臨床醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)出路

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一、傳統(tǒng)教學(xué)法與PBL教學(xué)法比較

所謂傳統(tǒng)教學(xué)模式即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LectureBasedLearning，簡稱LBL）。LBL體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、完整性、邏輯性、循序漸進(jìn)性等，但LBL以教師講授為中心、學(xué)生被動接受，學(xué)科界限分明，不利于培養(yǎng)學(xué)生的全面思維能力。PBL（ProblemBasedLearning）教學(xué)法就是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)首先試行的一種新的教學(xué)模式，即在臨床前期課或臨床課中，以患者的疾病為線索提出問題，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)，通常是5名～7名學(xué)生1個導(dǎo)師。PBL提出以問題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，通過學(xué)習(xí)者之間的交流合作，強(qiáng)調(diào)外部支持與引導(dǎo)在探索學(xué)習(xí)中的作用等。PBL以學(xué)習(xí)者的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的以教師講授為主，同時學(xué)習(xí)者必須要有對自己學(xué)習(xí)任務(wù)的責(zé)任感，要全身心投入到問題中?？梢哉f，PBL是一種培養(yǎng)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)知識和提高臨床思維技能的非常有效的方法。

二、PBL教學(xué)中存在的問題

學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)。PBL教學(xué)法的關(guān)鍵之一是發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性。由于國內(nèi)學(xué)生習(xí)慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式，部分學(xué)生對新的教學(xué)方式不適應(yīng)，缺乏利用圖書館和網(wǎng)絡(luò)等方式獲取新知識和解決問題的自主學(xué)習(xí)能力，感覺學(xué)習(xí)困難。還有部分學(xué)生表現(xiàn)出積極性不足，問題提出數(shù)天后未作準(zhǔn)備。由于信息收集比較費時，有的學(xué)生為了快速完成任務(wù)，過分依賴教科書及教師課后總結(jié)而不進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)討論，或僅抓住表面現(xiàn)象，對問題的討論比較膚淺，這樣勢必使PBL的教學(xué)效果大打折扣。教學(xué)資源與師資力量不足。PBL教學(xué)法的實施需要擴(kuò)大教師隊伍，師生比例1∶（5～7）較適合，而目前教學(xué)資源與師資力量不足，給PBL教學(xué)法的順利開展帶來一定困難。PBL教學(xué)法對教師的教學(xué)方式和教師素質(zhì)也提出了更高的要求。帶教見習(xí)課的教師既要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心，又要有廣博的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及教育學(xué)等方面的知識，能夠有針對性地設(shè)計各種臨床問題，激發(fā)學(xué)生主動參與的積極性，提高學(xué)生對知識的把握和培養(yǎng)初步的臨床思維能力，為臨床實習(xí)階段及今后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。缺乏有效的考核方法。在pbl教學(xué)過程中，學(xué)生要花大量時間熟悉病例及相關(guān)知識、查找相關(guān)資料，以便很好地回答問題，課堂上還要花時間討論，但所學(xué)到的知識卻不一定是考試內(nèi)容，在唯一能反映教學(xué)效果的考試分?jǐn)?shù)上得不到充分體現(xiàn)。目前對學(xué)生的考核方式，只注重學(xué)生的最終考試成績，忽略對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的監(jiān)控。因而建立一套評價PBL教學(xué)效果的體系值得進(jìn)一步探討和研究。缺乏PBL教學(xué)輔助資料和相關(guān)培訓(xùn)。由于目前缺乏PBL的教學(xué)輔助資料和相關(guān)培訓(xùn)，教學(xué)也沒有嚴(yán)格按照PBL的要求組織和實施。因此，在組織形式、問題的設(shè)計、效果評價、教學(xué)內(nèi)容和時間的安排等方面，都需要在不斷總結(jié)和參考他人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本學(xué)科的具體情況加以完善，在臨床教學(xué)工作中靈活應(yīng)用，達(dá)到理想的教學(xué)效果?！笆谌艘贼~，只供一飯之需；授人以漁，則終身受用無窮”。如何改變傳統(tǒng)的教學(xué)理念和模式，通過有效的教學(xué)途徑，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和提高實踐能力，全面推進(jìn)素質(zhì)教育，促進(jìn)人才的全面發(fā)展，仍是廣大醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者亟待探討的問題。

三、學(xué)生對臨床不同教學(xué)模式反饋

北京大學(xué)人民醫(yī)院于2010年開始進(jìn)行PBL教學(xué)。2006級8年制研究生66人對PBL教學(xué)的評價，涉及婦產(chǎn)科領(lǐng)域的多個疾病，如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、盆腔腫物、不孕癥、異常分娩及妊娠高血壓綜合癥等。學(xué)生對于PBL教學(xué)模式的支持率波動于20%～30%，主要是多數(shù)學(xué)生習(xí)慣于既往的以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，對于課前的預(yù)習(xí)及靈活多變的學(xué)習(xí)方式不夠適應(yīng)。學(xué)生對PBL教學(xué)提出的意見建議：先講課再PBL；希望鞏固知識點；少提問、多講；不系統(tǒng)，希望講大課；課堂時間不夠，利用率低；先講正常，再講異常，建議延長課時；增加教具，印象不深，內(nèi)容少。

