胸外科臨床醫學研究生培訓體系改革

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了胸外科臨床醫學研究生培訓體系改革范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要:探討胸外科臨床醫學專業學位研究生內鏡培訓體系改革的意義、內容和方式。在轉變胸外科專業學位研究生觀念的前提下，運用裸眼3D、數字多媒體資源等等手段，通過對電磁導航路徑規劃系統的訓練，電磁導航內鏡定位操作的強化及并發癥的處理等，讓專業學位研究生突破自我，學習新技能的同時有效的縮短學習曲線。

關鍵詞:臨床醫學;研究生教育;內鏡培訓

隨著國家“健康中國2030”規劃推進與祖國醫療衛生事業的健康發展，早期肺癌篩查得到不斷推廣，越來越多的早期肺癌患者得到早診早治。早期肺癌多表現為肺部小結節。近年來，肺部小結節的診治在胸外科手術中的占比越來越高，掌握肺部小結節的精準定位是手術的關鍵步驟之一。電磁導航內鏡技術在這類患者的診治過程中，具有實時無創、定位精準的優勢。同時與傳統CT定位穿刺方法相比較，電磁導航內鏡技術能明顯縮短手術時間，提高診斷準確率，避免醫患雙方的放射性暴露，是現代胸外科醫生必須具備的手術技能。然而，在目前胸外科專業學位研究生培訓過程中，更多的是對胸腔整體解剖的熟悉和腔鏡技巧的培訓，往往忽略了氣道內鏡的培訓，這樣會帶來內鏡新技術適應周期長，甚至會因科研和臨床工作繁重而放棄掌握新技術的問題。隨著現代胸外科疾病譜的改變，提高了新時期胸外科專業學位研究生成長的要求，電磁導航內鏡培訓體系的改革刻不容緩。本中心胸心外科系有著優質的臨床教學成果，教學體系的改革與完善與時俱進［1］。在電磁導航內鏡技術迅猛發展的今天，為電磁導航內鏡培訓體系的改革帶來了機遇。我們結合現代胸外科發展的特點，對胸外科專業學位研究生內鏡培訓體系進行了思考與探討。

1胸外科專業學位研究生角色的轉變、觀念的更新

長期以來，支氣管內鏡技術通常被認為是呼吸內科醫師才需要掌握的技術，部分大型的醫療中心會有專門的呼吸內鏡中心，對區域內的病患提供支氣管內鏡下的一系列診斷及治療。所以，電磁導航最早由呼吸內科的醫師來開展。但是隨著肺部小結節的早診率不斷提高，術前定位已成為胸外科醫師面前的難題。一般來說，這類病患在術前需要到CT室進行有創性的定位操作，在清醒的情況下忍受不適。這不僅缺少人文關懷，而且病患需要接受放射性暴露。目前國內部分大型醫院能做到在手術室即完成定位而后直接手術的一體化手術能力，但是這對手術室條件及CT室條件的要求極高，不利于項目的常規開展。如果由胸外科醫師在病人麻醉后在普通的手術室，在手術過程中完成一體化的實時、無創、精準定位，對提高患者舒適度，加強人文關懷以及提高手術室接臺率等都有很大的幫助。需要指出的是，以往傳統的CT室穿刺定位曾有異物存留、急性血氣胸等嚴重并發癥發生，需外科醫生緊急手術處理。肺部小結節的術前定位，理應由胸外科醫師在手術室獨立完成。因此，這就帶來了胸外科專業學位研究生角色的轉變以及觀念的更新，要認同這項技術是胸外科專業學位研究生必須掌握的技能，同時加以訓練提高，通過定位－手術、再定位－再手術這種不斷校正檢驗的訓練，掌握肺部小結節精準診治的全過程。

2電磁導航路徑規劃系統的訓練

傳統的肺部小結節的精準定位，除了胸外科專業學位研究生的內鏡操作能力以外，很大程度上要依賴CT大型設備和專用的路徑規劃軟件［2］。而CT設備的操作需要影像科醫生的協助，也就是要同時占用第三方部門的人力資源。電磁導航定位的路徑規劃需要有專門的軟件。相對于內科醫師，“剖胸開心”熟悉肺部解剖的胸外科醫師使用軟件對肺部磨玻璃結節能更有效地進行路徑規劃及選定。但如何在路徑規劃的過程中有效地避開血管，減少定位并發癥發生的風險;而對于那些沒有明顯支氣管走行的區域，如何考慮到定位點和磨玻璃結節的真實距離，按手術切除的易操作性進行路徑設定，最終提高定位的精準率，這些是以往沒有出現過的，都是需要加強培訓的。電磁導航路徑的規劃就如手術的解剖示意圖，目的是使手術的完成更加流暢，是該技術的入門課程。

