臨床醫(yī)學(xué)生感染防控實(shí)踐教育現(xiàn)狀探析
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摘要：在當(dāng)前病毒性肺炎疫情全球大流行的狀況下，結(jié)合我國(guó)醫(yī)院感染防控情況，分析臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，探討可能的原因，并在此基礎(chǔ)上提出了解決途徑與策略。指出，系統(tǒng)開(kāi)設(shè)醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育課程、編寫(xiě)針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控實(shí)踐教程、建立專門(mén)的醫(yī)院感染防控實(shí)踐教學(xué)中心、引入計(jì)算機(jī)虛擬仿真實(shí)踐訓(xùn)練系統(tǒng)、建立嚴(yán)格的醫(yī)院感染防控實(shí)踐考核體系和崗前準(zhǔn)入制度有助于提高臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐能力，為臨床醫(yī)學(xué)生走上工作崗位開(kāi)展診療工作、做好醫(yī)院感染防控提供保障，為我國(guó)各級(jí)醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作地順利開(kāi)展奠定基礎(chǔ)，也為“健康中國(guó)”的建設(shè)貢獻(xiàn)綿薄之力。
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)生；醫(yī)院感染防控；實(shí)踐教育
感染防控是醫(yī)院正常診療活動(dòng)順利開(kāi)展的重要保障。醫(yī)院感染防控水平的高低直接影響患者就醫(yī)環(huán)境的安全和醫(yī)務(wù)工作者的健康。醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染防控的主力軍，其對(duì)感染性疾病的敏感性、對(duì)感染防控的認(rèn)知度、防控操作的規(guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)化等在很大程度上決定了醫(yī)院感染防控的效果。醫(yī)護(hù)人員是具有較高職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的群體，尤其在感染科，亦或當(dāng)傳染性疾病突然暴發(fā)或形成大流行時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。據(jù)報(bào)道，2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Se－vereacuterespiratorysyndrome，SARS）暴發(fā)后，作為高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)暴露人群，我國(guó)近千名醫(yī)護(hù)人員被感染，占感染總?cè)藬?shù)的近20％［1］，在我國(guó)香港地區(qū)，醫(yī)護(hù)人員（包括醫(yī)學(xué)生）的感染比例高達(dá)22％［2］；2020年暴發(fā)了病毒?。–oronaVirusDisease2019，CO－VID－19），我國(guó)有3000多名醫(yī)護(hù)人員感染COVID－19，有的醫(yī)院科室甚至發(fā)生了聚集性感染［3］。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，截至2020年9月17日，世界衛(wèi)生組織收到的COVID－19病例中約14％為醫(yī)護(hù)人員，在一些國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)護(hù)人員的感染比例高達(dá)35％［4］。究其原因，一方面，傳染性疾病的突然暴發(fā)與流行使得醫(yī)護(hù)人員猝不及防，醫(yī)院感染控制措施或職業(yè)防護(hù)不到位而被感染；另一方面，醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)與實(shí)踐技能的普及程度遠(yuǎn)未達(dá)到實(shí)際工作的需要。大部分非感染科醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染性疾病的敏感性、對(duì)醫(yī)院感染防控專業(yè)知識(shí)的認(rèn)知度以及相關(guān)理論不足，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)更是缺乏。臨床醫(yī)學(xué)生是醫(yī)護(hù)人員的重要來(lái)源，也是感染性疾?。ò▊魅拘约膊。╊A(yù)防與救治的主力軍與后備力量。臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)與技能的重視程度和掌握情況在很大程度上決定了醫(yī)院感染防控的效果與醫(yī)療環(huán)境的安全。高等醫(yī)學(xué)類院校是臨床醫(yī)護(hù)人員的搖籃，也是臨床醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐技能學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的重要場(chǎng)所［5］。鑒于此，亟須在高等醫(yī)學(xué)院校中開(kāi)展醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控意識(shí)、提高感染防控實(shí)踐操作技能，為其走上工作崗位從事診療工作、應(yīng)對(duì)傳染病的暴發(fā)或大流行、做好醫(yī)院感染防控工作奠定基礎(chǔ)，也為我國(guó)各級(jí)醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作地順利開(kāi)展提供保障，對(duì)“健康中國(guó)”的建設(shè)具有重要的社會(huì)意義與實(shí)踐意義。本文擬對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育的現(xiàn)狀與問(wèn)題進(jìn)行深入探討，在此基礎(chǔ)上，提出解決策略與途徑。
1臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育現(xiàn)狀與問(wèn)題
醫(yī)院感染防控實(shí)際上是實(shí)踐性較強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，與臨床醫(yī)療工作密切相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能主要來(lái)源于崗前培訓(xùn)或帶教教師的傳授［6］。熊艷君對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)來(lái)源的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)來(lái)源于學(xué)校的僅占7％，來(lái)源于實(shí)習(xí)期培訓(xùn)的占33％，超過(guò)60％的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)來(lái)源于后期臨床工作的積累。李青莉?qū)εR床實(shí)習(xí)生調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50％的臨床實(shí)習(xí)生對(duì)職業(yè)暴露、危害和職業(yè)防護(hù)措施等相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足。楊燕等對(duì)口腔門(mén)診實(shí)習(xí)醫(yī)生與護(hù)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)院感染防控知識(shí)的平均知曉率僅為76．6％；王惠芳等和趙宏等研究發(fā)現(xiàn)，50％以上實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能掌握情況較差，入職前對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)知曉率僅為31．03％，對(duì)職業(yè)防護(hù)技能的掌握率僅為20．83％，存在較高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。蒲麗輝等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理本科生在實(shí)際工作中醫(yī)院感染防控執(zhí)行能力較差。林夢(mèng)等對(duì)接觸臨床初期醫(yī)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)課堂學(xué)習(xí)獲取醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)生低于31．8％，實(shí)習(xí)與診療過(guò)程中一直堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)院感染防控與職業(yè)防護(hù)措施的學(xué)生低于50％［7－13］。醫(yī)學(xué)碩士研究生也存在同樣的問(wèn)題，其對(duì)醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)嚴(yán)重缺乏，平均知曉率低于50％，高于60％的碩士研究生在大學(xué)本科期間沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)院感染防控相關(guān)培訓(xùn)［14－15］。總體上看，臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度較低，執(zhí)行力較差，實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)更是缺乏，主要原因如下：第一，醫(yī)院感染學(xué)相關(guān)教育在我國(guó)起步較晚，發(fā)展相對(duì)滯后。目前，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育并未將醫(yī)院感染防控納入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育體系，相關(guān)課程未得到足夠的重視，相關(guān)實(shí)踐教育開(kāi)展較少。在我國(guó)，多數(shù)高校臨床醫(yī)學(xué)本科生和研究生的培養(yǎng)方案中均未將醫(yī)院感染防控列為必修的理論與實(shí)踐項(xiàng)目。以某高校為例，對(duì)于臨床本科生，僅在《公共衛(wèi)生學(xué)》涉及醫(yī)院感染控制相關(guān)理論知識(shí)（0．5學(xué)時(shí)），在《傳染病學(xué)》導(dǎo)論中涉及消毒隔離等部分內(nèi)容，均缺乏相應(yīng)的實(shí)踐環(huán)節(jié)；對(duì)于研究生，雖然開(kāi)設(shè)了《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件預(yù)防與控制》《重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)》《公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)》《臨床流行病學(xué)》等課程，然而多數(shù)課程未將醫(yī)院感染防控列為主要內(nèi)容，也沒(méi)有相應(yīng)的實(shí)踐環(huán)節(jié)。