四、優(yōu)勢互補(bǔ)，實行PBL與LBL相結(jié)合

自我學(xué)習(xí)過程是PBL教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。首先讓學(xué)生明確各相關(guān)疾病的特點，指定學(xué)習(xí)教材的相關(guān)章節(jié)，然后指導(dǎo)學(xué)生收集各種信息，通過教材、參考書、圖書館以及互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)習(xí)媒體針對病例的生理、病理以及診斷和治療等方面的問題進(jìn)行自學(xué)，找出解決問題的答案，做好討論發(fā)言的準(zhǔn)備。嘗試在整個學(xué)科授課過程中將PBL和LBL教學(xué)法相結(jié)合，取長補(bǔ)短。實踐證明，該法既可用LBL教學(xué)法將基礎(chǔ)知識水平整齊劃一地傳授給學(xué)生，又可用PBL教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、善于提問、深入鉆研的能力，促使學(xué)生主動參與和配合，還可培養(yǎng)學(xué)生的口頭表達(dá)能力及協(xié)調(diào)合作能力，充分發(fā)揮各教學(xué)法的優(yōu)勢，提高教學(xué)質(zhì)量。由此，我們認(rèn)為，隨著教學(xué)改革在我國醫(yī)學(xué)院校的不斷深入，走PBL和LBL相結(jié)合的路子，讓兩種模式優(yōu)勢互補(bǔ)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，相信能夠探索出適合國情發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。經(jīng)典的PBL是一種課程模式，具有自己獨特的教學(xué)組織形式、教學(xué)過程和教學(xué)方法，具有以下特點：取消常規(guī)理論授課；以病例或問題為基礎(chǔ)定向?qū)W習(xí)；全面采用綜合性課程；保證學(xué)生個人有選擇課程的自由;全面實施小組學(xué)習(xí)，小組的指導(dǎo)教師可以不是專業(yè)性很強(qiáng)的人，而是引導(dǎo)者；不進(jìn)行系統(tǒng)講授，而是個別指導(dǎo)。但經(jīng)典PBL模式取消常規(guī)理論授課不利于學(xué)生對基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，在現(xiàn)階段應(yīng)采取講授法或病例討論式教學(xué)法與PBL教學(xué)法相結(jié)合的改良模式，因此，我們在臨床學(xué)習(xí)中，采用改良PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，教師在課前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，傳授檢索文獻(xiàn)、查找整理資料的方法，精心設(shè)計問題，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教師總結(jié)學(xué)生討論的結(jié)果，并歸納知識體系。對學(xué)生分歧較大的問題，便于對學(xué)生的管理與教育，同時又不影響學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。我們在婦產(chǎn)科實施改良式PBL教學(xué)的具體內(nèi)容及方法：

1.對指導(dǎo)教師的要求。首先是明確指導(dǎo)職責(zé)，按照教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行帶教、檢查和考核。再是資格審定：具有完成本院本科生教學(xué)任務(wù)，高年副教授以上者；對帶教工作能做到條理清楚，有熱情，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。教師培訓(xùn)要求：能熟練傳授檢索、查閱資料的方法，這是學(xué)生自學(xué)的基礎(chǔ)；認(rèn)真設(shè)計改良式PBL教學(xué)課程，投入較多的精力進(jìn)行問題的設(shè)計、效果評價、教學(xué)內(nèi)容和時間的安排，并定期召開經(jīng)驗交流會；制定具體目標(biāo)，定期檢查，將LBL教學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合，取長補(bǔ)短，使學(xué)生掌握好的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)良好的臨床思維方法；及時總結(jié)反饋，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，與學(xué)生進(jìn)行溝通，總結(jié)教學(xué)方法的優(yōu)缺點。指導(dǎo)老師激勵機(jī)制，制訂具體激勵制度，根據(jù)帶教成績，表揚(yáng)和獎勵帶教優(yōu)秀的老師。

2.改良式PBL教學(xué)具體內(nèi)容。教師講授占教學(xué)內(nèi)容的20%，主要講授重點、難點，精心設(shè)計問題，啟發(fā)式教學(xué)在學(xué)生PBL教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行概括總結(jié)。對于分歧較大的問題，給予分析、解答。學(xué)生PBL內(nèi)容占教學(xué)內(nèi)容的80%，對于教師提出的問題及病例進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備，通過教科書、參考書、網(wǎng)絡(luò)、圖書館查找資料，課堂上積極發(fā)言，熱烈討論，在有限的時間內(nèi)，獲得更多的理論知識和臨床技能。培養(yǎng)良好的臨床思維能力。3.PBL及改良PBL教學(xué)效果評價?？朔我焕碚摽荚囋嚲矸?jǐn)?shù)評價，在PBL教學(xué)中課堂發(fā)言，作業(yè)的準(zhǔn)備，占總成績的60%，如不認(rèn)真準(zhǔn)備可單項否決；臨床思維及操作考試，占總成績20%；基礎(chǔ)理論考試，占總成績20%。同時還在提高臨床思維能力、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、鍛煉了組織管理能力、增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作精神、臨床診斷治療能力等方面有系統(tǒng)要求。