三年臨床醫學課程革新

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1國內臨床醫學專業課程設置與改革現狀

我國醫藥院校人才培養模式幾乎全部采用該統的“三段式”培養模式，即由基礎課、臨床專業課、臨床實習3個階段組成。美國自20世紀60年代起率先掀起醫學課程改革的浪潮，其醫學教育模式在近30年發生了很大變化。目前，已由過去的“三段式”普遍改為“二段式”，即基礎和實習兩段，普遍取消了臨床課講授階段，改為在臨床輪轉實習中教學。我國在較長時期內實行“三段式”教學與招生對象及學生的培養目標定位有關，也與我國國情有關。因為我國醫學院校的招生人數是美國的幾倍，需要的教學醫院也多，而教學醫院的師資力量、辦學條件不可能承擔兩年的臨床專業課教學。因此，我們只能讓學生在最后一年到教學醫院進行臨床實習。國外醫學教育模式的變化提示我們，讓學生早接觸臨床勢在必行。因此我國的醫學院校在這方面也正進行積極的探索，如山東泰山醫學院、濰坊醫學院等在維持“三段式”結構和以學科為中心的課程模式的基礎上進行了改革。首先，在第二學年開設了臨床醫學導論課，同時在基礎課階段，引入以病例為基礎的討論課，使基礎課與臨床學習有機結合。我國現行的三年制醫學高職教育“2+1”模式是在20世紀80年代與五年制醫學本科教育“4+1”模式同期產生的，學生在校學習2年，醫院實習1年，課程體系采用的是本科醫學教育的壓縮版，教學計劃的安排基本上是“老三段”（一年基礎、一年臨床、一年實習），人才培養主要以學科為中心，以傳授知識為宗旨。

課程設置與專業培養目標脫節，教學內容重理論、輕實踐，重治療、輕預防，崗位職業能力的培養針對性不強。學生在上崗位后缺乏與病人溝通的技巧以及疾病預防、康復、衛生保健、宣教方面的知識和技能，不能適應現代醫學模式和我國醫療衛生服務的發展需求[1]。但近年來一些高職院校在人才培養模式及課程體系建設上也在進行積極的改革與探索，如九江醫學專科學校，將原來的“三一制”（一年基礎、一年臨床、一年實習）改為“二段式”———兩個一年半的教學模式；而首都醫科大學在三年制專科的課程體系上進行了改革，在第一學期開設醫學導論課，使學生早接觸臨床，同時增加了人文及實踐課的比例等[2~3]。《教育部、衛生部關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》（教高[2009]4號）指出，醫學院校要根據現代醫學模式和我國衛生服務的發展要求，改革人才培養模式，適時修訂各類人才培養目標和規格。在教改方面，積極進行課程體系改革，構建人文社會科學知識、自然科學知識與醫學知識相結合的使學生知識、能力、素質協調發展的課程體系。隨著新型農村合作醫療制度的廣泛推行，政府對農村基層醫療衛生硬件資源的投入不斷加大，鄉鎮衛生院醫療設施得到明顯改善，就診人數明顯增加。然而，制約鄉鎮衛生院發展的關鍵因素是人才的匱乏。如何培養適合農村鄉鎮衛生院崗位需求的高素質應用型醫學人才，是高等衛生職業院校亟需解決的問題。近年來，我校根據鄉鎮社區對醫療衛生人才職業崗位能力的需求和自身辦學特色，在如何突出學生實踐技能培養上進行了研究與探討，構建了臨床醫學專業以就業為導向、以能力培養為核心、以工學結合為主線，培養適合面向基層的高素質應用型衛生人才的模塊化課程體系。