2010年起，中山大學(xué)，南華大學(xué)、四川大學(xué)等高校相繼開(kāi)設(shè)了《臨床醫(yī)院感染學(xué)》課程［16］，但均為選修課程，且缺乏專門(mén)的實(shí)踐教育亦或?qū)嵺`教育時(shí)間過(guò)少（例如，僅開(kāi)設(shè)3個(gè)學(xué)時(shí)的實(shí)踐課程）［6，17］。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生在校期間未進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)，更未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)院感染防控臨床實(shí)踐。第二，醫(yī)院感染防控崗前培訓(xùn)時(shí)間有限或缺失，且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與要求。臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)或工作前各單位雖然進(jìn)行崗前培訓(xùn)，然而由于培訓(xùn)與實(shí)踐時(shí)間有限，并非所有科室均進(jìn)行醫(yī)院感染防控相關(guān)培訓(xùn)，且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與要求，加之近年來(lái)不斷出現(xiàn)新的傳染性疾病，使得臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不足，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)極度缺乏。第三，臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控意識(shí)薄弱，不注重實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。研究表明，教學(xué)醫(yī)院的感染率明顯高于非教學(xué)醫(yī)院，也從側(cè)面反映了對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育的缺乏。究其原因，多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)實(shí)踐時(shí)主要將精力放在臨床技能的熟悉與訓(xùn)練上，不注重醫(yī)院感染防控實(shí)踐訓(xùn)練。實(shí)際工作中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50％以上的實(shí)習(xí)醫(yī)生或護(hù)生希望在實(shí)習(xí)前能夠系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)與技能，希望增加實(shí)踐操作環(huán)節(jié)［18］。
2臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育對(duì)策
2．1系統(tǒng)開(kāi)設(shè)醫(yī)院感染防控相關(guān)課程，重點(diǎn)突出實(shí)踐教育環(huán)節(jié)
醫(yī)院感染防控課程可包括理論知識(shí)先導(dǎo)課，基礎(chǔ)實(shí)踐課，傳染病暴發(fā)流行等突發(fā)情況實(shí)踐課等?？梢钥紤]將醫(yī)院感染防控課程開(kāi)設(shè)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)通識(shí)必修課，包括理論課程和實(shí)踐課程，并且加大實(shí)踐課程的比例，增加實(shí)踐課程課時(shí)數(shù)，為臨床醫(yī)學(xué)生感染防控意識(shí)與素養(yǎng)的提高提供保障。臨床醫(yī)學(xué)生只有在具備了正確的醫(yī)院感染防控理念、擁有了較高的醫(yī)院感染防控實(shí)踐技能，才能使醫(yī)院的感染防控管理處于較高水平［19］。
2．2編寫(xiě)針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控實(shí)踐教程，為醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育的開(kāi)展提供依據(jù)與指導(dǎo)
目前，我國(guó)醫(yī)院感染防控實(shí)踐教程較少，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐教程更是缺乏。著手編寫(xiě)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐教程，不僅有利于醫(yī)院感染防控教育的開(kāi)展，也為高等醫(yī)學(xué)院校增設(shè)醫(yī)院感染防控實(shí)踐教學(xué)相關(guān)課程奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院感染防控實(shí)踐教程可以涵蓋以下內(nèi)容：①醫(yī)院感染防控相關(guān)制度、原則與操作規(guī)范；②基礎(chǔ)實(shí)踐內(nèi)容（例如，常規(guī)的消毒、隔離；醫(yī)療廢物分類處理等）；③職業(yè)暴露防護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范與實(shí)踐（例如，各級(jí)防護(hù)服的穿脫、醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)以及職業(yè)暴露應(yīng)急處理流程與措施等）；④突發(fā)情況實(shí)踐（例如，傳染病暴發(fā)或大流行等情況下醫(yī)院感染防控與個(gè)人職業(yè)防護(hù)流程與措施）等。
2．3建立專門(mén)的醫(yī)院感染防控實(shí)踐教學(xué)中心
