臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生培養(yǎng)淺析
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摘要：我國臨床醫(yī)學碩士研究生的培養(yǎng)模式幾經(jīng)轉變。目前的專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)方式結合了研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，提升了專碩臨床能力的同時導致了科研能力下降。目前對專碩科研訓練的具體程度不夠明確，加之臨床輪轉工作任務重，科研訓練在很大程度上被忽視了。需要調整專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)模式，加強專碩在讀期間的科研訓練，并從制度、導師、帶教教師、課程安排、學生自身及科研氛圍等方面提出看法。
關鍵詞：臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；科研能力
1997年國務院學位委員會第十五次會議審議通過了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》［1］，決定調整醫(yī)學學位類型，設置醫(yī)學專業(yè)學位。從此醫(yī)學碩士學位分為兩種類別：即“醫(yī)學專業(yè)學位”和“醫(yī)學科學學位”。由于只頒發(fā)了指導性的政策，國內(nèi)并無統(tǒng)一的培養(yǎng)方案，在培養(yǎng)上，出現(xiàn)了“重科研，輕臨床”［2］的問題，導致畢業(yè)后醫(yī)學專碩難以勝任臨床崗位。為了進一步提高醫(yī)學人才培養(yǎng)的質量，2014年教育部衛(wèi)生計生委等六部門印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》［3］，明確了構建以“5＋3”為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，提出從2015年起將招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生（以下簡稱“專碩”）納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，從而使專碩具有研究生和參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師的雙重身份。在臨床輪轉中專碩可以接觸大量的病例，參與到疾病的診治過程。經(jīng)過近幾年的實施，該培養(yǎng)模式在提升專碩的臨床能力方面起到了很大作用，過去“重科研，輕臨床”的問題得到了很大程度改善。但是與此同時浮現(xiàn)了一個亟待解決的新問題：那就是在培養(yǎng)上出現(xiàn)了“重臨床，輕科研”的現(xiàn)象［4］，導致了專碩科研能力的欠缺。這對于研究生的長遠發(fā)展和我國醫(yī)療事業(yè)的長足進步都是很不利的。本文提出了調整專碩培養(yǎng)模式的關鍵在于加強科研訓練，就科研能力下降的原因進行了分析，對加強專碩科研訓練的必要性做了闡述，并提出了相應的解決策略。
1專業(yè)型碩士研究生科研能力下降的原因
2015年國務院學位委員會制定了《臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》［5］，這一培養(yǎng)方案中對科研能力的要求是掌握臨床科學研究的基本方法，并有一定的臨床研究能力和臨床教學能力。從“基本”“一定的”可以看出對科研訓練的具體程度并沒有十分準確的界定和要求。此外，目前我國暫無標準而規(guī)范的專碩科研訓練計劃，科研訓練的內(nèi)容和要求由醫(yī)學院校自由裁定，在科研訓練的程度上因醫(yī)學院、導師的不同而不同。當前醫(yī)學專碩培養(yǎng)模式采用理論學習、臨床輪轉與導師指導相結合的方式，以臨床輪轉為主，此模式下專碩要在臨床多個科室進行總時長不少于33個月輪轉工作，這確實是保證了專碩的臨床訓練力度，但顧此失彼，科研訓練在一定程度上被忽視了。目前存在專碩在本專業(yè)輪轉時間不足的問題，以呼吸與危重癥學科專碩為例，在本科室輪轉時間僅有3個月，在很大程度上制約著導師對學生交流指導［6］。