)可口服緩瀉劑,便后用肛塞劑(如開(kāi)塞露)。平時(shí)囑病人多飲水,多食粗纖維食物,以增加腸蠕動(dòng)。
3.3.6.潛在泌尿系感染與結(jié)石
病人由于長(zhǎng)期留置尿管,易發(fā)生膀胱攣縮、尿路感染與結(jié)石,留置尿管期間,囑病人多飲水,保證飲水量3000ml/d以上。沖洗膀胱并清洗尿道口2次/d,定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng),合理使用抗生素,2～3周后開(kāi)始訓(xùn)練膀胱功能,定時(shí)開(kāi)放尿管,其余時(shí)間夾閉,訓(xùn)練病人自主膀胱能力,爭(zhēng)取早日撥除尿管。
4.功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)
原則:以病人能耐受為宜,運(yùn)動(dòng)量應(yīng)酌情遞增,運(yùn)動(dòng)類(lèi)型由易到難,不能操之過(guò)急,否則會(huì)引起不良反應(yīng)。康復(fù)鍛煉必須在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行,主動(dòng)為主,被動(dòng)為輔。
4.1.康復(fù)功能鍛煉
手術(shù)1周后開(kāi)始腰背肌鍛煉,其目的是增加腰背肌肌力,防止肌肉萎縮,增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性,應(yīng)注意循序漸進(jìn),以不增加病人痛苦為原則。(1)恢復(fù)期。墊枕1～2周,鼓勵(lì)、督促病人練習(xí)主動(dòng)挺腹,每天3次,每次5～10min。(2)五點(diǎn)支撐法。仰臥位,用頭部、雙肘、雙足跟5點(diǎn)支撐起全身,使背部騰空后伸。(3)三點(diǎn)支撐法。傷后2～3周練習(xí)此法。仰臥位,雙臂放胸前,頭及雙足支撐拱腰及背騰空離床,3點(diǎn)支撐比5點(diǎn)支撐難度更大,更有利于腰背肌的鍛煉。(4)飛燕式。5～6周可以練習(xí)此法,仰臥位,頸部后伸,稍用力后抬起胸部離開(kāi)床面,兩上肢向背后伸,兩膝伸直,從床上抬起雙腿,用腹部做支撐點(diǎn),身體上兩頭翹起,形似飛燕點(diǎn)水。鍛煉初期受傷部位往往疼痛不適,因此每天只練習(xí)數(shù)次或數(shù)十次,以后逐漸增加至每天200次。如病人不能進(jìn)行主動(dòng)鍛煉,應(yīng)協(xié)助病人活動(dòng)各關(guān)節(jié),按摩肌肉,手術(shù)6～8周后可坐起,借助支具、助行器等練習(xí)站立和行走。
4.2.擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)該運(yùn)動(dòng)可增加肺活量,促進(jìn)換氣,預(yù)防肺部并發(fā)癥,2次/d,10～15min/次。
4.3.跟關(guān)節(jié)背伸,膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)可避免影響以后下地行走,2次/d,10～20下/次。
4.4.直腿抬高練習(xí)
手術(shù)后第1d在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下練習(xí)抬腿,防止神經(jīng)根粘連。方法:身體平臥,兩腿伸直,醫(yī)護(hù)人員用手將病人的下肢抬起,不斷提高抬腿高度,并教會(huì)病人自己掌握抬腿方法,進(jìn)行主動(dòng)練習(xí),2～3組/d,5～10次/組,雙腿交替進(jìn)行。初次由30°開(kāi)始,在直腿抬高練習(xí)的同時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行壓膝、壓髖等被動(dòng)活動(dòng)。
4.5.股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉
手術(shù)后24h即可在床上進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,防止下地后雙腿無(wú)力、行走困難。鍛煉方法:先將雙腿伸直,用力繃緊后再放松,交替進(jìn)行,開(kāi)始2～3組/d,10～20個(gè)/組。
5.討論
總之,腰椎骨折圍手術(shù)期護(hù)理及手術(shù)后康復(fù)護(hù)理直接影響著手術(shù)的成敗和病人術(shù)后的生活質(zhì)量。腰椎骨折治療也經(jīng)歷了一個(gè)發(fā)展過(guò)程,由于目前內(nèi)固定及器械的發(fā)展,多傾向于手術(shù)治療,其目的是病人早期活動(dòng),預(yù)防因臥床而產(chǎn)生的并發(fā)癥。