引入計(jì)算機(jī)虛擬仿真實(shí)踐訓(xùn)練系統(tǒng)，建立真實(shí)場(chǎng)景實(shí)踐訓(xùn)練基地，提供全方位、多功能的實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)，全面提升臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)戰(zhàn)能力在我國(guó)，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐訓(xùn)練主要在各教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，然而由于醫(yī)院承擔(dān)著龐大的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)工作，醫(yī)療資源有限，加之近年來(lái)患者自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，臨床醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間與資源極為有限；此外，實(shí)習(xí)實(shí)踐時(shí)遇到的醫(yī)療情境不確定因素較多，隨機(jī)性強(qiáng)，有些醫(yī)療情境可遇不可求，給醫(yī)院感染防控實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院感染防控實(shí)踐教學(xué)中心的建立有助于緩解這一矛盾。醫(yī)院感染防控實(shí)踐教學(xué)中心可以引入計(jì)算機(jī)虛擬仿真實(shí)踐訓(xùn)練系統(tǒng)并建立真實(shí)場(chǎng)景實(shí)踐訓(xùn)練基地。其中計(jì)算機(jī)虛擬仿真實(shí)踐訓(xùn)練系統(tǒng)地引入可以結(jié)合真實(shí)案例，突破時(shí)間、地點(diǎn)等傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)模式的限制，提供多種情境的虛擬訓(xùn)練與實(shí)踐，讓臨床醫(yī)學(xué)生在虛擬系統(tǒng)中見(jiàn)到各種各樣的醫(yī)療情境與感染性疾病發(fā)生的情況。學(xué)生通過(guò)思考并對(duì)系統(tǒng)里模擬的醫(yī)療情況著手進(jìn)行處理，系統(tǒng)會(huì)對(duì)相應(yīng)的處置環(huán)節(jié)作出回應(yīng)與評(píng)價(jià)。有助于提高臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防控思維能力，提升學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，強(qiáng)化學(xué)生的自主學(xué)習(xí)與訓(xùn)練能力。真實(shí)場(chǎng)景實(shí)踐訓(xùn)練基地的建立可以通過(guò)模擬正常診療狀態(tài)下、傳染性疾病暴發(fā)等緊急情況下醫(yī)院各個(gè)科室運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療環(huán)境與情況，為臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐訓(xùn)練搭建真實(shí)的場(chǎng)景與空間，使其身臨其境，更好、更全面地提升臨床醫(yī)學(xué)生的臨床處置能力與實(shí)戰(zhàn)能力。計(jì)算機(jī)仿真實(shí)踐訓(xùn)練系統(tǒng)與真實(shí)場(chǎng)景實(shí)踐訓(xùn)練基地相結(jié)合，互相補(bǔ)充，可以為臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐訓(xùn)練提供多角度、多層次的實(shí)踐訓(xùn)練模式。
2．4建立嚴(yán)格的醫(yī)院感染控制實(shí)踐考核體系與職業(yè)準(zhǔn)入制度，實(shí)施多途徑、全方位的考核與監(jiān)督
將基礎(chǔ)實(shí)踐考核與案例實(shí)踐考核相結(jié)合、將正常診療狀態(tài)與傳染病大流行狀態(tài)實(shí)踐相結(jié)合、將畢業(yè)準(zhǔn)出制度與崗前準(zhǔn)入制度相結(jié)合，實(shí)施多途徑、全方位的考核監(jiān)督，以考促學(xué)，以考促教，為臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控意識(shí)與素養(yǎng)的全面提升奠定基礎(chǔ)。
3結(jié)語(yǔ)
醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育的缺乏與滯后是我國(guó)臨床診療機(jī)構(gòu)順利開(kāi)展診療工作所面臨的重要問(wèn)題之一。一些發(fā)達(dá)國(guó)家十分注重醫(yī)院感染學(xué)相關(guān)教育與實(shí)踐，已經(jīng)將其納入醫(yī)學(xué)教育體系。應(yīng)當(dāng)從高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生的教育教學(xué)抓起，在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校，尤其是在臨床醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展系統(tǒng)的、全面的醫(yī)院感染防控實(shí)踐教育，積極探索、研究提高臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)院感染防控實(shí)踐能力的策略與途徑，為臨床醫(yī)學(xué)生日后走上工作崗位開(kāi)展診療工作、做好職業(yè)防護(hù)提供保障，為各級(jí)醫(yī)療單位醫(yī)院感染防控工作的順利開(kāi)展奠定基礎(chǔ)，也為“健康中國(guó)”的建設(shè)貢獻(xiàn)綿薄之力。
作者:楊曉華 張明 馬磊 單位:西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部人才培養(yǎng)處 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院
