臨床醫(yī)學本科生設置緩和醫(yī)療課程探思

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【摘要】隨著我國社會老齡化進程，患有終末期疾病的人口日益驟增，對死亡的認識不斷提高，人們對緩和醫(yī)療的需求也逐漸增加；但是我國緩和醫(yī)療起步較晚，臨床醫(yī)生缺乏相關基本理論知識，緩和醫(yī)療實踐中也遠不能滿足臨床需求。通過對我國當前緩和醫(yī)療現(xiàn)狀分析，借鑒發(fā)達國家開展緩和醫(yī)療的經驗，對臨床醫(yī)學本科生設置緩和醫(yī)療課程進行探討，不僅有助于培養(yǎng)從事舒緩醫(yī)療專業(yè)人才，更有助于臨床醫(yī)生對終末期患者提供有效關懷和治療。

【關鍵詞】高等醫(yī)學院校；醫(yī)學教育；緩和醫(yī)療；課程設置；繼續(xù)教育；人文教學

緩和醫(yī)療，又稱“姑息治療”“舒緩醫(yī)學”“姑息醫(yī)學”等，旨在對治愈性治療已無反應及獲益的終末期患者通過早期識別和系統(tǒng)評估并預防和減輕患者身心痛苦，從而提高患者和家屬的生活質量。隨著我國社會老齡化進程，患有終末期疾病的人口日益驟增，對死亡的認識不斷提高，人們對緩和醫(yī)療的需求也逐漸增加；但是我國緩和醫(yī)療起步較晚，臨床醫(yī)生缺乏相關基本理論知識，緩和醫(yī)療實踐中也遠不能滿足臨床需求。因此，對臨床醫(yī)學本科生設置緩和醫(yī)療課程不僅有助于培養(yǎng)從事舒緩醫(yī)療專業(yè)人才，更有助于臨床醫(yī)生對終末期患者提供有效關懷和治療。

1我國緩和醫(yī)療教育現(xiàn)狀及存在問題

1.1開展緩和醫(yī)療及其相關教育的重要性

在過去的幾十年中，緩和醫(yī)療發(fā)展迅速。具體而言，緩和醫(yī)療是一種整合性全方位照顧，目的在于改善終末期疾病患者及家屬的生活質量（包括身、心、靈三個部分）[1]。緩和醫(yī)療與傳統(tǒng)支持治療有著顯著的區(qū)別，在整個緩和醫(yī)療過程中以患者為中心，不僅提供醫(yī)療服務在軀體上減輕患者痛苦，也提供心理、社會和靈性層面上的照顧，使患者平靜舒緩離開世間，同時也為患者家屬提供各種支持及哀傷服務[2]。因此，在整個醫(yī)療過程中，患者功能的改善，癥狀有效控制，資源充分調動以及患者和家屬的積極參與是關鍵組成部分。大量研究表明，對疾病晚期的患者早期開展緩和醫(yī)療可以改善患者生存質量，減輕焦慮和抑郁，減少終末無效化療，提高家庭滿意度和生活質量，節(jié)約社會保健資源[3]。

1.2我國緩和醫(yī)療及其相關教育的現(xiàn)狀及存在的問題

中國人口眾多，占世界人口的五分之一，癌癥是導致死亡的主要原因。2015年，大約有430萬患者患有新診斷的癌癥，超過280萬人死于癌癥[4]。許多癌癥患者在診斷時已經處于疾病晚期，在整個疾病過程中有著顯著軀體不適和心理困擾?？蓪ξ覈^大多數(shù)癌癥患者而言，許多這些醫(yī)療護理需求并未得到充分滿足。雖然近十年我國很多地區(qū)醫(yī)院已經設立緩和醫(yī)療中心，如北京協(xié)和醫(yī)院、上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院等，這些緩和醫(yī)療中心都集中于中心城市三甲醫(yī)院，無法輻射到基層醫(yī)療機構及患者[5]。2018年我國僅23.8萬人得到過安寧療護服務[6]。隨著我國人口老齡化和癌癥患病率的增加，現(xiàn)階段的緩和醫(yī)療遠不能滿足人們的需求。我國緩和醫(yī)療發(fā)展緩慢的一個重要因素是缺乏經過專業(yè)培訓的醫(yī)療服務提供者。最近一項對我國379位臨床醫(yī)生調查發(fā)現(xiàn)，只有66.8%參加過兩次以上的姑息治療培訓；66.8%臨床醫(yī)生在面對終末期病人時感覺無力[7]。教育的缺失導致我國從事緩和醫(yī)療的專家明顯減少及腫瘤科醫(yī)生和其他專業(yè)臨床醫(yī)生對緩和醫(yī)療的不熟悉[8]。實際上，僅有不到15%的醫(yī)學生在實習時完成基本疼痛和癥狀管理的系統(tǒng)培訓[7]。我國醫(yī)學教育本科階段幾乎沒有緩和醫(yī)學課程，研究生階段僅有少數(shù)頂級醫(yī)學院開展緩和醫(yī)療相關選修課，如北京協(xié)和醫(yī)學院和四川大學華西醫(yī)學院。美國國家綜合癌癥綜合網絡（NCCN）癌癥治療指南已被翻譯成中文并廣泛應用于我國臨床繼續(xù)教育中，而NCCN的緩和醫(yī)療指南目前還沒有中文譯本。此外，我們沒有緩和醫(yī)療專業(yè)教學大綱和統(tǒng)編教材，師資力量缺乏，臨床教學實習無專業(yè)帶教人員，開展緩和醫(yī)療教學及臨床實習有一定困難。