專碩“臨床工作繁忙，無心科研”［7］，只能利用自己的周末，節(jié)假日等休息時間進行科學研究，這種零碎的時間難以培養(yǎng)規(guī)范的科研技能和系統(tǒng)的科研思維。綜上，一方面有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度保障臨床訓練而沒有規(guī)范的科研訓練方案，另一方面，輪轉期間臨床工作任務重，加之本科室輪轉時間缺乏，無疑導致對專碩科研訓練的進一步忽視。除了以上原因，專碩科研能力不足還與導師、帶教、課程安排、專碩自身、科研氛圍等多方面相關。部分導師并不重視專碩學生科研能力的培養(yǎng)，此外導師要承擔臨床、科研、教學及行政職務，非常之繁忙。輪轉科室?guī)Ы探處煻嘀蛔⒅嘏R床技能，指導上與社招規(guī)培生多無差別，甚少在科研思維上進行引導。在科研相關課程安排上，往往利用晚上或者是周末時間授課，學生在結束繁忙臨床工作后多疲憊，影響聽課效率，且由于課時少而內(nèi)容多，講授速度過快，學生無法充分掌握領悟。專碩疲于處理各個科室繁重的臨床工作，沒有充足時間與本專業(yè)科室導師交流。有部分專碩自身沒有充分意識到科學研究的重要性，對自身要求不夠嚴格，只是希望正常畢業(yè)即可。此外，專碩學生群體中科研氛圍也不夠濃厚。這些原因導致目前專碩的科研能力明顯不足。
2專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)方式調整的必要性
2．1醫(yī)學需要科研思維
醫(yī)學存在很多未解決的問題，需要不斷探索，醫(yī)生的成長就是一個不斷求索、不斷學習的過程。專碩學生掌握的臨床科研思維將會在其未來的工作中發(fā)揮重要作用，會影響初入臨床的年輕醫(yī)師看待疾病的角度和深度。失掉研究生階段的科研訓練機會，工作后將難以彌補。從另外一個方面來說，臨床經(jīng)驗無法一蹴而就，往往需要長時間的積累，會隨著工作時間的加長而不斷提升，碩士階段能夠積累的臨床經(jīng)驗有限。在碩士研究生階段只強調臨床訓練而不注重科研能力的培養(yǎng)，對于專碩來說不可不謂是一種缺憾，對我國衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展也是一種損失。針對目前專碩培養(yǎng)“重臨床，輕科研”的現(xiàn)狀，進行必要的調整顯得尤為緊迫，那就是必須要增加研究生的科研訓練。
2．2職業(yè)競爭
對于碩士畢業(yè)后即投身臨床工作崗位的專碩來說，科研訓練的薄弱，對他們的求職和在崗工作都有著不利影響。職業(yè)招聘中論文發(fā)表情況是用人單位評價招聘者科研水平甚至是錄用限制的一項重要評價指標。而且在工作后，也鼓勵醫(yī)生參加臨床科學研究項目。本科畢業(yè)時的醫(yī)學生掌握科學研究方法很有限，碩士階段便成為科研素質培養(yǎng)的重要階段。但在目前的培養(yǎng)模式下，專碩無法進行較為全面的科研訓練，無論是在論文發(fā)表、知識儲備還是科研思維等方面都很薄弱，工作后在科學項目研究方面也會力不從心，然而畢業(yè)后的他們已經(jīng)失去了提升自己科研能力的最佳機會，不利于在畢業(yè)后的競爭中脫穎而出。
2．3讀博深造
在幾乎大多數(shù)省級三甲醫(yī)院招聘臨床醫(yī)生最低要求都是博士學歷的情況下，有一部分專碩畢業(yè)后會選擇繼續(xù)讀博深造。目前申請考核制已經(jīng)成為博士招生的主流方式［8］。根據(jù)我國《關于深化研究生教育改革的意見》中“發(fā)揮專家組審核作用，強化對科研創(chuàng)新能力和專業(yè)學術潛質的考察”［9］的指示，科研素養(yǎng)在現(xiàn)行的申請考核制中占有重要地位，院校對研究生科研能力、論文水平、發(fā)表文章等等都有詳細要求［10］。以西安交通大學醫(yī)學部為例，2022年博士研究生“申請－考核”制實施細則的條件中明確要求了申請人應具有較強的學術研究能力，發(fā)表SCI學術論文須提供檢索證明［11］。此外，申請材料中包含了科研水平和能力證明材料，還包含一份5000字以上的科研計劃書，要求考生結合擬報考的研究方向進行撰寫，內(nèi)容包括選題的意義、研究背景及國內(nèi)外現(xiàn)狀、研究方案、創(chuàng)新點等。只有對各項材料評議評分合格的申請人，才能進入下一環(huán)節(jié)的筆試面試。所以對于想要繼續(xù)深造的專碩來說，科研能力顯得非常重要，一定程度上決定了他們有沒有讀博深造的機會。同時，良好的科研素養(yǎng)也可以為博士研究階段打下一個良好的基礎，有利于專業(yè)型碩士研究生的長遠發(fā)展和我國醫(yī)生隊伍科研水平的提升。
