醫(yī)學(xué)決策利弊哲學(xué)

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1哲學(xué)的概念

Philosophia(哲學(xué))是距今2500年前古希臘人創(chuàng)造的術(shù)語,是從希臘字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)轉(zhuǎn)變而來,希臘語Philosophia是由philo和sophia兩部分構(gòu)成的動賓詞組,philo是動詞,指愛和追求,sophia指智慧。哲學(xué)是為具體科學(xué)提供世界觀和方法論的指導(dǎo)。形象的說,哲學(xué)就是在你不知向左拐還是向右拐時,告訴你左拐有左拐的好處和壞處,右拐有右拐的好處和壞處,并沒有為我們指明向哪個方向拐,卻全面分析了利弊,以便權(quán)衡得失,給我們解決問題提供了一種思維方式[1]。

2臨床醫(yī)學(xué)決策分析

2.1概述

臨床醫(yī)學(xué)決策是醫(yī)務(wù)人員在臨床診療過程中,根據(jù)自己掌握的國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)科研的最新進(jìn)展,進(jìn)行診療方案的比較,并將自己認(rèn)為最優(yōu)者進(jìn)行實踐的過程。為什么要進(jìn)行臨床決策分析?在臨床醫(yī)療實踐中,許多事件的發(fā)生是隨機的,對個體患者來說診療措施的療效、遠(yuǎn)期預(yù)后常常是不確定的和不可準(zhǔn)確預(yù)測的,究竟采用何種方案最好,很難簡單作出決定。例如文獻(xiàn)報道某種新的治療措施可以提高療效,但風(fēng)險大,可能伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者價格昂貴,然而傳統(tǒng)的治療方法療效稍低但風(fēng)險小,如何選擇治療方案?這都需要正確的決策分析[2]。

2.2步驟

決策分析一般分四個步驟:①形成決策問題,包括提出方案和確定目標(biāo);②判斷自然狀態(tài)及其概率;③擬定多個可行方案;④評價方案并做出選擇。臨床上最難的是風(fēng)險型情況下的快速決策分析,這其中又以評價方案并做出選擇為最難。風(fēng)險型情況下,未來可能狀態(tài)不只一種,究竟出現(xiàn)哪種狀態(tài),不能事先肯定,只知道各種狀態(tài)出現(xiàn)的可能性大小(如概率、頻率、比例或權(quán)數(shù)等)。常用的風(fēng)險型決策分析技術(shù)有期望值法和決策樹法。期望值法是根據(jù)各種可行方案在自然狀態(tài)下收益值的概率平均值大小決定方案的取舍。決策樹法有利于決策人員使決策問題形象化,可把各種可以更換的方案、可能出現(xiàn)的狀態(tài)、可能性大小、產(chǎn)生的后果等簡單地繪制在一張圖上,以便計算、研究與分析,同時還可以隨時補充和不確定型情況下的決策分析[3]。但都較復(fù)雜和不為醫(yī)務(wù)人員所熟悉。

3醫(yī)學(xué)決策中的哲學(xué)思考

3.1哲學(xué)思考

醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史,實質(zhì)就是不斷自我反思———哲學(xué)思考加科學(xué)驗證的過程,臨床醫(yī)學(xué)尤其是外科決策中,如何認(rèn)識并解決患者的疾病,做到最優(yōu)化處理,往往涉及到哲學(xué)的思考即了解事物發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì),抓住主要問題,最直接以最小損害或損失獲得最大利益的目的。