2國外緩和醫(yī)療教育模式

2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出，緩和醫(yī)療應成為臨床醫(yī)學及護理本科教育基本組成部分，本科階段的緩和醫(yī)療教育的任務是賦予醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員所需的基本緩和醫(yī)療能力。英國于1987年最先認證緩和醫(yī)療專業(yè)，并積極推進緩和醫(yī)療教育的發(fā)展，不斷制定修改不同階段教育計劃和指導方針。根據歐洲緩和醫(yī)療數(shù)據顯示[9]，在53個國家中，43個國家（81%）在本科階段開展了緩和醫(yī)療相關醫(yī)學教育；在13個國家（30%）所有醫(yī)學院都開設了緩和醫(yī)療課程，其中比利時、挪威、以色列、英國、法國及德國在全國范圍內將該課程設置為必修課；歐洲老年醫(yī)學會不斷更新老年醫(yī)學研究生課程中關于緩和醫(yī)療的教學內容和方法[10]。加拿大醫(yī)學院協(xié)會開展了一項為期5年的項目，旨在確保所有本科醫(yī)學生接受緩和醫(yī)療教育[11]。美國醫(yī)學教育聯(lián)絡委員會要求緩和醫(yī)療成為每個課程的一部分，并在美國醫(yī)療執(zhí)照考試中納入緩和醫(yī)療內容，至2002年，97%的醫(yī)學院學生接受了緩和醫(yī)療課程教育及進行相關臨床實習[12]。澳大利亞也積極促進將緩和醫(yī)療作為所有醫(yī)學，護理和相關健康本科教育和持續(xù)專業(yè)發(fā)展的一個重要組成部分[11]。同時亞洲地區(qū)多個國家如日本、新加坡及印度等也積極致力于緩和醫(yī)療專業(yè)認證[13]。總之，隨著經濟的發(fā)展，人口的老齡化和慢性疾病日益增加，越來越多的國家開始重視緩和醫(yī)療教育，改進緩和醫(yī)療護理的技術，共同推動緩和醫(yī)療的發(fā)展。

3對緩和醫(yī)療教學課程設置的探討

全面的緩和醫(yī)療課程側重于能力發(fā)展，并在整個5年的醫(yī)學教育中融入，應成為全世界每所醫(yī)學院的目標。結合我國實際情況，對緩和醫(yī)療教學課程設置進行如下探討。

3.1加強緩和醫(yī)療課程師資培訓

我國目前開展緩和醫(yī)療教育困難在于嚴重缺乏具有緩和醫(yī)療教育資格的教師，臨床實習中也缺乏經緩和醫(yī)療專業(yè)培訓的指導教師。緩和醫(yī)療是一種由多學科聯(lián)合組成的團隊式醫(yī)療，因此在其教育課程中可納入其他專業(yè)教師共同開展教學工作，比如心理科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師及營養(yǎng)師等。開展繼續(xù)教育學習，對腫瘤科及寧養(yǎng)科臨床指導教師進行緩和醫(yī)療系統(tǒng)培訓，具備初級緩和醫(yī)療知識及能力并將該理論應用于臨床實踐中。

3.2緩和醫(yī)療理論課程設置探討

在醫(yī)學本科階段，緩和醫(yī)療教育應從腫瘤學和醫(yī)學倫理學課程中刪除，并作為一個獨立課程進行教學。課程主要內容應包括普及緩和醫(yī)療核心原則和基本理念；了解腫瘤晚期患者常見癥狀（主要為癥狀管理和疼痛控制）；了解基本鎮(zhèn)痛藥物的應用；初步了解腫瘤晚期患者精神心理癥狀和社會心理問題；了解緩和醫(yī)療團隊合作模式、醫(yī)療護理服務、終末期靈性指導及哀傷服務。可通過典型病例結合角色扮演的體驗式教學方法，在訓練有素緩和醫(yī)療教師指導下，學生以小組為單位制定緩和醫(yī)療計劃，并模擬死亡使學生更好理解靈性指導及哀傷服務，并在課程結束后進行問卷調查及考試，以改進教學方式及內容。

3.3緩和醫(yī)療臨床實習模式探討

緩和醫(yī)療應納入醫(yī)學生臨床實習培訓中。雖然我國僅有少數(shù)醫(yī)院設有專門的緩和醫(yī)療病房，導致臨床實習基地緊缺，帶教教師缺乏；甚至大部分醫(yī)學院制定臨床輪轉計劃中取消腫瘤科及寧養(yǎng)科輪轉。但實際上每個科室都有終末期疾病的患者，這部分患者同樣也經受軀體癥狀的折磨和精神心理的壓力，也需要進行高質量緩和醫(yī)療。醫(yī)學生在臨床輪轉中，需在帶教老師指導下應用緩和醫(yī)療的理論去幫助患者及家屬，提供關懷及服務，更好掌握緩和醫(yī)療。

4結語

緩和醫(yī)療雖然在中國起步較晚，但是我國人口基數(shù)大患病人數(shù)多，對緩和醫(yī)療的需求將會越來越多。了解和借鑒緩和醫(yī)療先進地區(qū)的經驗，結合我國的實際情況，在教學實踐中逐步推廣緩和醫(yī)療，必將促進我國緩和醫(yī)療的發(fā)展，吸引更多的人才投身到緩和醫(yī)療工作中來，提升我國緩和醫(yī)療水平，滿足人們對緩和醫(yī)療的需求，讓患者能真正從中受益享受人生尊嚴。

作者:劉穎 劉大軍 王佳賀 單位:中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腎臟內科 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院老年病科