3肺部小結節裸眼

3D技術及電子教學資源庫的豐富及完善對于肺部小結節來說，支氣管樹的解剖是學習曲線中的重要一環。由腔外(支氣管腔)至腔內的解剖學轉變，需要胸外科專業學位研究生將腔內和腔外的解剖結構進行空間上的重組，更好地理解肺部小結節的三維立體定位，使手術的操作更加得心應手。裸眼3D腔鏡系統的使用是在胸心外科學系結合大量臨床前期工作的基礎上發展起來的［3］。裸眼3D技術由于具有更好的縱深感及立體感，使器官及其周圍組織層次能更清晰地投放到視覺系統中，使肺部小結節的手術操作變得更簡單。對于初學者來說，學習曲線可以明顯縮短。而建立電子教學資源庫，運用裸眼3D胸腔鏡技術進行肺部小結節的定位教學，對于剛剛從抽象的書本知識向具體的臨床工作轉變的胸外科專業學位研究生來說，顯得更加具體、真實，使其能夠更深刻地感知胸廓中的立體解剖結構變化，很好地解決了肺部小結節定位及手術的難題［4］。

4PBL教學

問題驅動教學法即基于問題的教學方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一種以學生為主體、以專業領域內的各種問題為學習起點，以問題為核心規劃學習內容，讓學生圍繞問題尋求解決方案的一種學習方法。教師在此過程中的角色是問題的提出者、課程的設計者以及結果的評估者［5，6］。該模式主要步驟為教師提出問題，學生分析問題并解決問題，最后小組、個人和教師進行結果評價。在討論過程中通過不同病例的相關問題進行分析、討論，在嘗試解決問題過程中學習病例可能遇到的相關問題，達到舉一反三的效果［7］。PBL教學模式的好處在于:調動學生學習過程中的主觀能動性，充分發揮學生主動性和積極性，注重培養學生以問題為導向、主動尋找和創造知識的能力，這也能提高學生獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力。在我中心，在內鏡培訓方面與傳統教學方式相比，PBL教學模式教學效果具有優勢。近兩年已培訓13名研究生。與2015級－2017級傳統教學模式下15名研究生在胸外科內鏡的學習興趣、學習主觀能動性、文獻檢索能力、自學能力等(各25分，總分100分)方面進行比較，PBL組高于傳統組，統計學有意義(表1)。

5電磁導航并發癥的處理

電磁導航內鏡培訓的學習中，并發癥的處理需要上升到一個更高的水平。胸外科專業學位研究生的成長培訓過程中，對于大出血的處理通常是擴大切口，阻斷鉗阻斷后進行出血點的縫合。但是，對于內鏡下的并發癥處理需要轉變思維模式，更多的是由原來的外科處理手段轉變為內外結合的綜合處理手段。對于像肺小結節靠近管徑較粗的血管，定位過程中刺穿血管引起出血的情況，需要有緊急預案作為參考來快速控制出血，避免病情的進一步發展。在有條件的醫療單位，緊急的中轉開胸手段是每一個胸外科專業學位研究生學習電磁導航內鏡過程中必須要掌握的技能。另外，氣胸、熒光劑過敏等并發癥問題，都需要在操作過程中進行嚴密監測，及早發現，及早處理。

6電磁導航內鏡培訓考核體系的完善

自開展專業學位研究生教育以來，經過多年的努力，醫學高等教育規范化培訓等相關體系和制度基本建立。但是胸外科作為起步較晚的一個學科，其內鏡培訓體系尚未形成完善的考核體系。我們認為胸外科醫生的基本素質包括:對疾病的認知，包括正常的解剖結構、病理解剖、病理生理的改變;手術的適應證及禁忌證的掌握;嫻熟的手術技巧，科研能力及教學思維。而此次所遇到的胸外科專業學位研究生電磁導航內鏡培訓恰恰就是以上問題的客觀反映。胸外科專業學位研究生在以往傳統的專業知識和技能上更加精湛和深入，專業化水平更高，卻帶來一系列的弊端，一些綜合的、多學科交叉的手術技能有所欠缺。為避免這種狀況的繼續進展，需要在培訓體系和考核體系做出相應調整。在培訓過程中，除繼續加強臨床實踐教育外，近年來逐步由傳統教學模式轉化為PBL教學。以問題驅動教學能有效提高專業學位研究生學習積極性和培養臨床問題解決思路。考核的內容和指標應該包括多學科:局部解剖學基礎，呼吸系統疾病的病理生理，全支氣管樹的影像學信息采集、分析與路徑規劃，電磁導航內鏡定位操作，電磁導航手術效果反饋，電磁導航意外并發癥的緊急處理等的全過程。在有效縮短學習曲線的實際操作上，考核合格的畢業生才可以獨立常規開展電磁導航內鏡醫師的工作。胸外科專業學位研究生電磁導航內鏡培訓是規范肺部小結節精準診治水平的重要手段，需要有成熟的可量化的培訓體系來進行質量把控。這些體系針對電磁導航內鏡處理的每一個步驟，加強臨床教學，提高專業型研究生的臨床思維和技能，為其將來走向臨床打下堅實基礎。

作者:楊超 彭桂林 徐鑫 何嘉曦 陳漢章 何建行 李樹本 單位:廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科