3.2利弊論

3.2.1利弊論原理

唯物辯證法認(rèn)為事物因內(nèi)部矛盾引起發(fā)展[4]。事物矛盾的法則,即對立統(tǒng)一的法則是自然和社會的根本法則,因而也是思維的根本法則。矛盾論著重辯證的統(tǒng)一,一分為二的看問題。利弊論的原理是從不同的角度或立場來看與其利益相關(guān)聯(lián)的矛盾即利弊,故利弊本質(zhì)仍是矛盾,有矛盾的絕大部分特性,是矛盾的一種特殊形式。針對同一對象從不同利益角度或立場會存在不同的利弊結(jié)論。患者的利益總是在科學(xué)及社會利益之上(赫爾辛基宣言),故醫(yī)學(xué)決策從醫(yī)患雙方角度作出最主要的利弊分析結(jié)論,尤以后者為基準(zhǔn)。概括起來,臨床醫(yī)學(xué)決策中的哲學(xué)思考就是分析矛盾、比較利弊、權(quán)衡得失,從而得出最優(yōu)化、最大獲益處理策略即利弊論,其正確決策必須遵循利大于弊且差值盡可能大的原則。它必須建立在有豐富的醫(yī)學(xué)理論知識和實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)之上,且隨醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的不斷提高而不斷豐富其內(nèi)容,從而使其得出的結(jié)論也更加全面、準(zhǔn)確。它相當(dāng)于效用分析決策法,后者是風(fēng)險型決策的基本方法之一,是利用效用價值的理論和方法,對風(fēng)險和收益進(jìn)行比較,從而進(jìn)行決策的方法。利弊論主要針對決策分析最難的地方即評價方案并做出選擇,它用最簡單的內(nèi)容做最直接的比較,得出最實質(zhì)的結(jié)果,具有精簡、直接、非傳統(tǒng)性特點。

3.2.2利弊論分析

利弊論分析方法關(guān)鍵是:①確定期望達(dá)到的主要獲益目標(biāo);②分析可能出現(xiàn)的主要嚴(yán)重后果;③掌握各自的發(fā)生概率;④了解醫(yī)患雙方對目標(biāo)及后果出現(xiàn)的支持與滿意度。醫(yī)方:設(shè)備條件、技術(shù)水平包括同病種醫(yī)療組實踐成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥的防治能力等;患方:各臟器功能狀態(tài)、伴隨病、活動能力、經(jīng)濟(jì)能力、家人親屬的配合、患者及家人親屬文化教育程度、對風(fēng)險的理解和承受力等。利弊論的分析步驟是從決策問題的整體出發(fā),充分運用決策者的主觀認(rèn)識能力、經(jīng)驗、直覺等,用人類認(rèn)識客觀事物的邏輯推理規(guī)律指導(dǎo)決策過程[3]。其要求首先明確決策問題的基本結(jié)構(gòu),抓住關(guān)鍵要素,將問題簡化。然后由淺入深、循序漸進(jìn)地進(jìn)行多輪分析,全面分析矛盾、比較利弊、權(quán)衡得失、得出決策。必要時運用決策樹、效用函數(shù)、概率計算等簡便的決策技術(shù)做出判斷與推理,使決策分析快速見效。它強調(diào)對決策問題的整體思考和結(jié)構(gòu)化,注重運用正確的分析過程。根據(jù)需要,利弊論循環(huán)運用思考(think)、分解(decom-pose)、簡化(simplity)、具體論證(spceify)和反思(re-think)五個步驟,不斷深入決策問題的本質(zhì),得出符合實際的結(jié)果。①思考:決策者必須花費一定的時間,認(rèn)真考慮決策問題的性質(zhì),明確問題的結(jié)構(gòu),才能著手處理問題。②分解:將問題分解為若干要素,對這些要素做逐一探究,然后再將這些要素重新組合起來,分析彼此間的相互聯(lián)系,弄清決策問題的來龍去脈。③簡化:決策者的注意力應(yīng)始終放在對最重要的決策要素的鑒別工作上。這些要素包括:主要的備選方案,可能達(dá)到的目的(獲益———利)和可能發(fā)生的不確定性后果(損害———弊),掌握其發(fā)生概率,評估對醫(yī)患雙方的主觀效用(支持和滿意度)。④具體論證:對主要的備選方案及其可能結(jié)果(利與弊),醫(yī)方和患方(患者及其家屬)共同探討、分析、確認(rèn)和具體化,比較利弊、權(quán)衡得失,確定對醫(yī)患雙方的主觀效用(支持和滿意度),重視患方參與決策,必要時甚至讓患方作出最后決策,既充分尊重患方的知情同意權(quán),又讓其共擔(dān)風(fēng)險。⑤反思:決策者應(yīng)認(rèn)識到在一般的決策問題中,決策者對方案的選擇通常是比較不同方案的期望獲益值的大小,然后選擇其中較大者為最佳方案。但在許多場合,情況并不是這樣,最佳方案的選擇往往因決策者的價值判斷而異。因為對同等收益,在不同風(fēng)險的情況下,決策可能不同;在同等風(fēng)險的情況下,不同的人對待風(fēng)險的態(tài)度也不同,其決策也將不同。故決策過程的各個環(huán)節(jié)都包括了決策者的主觀判斷和預(yù)測,所以在各輪分析之間和決策終了之時,都要不斷思考,找出分析過程中不符合邏輯思維規(guī)律的環(huán)節(jié),根據(jù)新掌握的信息來修正原來的預(yù)測結(jié)果,如系患方做最后決策時醫(yī)方需要作適當(dāng)解釋、引導(dǎo)、提供相關(guān)信息以供參考,以利其做出最有利的決策。但必須尊重患方合情、合理、合法的決定,即使它不是最好的決策。