2．4研究生教育
臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生與社招規(guī)培生的主要區(qū)別在于其研究生的身份，在培養(yǎng)上必須要與社招規(guī)培生有所區(qū)別。職業(yè)性、學術性和研究性是專業(yè)型碩士研究生的三大基本特征［12］?！把芯俊笔茄芯可逃闹饕卣髦唬?3］，任何類型的研究生教育都要具有研究性。專業(yè)學位教育作為研究生教育的一種類型，其教育的評價標準必須符合研究生教育對高層次人才的要求，具備相應的研究能力。
3專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)方式調整的途徑
3．1制度建設
重視臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士學位研究生的科研能力，建立標準規(guī)范的科研訓練方案。正如在2017年7月國務院辦公廳發(fā)布的《國務院辦公廳關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》中，指出的“加強碩士專業(yè)學位研究生的臨床科研思維和分析運用能力培養(yǎng)”［14］，醫(yī)學院校也要按照這一要求培養(yǎng)專碩臨床科研能力。要平衡科研訓練和臨床輪轉二者的關系，彈性安排時間，適當減少與本專業(yè)關系較弱的輪轉科室，延長學生在主科室的學習時間，另外可以增加6個月左右的機動時間。要提高對專碩的科研要求，提高畢業(yè)論文質量要求，并加強中期考核。質量是醫(yī)學教育的“生命線”［15］。目前碩士研究生招生規(guī)模不斷擴大，保證教育質量仍舊是重中之重，應加強臨床和科研能力的共同培養(yǎng)，不斷推進醫(yī)學教育改革創(chuàng)新發(fā)展，提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質量和醫(yī)學科研創(chuàng)新能力。
3．2導師
導師是研究生培養(yǎng)的第一責任人［16］，從整體上把控著研究生的發(fā)展，在專碩臨床技能培養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)中起著舉足輕重的地位。導師應該充分認識到專碩科研能力培養(yǎng)的重要性。第一，要多與學生積極地交流溝通，專碩很長時間在其他科室規(guī)培，與導師交流不足，應該充分利用微信等途徑加強雙方溝通。興趣是最好的教師，導師要充分考慮學生的興趣制定相應的科學實驗研究培養(yǎng)計劃。第二，要寓“科研”于“臨床”，在臨床實踐中提高科研素養(yǎng)，引導學生在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，以及培養(yǎng)通過科學研究解決問題的能力，培養(yǎng)“臨床－基礎”相結合的科研思維。第三，安排文獻閱讀任務，定期以組會的形式進行組內(nèi)PPT交流學習，了解最新的專業(yè)相關研究熱點，并指導學生分析其實驗設計的優(yōu)缺點。第四，臨床科研主要以患者為研究對象，醫(yī)療服務機構為主要研究基地，研究內(nèi)容涉及疾病的診斷、治療、預后、病因和預防，相比基礎研究對專碩更為適合。因為專碩學生經(jīng)常面對的是患者，經(jīng)常工作的地點是在醫(yī)院，進行系統(tǒng)的基礎實驗研究不現(xiàn)實，導師可以指導學生多進行偏重于臨床的科學研究訓練，指導他們對臨床問題進行科研選題、研究設計、解決問題以及培養(yǎng)臨床科研思維。
3．3帶教教師
其他科室?guī)Ы探處熾m然不是碩士研究生培養(yǎng)的第一責任人，但是由于專碩長期在外輪轉，大量時間在各科室?guī)Ы探處煹闹笇聦W習，若是能夠在這段時間抓住對他們的科研培養(yǎng)，將對專碩來說是一個大的提高。社招規(guī)培生不具有專碩的研究生屬性，對碩士研究生規(guī)培生帶教教師的要求應高于社招規(guī)培生，在指導上必須要與社招規(guī)培生有區(qū)別。對于專業(yè)型碩士研究生需在現(xiàn)有臨床技能的培養(yǎng)上，適當增加科研思維的引導，對臨床中遇到的問題提出疑問，要求學生檢索相關文獻，尋找循證醫(yī)學的最佳證據(jù)，解決遇到的問題。臨床科學研究的思維和方法既有相似性又各具特點，學生在接觸輪轉科室不同教師的科研思維后，能極大地開拓視野，打破思想局限性，進而提升科研思維素養(yǎng)和專業(yè)型碩士研究生整體的水平。
