消化道出血臨床醫(yī)學(xué)論文
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1資料和方法
1.1一般資料
選取本院兒科于2004年5月～2009年8月收治的上消化道出血患兒80例,隨機(jī)分治療組40人，男23例,女17例，最小年齡4d,最大年齡12歲,平均年齡3.2歲。對(duì)照組38人，男20例,女20例，最小年齡5d,最大年齡10歲,平均年齡3.9歲。患兒均有嘔咖啡樣液體、排黑便等癥狀。其中治療組其原發(fā)病包括新生兒缺血缺氧性腦病18例、胃潰瘍10例、十二指腸潰瘍9例、原因不明3例。對(duì)照組其原發(fā)病包括急性胃黏膜病變15例、胃潰瘍14例、十二指腸潰瘍5例、食管炎4例、原因不明2例。全部病例在性別、年齡等參數(shù)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2治療方法
對(duì)照組在禁食、放置胃管等積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用止血芳酸15～25mg/kg+5%葡萄糖液50～100mL靜脈滴注,每日1次,連用5d，止血敏15～25mg/kg+5%葡萄糖液50～100mL靜脈滴注,每日3次,連用5d;治療組在禁食、放置胃管等積極治療原發(fā)病的治療基礎(chǔ)上用凝血酶100IU/kg溶于生理鹽水10mL口服,每8h1次，同時(shí)配合生長(zhǎng)抑素，首次緩慢靜脈推注0.25mg（用1ml生理鹽水配制），而后立即進(jìn)行以每小時(shí)3.5ug/kg的速度持續(xù)靜脈滴注給藥。兩次輸液給藥間隔大于3-5分鐘的時(shí)候，重新靜脈注射本品0.25mg，以確保給藥的連續(xù)性。當(dāng)出血停止后（一般在12-24小時(shí)內(nèi)），繼續(xù)用藥48-72小時(shí)，以防再次出血。
1.3觀察方法
監(jiān)測(cè)各組患兒的生命體征、血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，記錄每天黑便的量和次數(shù),觀察胃管每天引流液量，同時(shí)做大便隱血試驗(yàn)。
1.4療效判斷
顯效:用藥2天內(nèi)糞便潛血陰性，胃管引流液隱血。有效:用藥2天內(nèi)仍有活動(dòng)性出血，但大便次數(shù)及胃管引流液減少,且在用藥4天內(nèi)糞便潛血陰性，胃管引流液隱血。無(wú)效:用藥4天后仍有活動(dòng)性出血,大便次數(shù)及胃管引流液未見(jiàn)減少。
2結(jié)果
治療組在顯效例數(shù)及總有效率均比對(duì)照組高，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒未見(jiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。治療組和對(duì)照組兩組療效比較項(xiàng)目顯效n有效n總有效n總有效率治療組(n=40)3083895％對(duì)照組(n=40)18123075％統(tǒng)計(jì)量χ2χ2=7.500χ2=1.067χ2=6.275P值P=0.006P=0.302P=0.0123討論小兒上消化道出血是兒科較常見(jiàn)的嚴(yán)重性疾病之一,由于兒童的血容量比成人少，因此同樣的出血量對(duì)成人來(lái)講可能只屬于少量出血，而對(duì)兒童則可能是大出血、甚至危及其生命。若不及時(shí)治療,可危及患兒生命。由于兒童胃鏡的開(kāi)展，使得兒童上消化道出血的確診率大大提高。兒童上消化道出血占消化道出血的80%。兒童上消化道出血前三位原因依次是：潰瘍病、各型胃炎、食道靜脈曲張。不同年齡、常見(jiàn)原因有差異：①新生兒：咽下綜和征、急性胃粘膜病變、新生兒出血癥。②嬰幼兒：反流性食管炎、胃炎、急性胃粘膜病變、Mallory-Weiss合征、先天性畸形、出血性疾病。③年長(zhǎng)兒：潰瘍病、各型胃炎、食道靜脈擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)：①嘔血和黑便。一般幽門(mén)口以上、胃內(nèi)積血達(dá)250ml以上則會(huì)發(fā)生嘔血。嘔血的顏色可反映出血量、出血發(fā)生的時(shí)間、出血是否停止。上消化道出血時(shí)，由于位置高、血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，通常為黑便或柏油樣大便。②貧血癥和失血性休克。急性大出血時(shí)，失血量超過(guò)血容量的20%即可發(fā)生失血性休克。慢性出血或反復(fù)少量出血僅表現(xiàn)為貧血。③氮質(zhì)血癥④其它：腹痛，發(fā)熱凝血酶，是一種由凝血酶前體所形成的蛋白質(zhì)水解酶，屬于凝血因子Ⅱ,可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,導(dǎo)致血液快速凝固。局部應(yīng)用后作用于病灶表面的血液很快形成穩(wěn)定的凝血塊，用于控制毛細(xì)血管、靜脈出血，或作為皮膚、組織移植物的黏合、固定劑。PH＜5時(shí)失效。凝血酶對(duì)血液凝固系統(tǒng)的其他作用尚包括誘發(fā)血小板聚集及繼發(fā)釋放反應(yīng)等。局部止血時(shí)用滅菌生理鹽水溶解成每毫升含50U～1000U，噴霧或灌注創(chuàng)面；或以明膠海綿、紗條沾凝血酶貼敷創(chuàng)面；也可直接撒布粉末狀凝血酶至創(chuàng)面。消化道出血用生理鹽水或牛奶(溫度不超過(guò)37℃)溶解本品，使每毫升含50U～500U溶液口服或灌注，用量500U～20000U/次，每1～6小時(shí)用1次。根據(jù)出血部位和程度，可適當(dāng)增減濃度、用量及次數(shù)。在其應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
1、遇酸、堿、重金屬發(fā)生反應(yīng)而降效。
2、因?yàn)槠湓赑H＜5時(shí)失效，為提高上消化道出血的止血效果，宜先服一定量制酸劑中和胃酸后口服本品，或同時(shí)靜脈給予抑酸劑。
3、本品還可用磷酸鹽緩沖液（pH7.6）或冷牛奶溶解。如用阿拉伯膠、明膠、果糖膠、蜂蜜等配制成乳膠狀溶液，可提高凝血酶的止血效果，并可適當(dāng)減少本品用量。
4、本品嚴(yán)禁作血管內(nèi)、肌內(nèi)或皮下注射，以防引起局部壞死甚至形成血栓而危及生命。生長(zhǎng)抑素是一種由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞產(chǎn)生的調(diào)節(jié)性多肽,多種形式的生長(zhǎng)抑素共同構(gòu)成生長(zhǎng)抑素相關(guān)肽家族。具有代表性的有Somafostatin（施他寧）、Octreotide(SMS2012995,奧曲肽)、Vapreotide(RC2160,伐普肽)、Lanreotide(BIM23014,蘭樂(lè)肽)等。生長(zhǎng)抑素可以抑制生長(zhǎng)激素、甲狀腺刺激激素、胰島素、胰高血糖素的分泌；可以抑制由試驗(yàn)餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放；可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門(mén)靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量；減少胰腺的內(nèi)外分泌以及胃小腸和膽囊的分泌，降低酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用；抑制胰高血糖素的分泌；可影響胃腸道吸收和營(yíng)養(yǎng)功能。臨床主要用于肝硬化門(mén)脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血本研究結(jié)果表明，生長(zhǎng)抑素和凝血酶治療小兒上消化道出血總有效率明顯高于對(duì)照組,未發(fā)現(xiàn)有任何毒副作用。故在臨床治療小兒上消化道出血可以推廣應(yīng)用。