2模塊化課程體系的構成

模塊化課程體系改變了傳統的“老三段”課程體系，以能力培養為本位，以“基本理論夠用，基本技能過硬，治療與預防、保健、康復、人文精神培養并重”為原則，以鄉鎮社區醫生崗位能力需求為依據，整合課程，構建模塊化課程體系。該體系包括職業基本素質模塊、職業崗位基礎能力模塊、職業核心能力模塊、個性化職業崗位能力發展4個模塊。職業核心能力模塊由預防、治療、保健、康復和常用技術5個子模塊組成。同時結合鄉鎮社區醫療崗位需求及學生個性化需求增設個性化職業崗位能力需求方向模塊，如全科醫學方向模塊、婦幼衛方向模塊、保健與康復方向模塊等。

3模塊化課程體系的特征

3.1突出了對學生臨床實踐能力的培養

在時間安排上，基礎：臨床：實習=1：1：1；在教學模式上，由“2（第一、二學年在學校）+1（第三學年在醫院）”轉變為“1（第一學年在學校）+2（第二、三學年臨床課在醫院上）”；在學時安排上,專業基礎課由理論：實驗=1：0.37轉變為理論：實驗=1：0.52，專業課由理論：見習=1：0.28轉變為理論：見習=1：1。新的課程體系為學生創造了一個生物—心理—社會俱全的臨床氛圍，構建了工學交替的教學模式，使學生在為病人服務的過程中，在與護士、醫生的交流、合作、相互學習中，不斷獲取知識，培養能力，提高素質，解決了傳統教學模式中存在的理論與實踐、教師和學生、課堂與臨床、學校與社會脫節的問題。

（1）模塊化課程體系縮短了理論與實踐、課堂與臨床的距離。學生在學習過程中，面對的不只是教師和書本，還有大量的病人，直觀的病種資料等，主動參與的診療處理有助于增強學生對疾病的理解。

（2）模塊化課程體系縮短了教師與學生的距離。進行床邊教學時，以10～20人的大組課、3～5人的小組課和病例討論為主，教學針對性強，形式靈活，學生的主體作用得到充分發揮，實現了真正意義上的因材施教。

（3）模塊化課程體系縮短了學校與社會的距離。醫學有別于其他專業，要求學生知識面廣，社會生活經驗豐富，個人成熟度高。學生在為病人服務的過程中，在參與初級衛生保健的過程中，提高了與人溝通交流的能力，增長了社會閱歷。這樣不僅增加了學生實踐鍛煉的機會，有利于培養學生“以病人為中心”的醫療服務觀念，而且建立了院校與用人單位直接溝通的渠道，使我們能夠根據臨床實際工作和人才需求，及時調整培養目標和教學內容。

3.2突出面向農村、基層的培養目標

（1）第一學期開設農村醫學教育課，組織學生到農村基層單位觀摩,了解農村醫療狀況。第四學期末(實習前)到鄉鎮衛生院見習一周，明確崗位對職業能力的需求和自己未來的使命。

（2）根據鄉（鎮）基層衛生機構的功能，我們增設了醫學心理學、傳染病學、康復醫學、全科醫學概論、急救醫學和常用社區護理技術，減少了部分基礎課的學時。

（3）實習階段除了安排學生在二級醫院進行內、外、婦、兒科的實習外，還安排了1個月的時間到鄉鎮衛生院實習，縮短了職業能力與崗位的距離，將農村醫學教育貫穿在教學的全過程中，轉變學生的就業觀念。

3.3優化教學內容，改革教學方法，增強教學的針對性

對原課程采取精簡、整合、重組及增設等方式，重新修訂教學大綱。教學改革的重點放在教學內容、教學方法和強化技能培養3個方面。結合鄉鎮社區常見病、多發病，優化教學內容，增強教學內容的針對性和實用性。如針對鄉鎮社區常見病、多發病在教學內容組織上增加鄉鎮社區常見病、多發病的教學課時，針對鄉鎮衛生院現代化大型醫療設備缺乏的現狀，強化胸穿、腰穿、腹穿等鄉鎮社區常用診療技術的訓練。如對內科學課程內容的改革，結合崗位需求，打破原《內科學》教材的章節順序，對原課程內容刪減、整合、重組、優化后，編寫出《基層內科常見病診療及預防》教材，在第一篇“鄉鎮社區常見病診療及預防”中增加了對疾病的預防措施，體現了疾病治療與預防并重的原則。同時，在編寫中還注重課程間教學內容的聯系與銜接。《基層內科常見病診療及預防》這本教材較統編《內科學》教材更貼近崗位、貼近實際，增強了教學內容的針對性和實用性。依此類推，其他課程內容的優化改革也同步進行。在教學方法的改革上，根據不同的教學內容采取不同的教學方法，如案例教學、情景教學、床邊教學、社區實踐教學等。