3．4課程安排
一方面，在研究生基礎課程教學上，課時不應過度壓縮，應該保證學時。首先確保方法學課程，如流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、循證醫(yī)學、科技論文寫作等的課程學時。也要在課程內(nèi)容上有所改變，可適當增設一些基礎課程，如細胞生物學、分子生物學等。采用提前入學集中授課、入學后答疑學習和慕課自行學習三者相結合的方式。提前入學集中授課保證教學效率，增加學生們的基礎知識儲備，在正式開學后，可再安排時間進行集中答疑，并根據(jù)實際情況調整后期課程內(nèi)容安排。慕課形式靈活且不拘時間，對臨床工作繁忙的教師和學生來說很有利，可利用零散時間加強相關知識學習吸收。三者結合互為補充，有助于解決科研基礎理論知識薄弱的問題。另一方面，理論離不開實踐，科研能力的提高離不開實驗的實踐?？梢园才乓欢ǖ恼n程利用周末去實驗室進行科研學習，掌握一些較為基礎的科研方法如Western－Blot，PCR等，學會一些基礎科研工具的使用，常用數(shù)據(jù)庫的文獻檢索方法等，將有利于專碩更深層次地認識疾病、思考問題。
3．5研究生自身
常言道，“師父領進門，修行在個人”。專碩自身要多主動和導師交流溝通，結合導師的指導，形成自己的科研思維。勤學善思，在平時學習中認真細致，對于遇到的問題多加思考，主動查閱相關文獻尋找答案，做一個臨床有心人。也要充分認識到自己作為住院醫(yī)師和研究生的雙重身份，嚴格要求自己，不斷努力提高自己的臨床技能和科研能力，使自己全面發(fā)展。還要平時廣泛閱讀國內(nèi)外專業(yè)文獻，緊跟專業(yè)前沿，多思多悟，不斷總結從而形成自己的研究問題的思路。同時，重視基礎理論的學習，利用現(xiàn)在網(wǎng)絡上的海量資源，鉆研醫(yī)學基礎知識。要合理安排管理時間，珍惜課余時間和周末時間，進行實驗探索。最后要掌握一些科研工具，掌握文獻檢索、數(shù)據(jù)收集、分析和流行病學的方法；加強醫(yī)學英語的學習，為閱讀文獻和撰寫文章提供便利。
3．6科研氛圍
在專碩學生群體中，存在科研氛圍不濃的現(xiàn)象。院校需要在學生群體中營造良好的科研氛圍，從而促進專碩科研能力的提高。一是定期舉辦“科研設計競賽”。專碩從興趣出發(fā)，通過導師、帶教的引導下，廣泛閱讀相關文獻，完成實驗設計，并進行匯報和展示，由專家團隊打分評價，并且給出修正意見，優(yōu)秀者可以給予一定的獎勵措施。二是學校定期舉辦“講堂”。邀請院內(nèi)、國內(nèi)甚至是國際上的優(yōu)秀科學家做分享，分享內(nèi)容不拘一格，可以是前沿熱點，也可以是科研素養(yǎng)等。引導專碩以優(yōu)秀科學家為榜樣“科學追星”。三是構建“專碩－學碩”互助小組，引導學生之間的廣泛交流。我們知道，專碩科研能力缺乏而臨床能力相對突出；而學碩恰恰相反，科研方面優(yōu)于專碩，缺乏臨床經(jīng)驗。二者優(yōu)劣互補。通過構建學習互助小組，學碩可以從專碩處獲得臨床知識，專碩也可以從學碩那里學習科研知識，實現(xiàn)雙贏。
4結語
在專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)中，臨床實踐與科學研究的關系并不是對立的，不能形成“重科研，輕臨床”或者“重臨床，輕科研”的現(xiàn)象，而是要使兩者密切結合，相輔相成。醫(yī)學是一門不斷發(fā)展和創(chuàng)新的科學，還有很多待解決的問題，對人才的要求不僅僅是會看病，還要會尋根問底、探索發(fā)現(xiàn)。近年一直在擴招醫(yī)學專碩，專碩勢必將為我國今后的醫(yī)學事業(yè)貢獻重要力量，提升專碩科研能力顯得尤為重要。只有注重培養(yǎng)學生科學研究的能力，引導他們從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，進行探索研究并解決問題，才能提升高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)質量，推進醫(yī)學的進步，為人類健康事業(yè)謀福祉。
作者:李凱莉 王昊 單位:西安交通大學第二附屬醫(yī)院皮膚科