3.2.3利弊論原則

利弊論必須遵循以下原則:①真實性,即制定及評價決策方案的依據(jù)必須是真實的,經(jīng)過科學(xué)試驗驗證的;②先進(jìn)性,即決策的全過程必須充分利用現(xiàn)代信息手段,必須是在盡可能收集并嚴(yán)格評價國內(nèi)、外證據(jù)即在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行,使決策擺脫個體經(jīng)驗的局限性;③效益性,即決策過程中應(yīng)遵循“汰劣選優(yōu)”的原則,選擇的方案必須是更有效、更安全、更經(jīng)濟(jì)的,以獲得最大的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益者為首選;④重要性,即對重要的臨床問題進(jìn)行決策分析,所選擇的方案與其他備選方案相比,其差別應(yīng)該具有重要的臨床意義。

4利弊論的應(yīng)用

醫(yī)療活動中我們總是在有意無意中已經(jīng)使用了或正在使用利弊論來處理一些常見問題,如用藥、補液、外科手術(shù)時機、術(shù)式的選擇、術(shù)前簽字談話等。利弊論對于臨床診療工作亦是一個很好的評估鑒定方法和手段。下面運用利弊論分析1例外傷后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的臨床診治情況。首先明確早期處理的關(guān)鍵問題是控制失血,保證體內(nèi)有足夠的血氧供應(yīng),維持生命;進(jìn)一步再細(xì)分為出血與輸血之間的比例,如何盡快控制出血以達(dá)到盡可能少的繼續(xù)失血或不失血,分鐘失血量與輸血量之比將決定患者的生命。必須很好地作出手術(shù)決策包括手術(shù)時機、手術(shù)方式等。需明確以下幾點:①患者創(chuàng)面大且可能已傷及肝門血管故不手術(shù)難以止血;②患者入院到輸血估計要多少時間;③血量供應(yīng)是否充足;④有無相應(yīng)的肝外科人員、技術(shù)、設(shè)備等。傳統(tǒng)觀念是快速輸液、輸血,等生命體征稍平穩(wěn)后再手術(shù),其“利”為生命體征平穩(wěn)后手術(shù)較安全,“弊”為可能在達(dá)生命體征稍平穩(wěn)前患者即因失血過多而死亡。解剖上肝靜脈直徑為0.7~2.0cm,門靜脈約1.0~1.2cm[6],普通輸液管管徑為0.3cm,輸血管管徑0.3~0.4cm,遠(yuǎn)小于肝內(nèi)主要血管直徑。如肝創(chuàng)面大而深且呈裂開狀態(tài),則創(chuàng)面出血血管總橫截面積大,出血量多。