3.4突出實踐教學，建立相對獨立的實踐課程體系

改變過去實踐課學時少，依附于理論教學，演示性、驗證性實訓課多的弊端，將“組織胚胎學”和“病理學”的實驗內容整合為“形態學實驗”，在第一、二學期開課；將“生理學”、“病理生理學”和“藥理學”的實驗內容整合為“機能學實驗”，在第二學期開課；將臨床各科實訓課整合為“綜合臨床實踐技能實訓”，除專項技能訓練外，增加社區急救綜合實訓項目、社區常用診療技術等，在第四學期開課。整合后的實驗實訓課程減少了演示性、驗證性實驗，增加了綜合性實驗實訓項目，在課程體系中設置為獨立的實驗實訓課程，按照學生的認知規律，在相應的學期開課。形態學實驗、機能學實驗實行授課中過程考核和期終結業考核相結合的方式，各占該門課程總成績的50%，總成績按百分制計入學籍檔案。綜合臨床實踐技能實訓課程考核按照國家執業醫師資格考核標準進行“三站式”考核（第一站：筆試，病史采集及病例分析，著重考核學生的基本理論及綜合臨床思維能力；第二站：面試，實踐技能操作及體格檢查，著重考核學生的基本實踐技能；第三站：計算機考核，著重考核學生的職業綜合素質能力，考核學生利用各種化驗檢查、心電圖、X線等綜合分析診斷疾病的能力），實行實習前結業考核和畢業考試科目考核，按百分制計入學籍檔案。改革后的實踐課程體系，使實踐教學與理論教學既相對獨立又緊密聯系，突出了對學生實踐技能的培養。

3.5與助理執業醫師培養接軌

（1）在課程設置和教學內容上，參考執業助理醫師考試大綱，開設執業醫師考試的全部科目。

（2）除普通基礎課外，部分生物醫學基礎課、臨床醫學課的考試采用與助理執業醫師考試相同的“三站式”考核模式與考試題型。

（3）增加診斷學見習學時，并進行臨床醫師基本操作技能的規范化培訓及考核。

3.6注重人文精神培養

在必修課中增設醫學心理學，在必選課中增設人際溝通學、醫學倫理學和衛生法規等，而且將人文教育貫穿始終。改革前人文課程占總學時的5%，改革后占總學時的12%，并強調在專業課程培養過程中滲透人文素質培養，提高學生的綜合素質。

4體會

臨床醫學專業模塊化課程體系及教學模式，改變了傳統的“老三段”課程設置與教學模式，突出了對學生實踐能力的培養，早期接觸臨床，將農村醫學教育貫穿始終。通過近年的實踐證明，學生的實踐能力較傳統課程體系及教學模式明顯提高，是培養面向基層的高素質應用型人才的新型高職醫學教育模式。但是，模塊化課程體系在實踐中還存在一些問題，如由于三年制臨床醫學專業學制短，在課程整合過程中很難兼顧課程的完整性與系統性，增加了教師的教學難度與學生的學習難度。因此，必須盡快組織編寫適宜的教材，加強整合課程的師資隊伍培養，摒棄以學科為中心的知識傳授觀，樹立以能力為本位的能力培養觀。校院雙方還需進一步完善教學管理與運行機制，需要進一步改善教學環境，理順關系，使高職醫學教育步入可持續發展的良性循環軌道，不斷提高教學質量。