臨床醫(yī)學(xué)教育藝術(shù)研究

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醫(yī)術(shù)，分為醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療藝術(shù)。相對而言，醫(yī)療技術(shù)屬于硬件，易學(xué)易掌握，我國目前的醫(yī)療技術(shù)在不少方面已屬世界一流。醫(yī)療藝術(shù)屬于軟件，表現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員這個(gè)整體和諧地游刃于多元復(fù)雜的社會(huì)里，以最有利、有效的方式為民眾解除痛苦，提高民眾健康。這是醫(yī)療的靈魂。與美國相比，一個(gè)非常突出的差異是我國目前醫(yī)患關(guān)系非常緊張：醫(yī)生負(fù)荷過重，患者怨聲載道；一些醫(yī)生被稱為“白衣狼”，遭患者或家屬毆打。

這絕不是某個(gè)醫(yī)生的問題，而是系統(tǒng)出了毛病。解決系統(tǒng)的毛病，要從改進(jìn)每個(gè)部件著手。從醫(yī)護(hù)人員的角度看，除了提高科學(xué)的觀念、理念和態(tài)度之外，提高醫(yī)療藝術(shù)是關(guān)鍵。西方高等醫(yī)學(xué)學(xué)府的醫(yī)療藝術(shù)教育從入學(xué)第一天始，持續(xù)一生。教學(xué)內(nèi)容根據(jù)實(shí)踐中不斷出現(xiàn)的問題而不停地加以改進(jìn)。醫(yī)學(xué)院學(xué)生、住院醫(yī)師在醫(yī)療教學(xué)內(nèi)容的選擇中扮演重要角色。這里結(jié)合幾個(gè)親身體驗(yàn)的案例，探討醫(yī)療藝術(shù)方面的一些探索。

第一，建立并保持健康的醫(yī)患關(guān)系。美國醫(yī)學(xué)生上的第一堂臨床課是：如何與患者建立并保持健康的醫(yī)患關(guān)系。這種教育貫穿醫(yī)生的一生。健康的醫(yī)患關(guān)系包括醫(yī)患平等、醫(yī)患倫理、醫(yī)患界限、有效的交流和遵守健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案規(guī)章制度等。比如，若向患者收取超過10美金的禮品，必須上報(bào)；因?yàn)轭~外收取禮品會(huì)負(fù)面影響醫(yī)患關(guān)系。

第二，醫(yī)生不分年資和地位，一起從沉痛的教訓(xùn)中學(xué)習(xí)提高醫(yī)療藝術(shù)。不久前，我所在的杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院大內(nèi)科每周一次的大查房，探討的題目是：針對本科收治的一位患者在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員與其家屬就臨終管理發(fā)生的沖突，探討如何更有效地與患者和家屬交流。參加討論的約200人中有行醫(yī)40多年的老教授、專科主任、住院醫(yī)師，還有上臨床課的醫(yī)學(xué)生們。大家平等相待、暢所欲言。這種醫(yī)療藝術(shù)的臨床繼續(xù)教育，約占醫(yī)學(xué)院科級講座的35%。

第三，從患者需要出發(fā)，擬訂最有效、最經(jīng)濟(jì)的檢測項(xiàng)目和處方。臨床教學(xué)中的一個(gè)重要部分，是使受訓(xùn)的人員必須學(xué)會(huì)如何在眾多的同類藥品和檢測手段中選出適合于某一位患者的藥品和檢查項(xiàng)目。在醫(yī)學(xué)院附院做住院醫(yī)師的頭幾年，我們也得到藥品公司銷售人員提供的工作餐和零星小件辦公用品。這可能造成醫(yī)生選擇藥品時(shí)的不合理的傾向性，并可導(dǎo)致藥品成本增加和價(jià)格上漲，以及由此帶給患者的損害。隨著醫(yī)學(xué)界對于藥品公司這種行為導(dǎo)致的負(fù)面后果的認(rèn)識，美國幾家著名的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院快速反應(yīng)，很快杜絕了藥品公司銷售人員為醫(yī)護(hù)人員提供“方便”的行為。

第四，盡量減少不必要的醫(yī)療措施，杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)。如，我的一位患者發(fā)現(xiàn)腎腫瘤（腎臟已切除），但腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝臟和胰腺。家屬強(qiáng)烈要求化療或其它非西醫(yī)主流的治療。腫瘤專家在做了詳細(xì)的檢查和文獻(xiàn)調(diào)查后，給出的結(jié)論是除了一種還在實(shí)驗(yàn)期的藥物外，沒有任何的治療可以改善其病程或延長壽命。這種處于實(shí)驗(yàn)期的藥物可能減低癌腫的生長，但會(huì)帶來很多副作用，造成患者的臨終生活質(zhì)量差，而且沒有延長壽命的保障。因此建議保守治療。根據(jù)這些信息，患者決定將他的癌癥“交給上帝管理”，自己欣慰地用有限時(shí)間去完成最后一本書的寫作。

第五，簡短的交談，可以解決“疑難”病癥。一名汶川地震后身體大面積擠壓傷的18歲女孩，皮膚和皮下軟組織傷后3個(gè)半月仍不愈合。醫(yī)生們給她用了遠(yuǎn)超過她機(jī)體承受力的止痛和鎮(zhèn)靜藥物，但每次傷口換敷料時(shí)女孩都痛得哭叫不止。當(dāng)時(shí)，我在杜克大學(xué)赴四川醫(yī)療隊(duì)，會(huì)診時(shí)我問女孩：想要說些什么？和孩子談了約15分鐘，她的疼痛奇妙地消失了。接下來換敷料，沒有再用任何止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。此后醫(yī)生繼續(xù)用這種交流方法和我建議的一種抗焦慮藥，半月后再電話隨訪時(shí)，女孩告訴我她的情況好多了，傷口愈合加快。