出血速度快者甚至3個通路輸血仍比不上出血速度,故不能指望輸血后待生命體征稍平穩(wěn)再手術(shù)。何況輸血前還有一段等待時間,且此時出血還在繼續(xù),快速輸液后血壓升高及凝血因子進(jìn)一步稀釋導(dǎo)致出血增加,故對傳統(tǒng)處理方法來說弊大于利,不可取?，F(xiàn)在提倡損傷控制性復(fù)蘇[7-9](限制性補液、低壓、延遲復(fù)蘇、早期糾凝等)技術(shù),用盡可能少的液體(即限制性液體復(fù)蘇)將患者血壓維持在能夠勉強保持組織灌注的較低水平(即可允許性低血壓),在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前,只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要,從而達(dá)到延遲復(fù)蘇、減少出血和水腫目的。弊端是生命體征不穩(wěn)有損傷各臟器功能且手術(shù)有可能使其加劇。但可允許性低血壓已將前者降到最低,術(shù)中盡快控制出血,加快輸血輸液,采用損傷控制性手術(shù)[10-14]可使后者影響降到最小,故利大于弊。損傷控制性手術(shù)包括:①早期簡化手術(shù),以簡單快捷的臨時措施控制出血和污染后快速關(guān)閉腹腔;②復(fù)蘇———ICU繼續(xù)復(fù)蘇;③二期確定性手術(shù)又叫計劃性再手術(shù),待患者生理功能稍穩(wěn)定后實施,包括確切止血、切除失活肝組織、恢復(fù)胃腸道連續(xù)性、污染重的結(jié)腸損傷行腹壁造瘺等)。

有研究[15]表明,對于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)的患者,盡可能縮短創(chuàng)傷至接受手術(shù)的時間能夠改善預(yù)后,提高存活率。大樣本回顧分析[16]發(fā)現(xiàn),手術(shù)室創(chuàng)傷性失血患者主要的死亡原因是延遲入室,并且應(yīng)該可以避免,對于出血部位明確的失血性休克患者,早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必要,應(yīng)在積極補充血容量的同時作好準(zhǔn)備,即使血壓還不穩(wěn)定,仍有手術(shù)指征[17]。故結(jié)合上述利弊論可知其最佳處理就是在維持可允許性低血壓下盡快簡化手術(shù)止血?，F(xiàn)在提倡快速康復(fù)外科、晚期乳腺癌的個體化治療及肝癌治療[18]均是利弊論決策的典例,改進(jìn)了傳統(tǒng)處理模式,大部分已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的驗證并且已經(jīng)取得巨大成功。以手術(shù)的有效性、風(fēng)險性、患者的承受力三者綜合評估手術(shù)風(fēng)險與得益率,從而得出手術(shù)決策[19],其實質(zhì)仍是利弊論的思想。腫瘤外科與多學(xué)科綜合治療等許多問題都必須應(yīng)用利弊論分析來得出正確決策。實際上,決策并非只存在于臨床醫(yī)療行為中,決策無處不在,如人們?nèi)粘Ｉ钭鍪露夹枰獩Q策。社會中的每一個人無時無刻都面臨著不同的選擇,而當(dāng)可選擇的“方案”大于或等于二的時候,就需要決策,比如:升學(xué)、就業(yè)、股票買賣等。故利弊論廣泛存在于我們的生活中,經(jīng)常聽到的所謂利害關(guān)系其實就是利弊論,在需要決策時就必然要運用利弊論,而且要很好的正確靈活運用才能得出正確結(jié)論,否則就易出現(xiàn)片面、考慮不周的決策失誤。掌握利弊論的特點及思想將有助于開闊視野、拓展思維,更好地做出最有利的決策,有利于醫(yī)療水平的提高,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,確保醫(yī)患雙方的利益。