農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學教學改革實踐

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【摘要】醫(yī)學化學是以全科醫(yī)學為方向的農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學專業(yè)的重要的基礎課之一。它的教學應主要強調(diào)其“醫(yī)學”屬性，注重化學對醫(yī)學的基礎作用和實用性，精選教學內(nèi)容和實驗項目。同時，探索運用建構主義理論教學，讓以教師為中心的課堂教學變?yōu)橐詫W生為中心，讓學生真正成為學習的主人，從而有效提高醫(yī)學生運用化學知識分析問題解決問題的能力，有效提高化學教育的教學質(zhì)量。

【關鍵詞】訂單定向；臨床醫(yī)學；醫(yī)學化學；教學改革

為了加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，健全基層醫(yī)療服務體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，實現(xiàn)人人享有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務，貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，國家發(fā)改委、教育部、衛(wèi)計委決定，從2010年起，在高等醫(yī)學院校開展免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。作為全國唯一的民辦醫(yī)學本科院校長沙醫(yī)學院承擔了農(nóng)村訂單定向全科醫(yī)生培養(yǎng)任務，至今已累計培養(yǎng)了近500人。農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學專業(yè)是以全科醫(yī)學為方向，其課程設置不能簡單照搬普通臨床醫(yī)學本科專業(yè)。其中，化學課程是重要的基礎課之一。但普通的臨床醫(yī)學本科專業(yè)化學設置分兩個學期，分別是第一學期的《基礎化學》和第二學期的《有機化學》，而農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學專業(yè)化學只有在第一學期開設的《醫(yī)學化學》，其內(nèi)容涵蓋了基礎化學和有機化學的大部分內(nèi)容。如何教好這門課程，近年來以培養(yǎng)全科醫(yī)生為己任的長沙醫(yī)學院圍繞這一應用型人才培養(yǎng)目標，積極開展了醫(yī)學化學基本理論與實驗技能訓練的教學改革與實踐[1]，并將這種改革與實踐不斷深化，取得了一些經(jīng)驗。

一、明確醫(yī)學化學在全科醫(yī)學教育中的基礎地位，樹立正確的醫(yī)學化學教育理念

醫(yī)學是研究人體中生理、心理和病理現(xiàn)象的規(guī)律，從而尋求診斷、治療和預防疾病的有效方法，以保障人的健康[2]。而生命的孕育和誕生、人的生理、心理和病理現(xiàn)象歸根到底都可以用化學原理來描述和解釋，任何一個生命體征現(xiàn)象如消化、呼吸、水腫、發(fā)炎等都包含復雜的化學變化。同時化學要為醫(yī)治疾病提供藥物和某些手段，治療過程中藥物的配伍、合理用藥等，都離不開化學知識。美國醫(yī)學家、諾貝爾獎獲得者科恩伯格認為“人類的形態(tài)和行為，都是由一系列的各負其責的化學反應來決定的”[3]。所以，化學教育是醫(yī)學教育的基礎，沒有化學就沒有醫(yī)學。國內(nèi)外的醫(yī)學教育都將化學教育列為重要的醫(yī)學基礎教育，醫(yī)學生最先學的課程是化學，最先做的實驗之一是化學實驗。全科醫(yī)生是面向社區(qū)與家庭，特別是農(nóng)村基層的全科醫(yī)生，要同時擔負起臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及常見病多發(fā)病的診療和健康管理，因此，對他們的綜合素質(zhì)可能比一般的臨床醫(yī)生要求更高。著名化學家戴安邦院士指出，化學人才的智力因素由動手、觀測、查閱、記憶、思維、想象和表達七種能力所組成[4]。這七種能力也恰好應該是一名優(yōu)秀全科醫(yī)生所應具備的素質(zhì)。所以，化學教育不僅僅是作為醫(yī)學生的基礎課那么簡單，它直接關系到醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量。農(nóng)村訂單定向臨床醫(yī)學專業(yè)又有別于普通臨床醫(yī)學專業(yè)，學生一般本科畢業(yè)后即回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）擔負臨床工作，即使想考研也是以后的事。所以他們的目的性更強，學習的科目雖一門不少但更加緊湊也更加實用。其中化學教育就是以合二為一的形式將兩學期的教學任務濃縮為一學期，這樣讓學生有更多的時間學習其他臨床專業(yè)知識和更早地接觸臨床。這就對化學教育提出了新的要求，一方面要明確它的重要性，另一方面也要擺正位置，在課時等方面不能與其他課程爭搶，在制定人才培養(yǎng)方案和課程計劃時，化學教育應主動為其他更重要的基礎和專業(yè)課“讓道”，以保證學生學到更多的臨床專業(yè)知識和足夠的時間深入臨床基地見習和實習。從醫(yī)學化學對生命科學的重要性而言，它無疑處于基礎性地位，但從整個醫(yī)學課程的權重而言，它又是相對比較“輕”的，這一點應當明確。只有這樣在教學中才能擺正位置把握好尺度，也才能讓醫(yī)學化學在全科醫(yī)學整個教學體系中發(fā)揮出應有的效應。

二、堅持“實用夠用好用能用”的教學原則，優(yōu)化醫(yī)學化學教學內(nèi)容

首先要選好教材，這是教學的關鍵。我們在近幾年的教學實踐中，用過幾個版本的醫(yī)學化學或醫(yī)用化學，都發(fā)現(xiàn)或多或少有不盡如人意的地方。有的內(nèi)容過于淺顯，對于中學理化基礎比較好的學生來說，感覺深度不夠。有的內(nèi)容過于空泛，與醫(yī)學聯(lián)系不是很緊密，沒有突出“醫(yī)用”屬性，感覺實用性不強。今年，我們對2019級新生通過比較最后選用科學出版社最新出版的全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《醫(yī)用化學》。這本書由全國14家醫(yī)學本科院校共同編寫，按照教育部高等學校醫(yī)藥公共基礎課教學指導委員會的要求，緊扣本科醫(yī)學人才培養(yǎng)目標，強調(diào)基礎知識、基本理論和基本技能，注重培養(yǎng)學生分析問題解決問題和創(chuàng)新精神。在編寫上突出重點、條理清楚、內(nèi)容適當，聯(lián)系醫(yī)學實際，方便學生自主學習。其次，精選教學內(nèi)容。這本教材共分三個部分：無機化學、有機化學和分析化學。但在教學中，我們是有取舍的，重點講解無機化學部分和有機化學部分，因分析化學與臨床專業(yè)關聯(lián)不大故不作講解。在無機和有機部分，又重點是有機。無機化學部分重點講解“溶液與膠體分散系”以及四大平衡（酸堿平衡、沉淀與溶解平衡、氧化還原平衡和配位平衡）原理和相關計算，重點聯(lián)系人體內(nèi)電解質(zhì)平衡、高滲等滲低滲溶液對紅細胞形態(tài)的影響、常用的幾種等滲溶液、人體血液的幾種緩沖系、各種溶液濃度的配制與換算、人體內(nèi)結石的形成等生理和醫(yī)學常識，給學生總的感覺是實用性強。而對于“化學反應速率與化學平衡”、“原子結構和分子結構”等理論問題不做重點，但要求自主學習。有機化學與生命科學關聯(lián)更大，對生物化學等后續(xù)課程學習有直接的影響，因此是教學的重中之重。有機之于無機，在學習上應有它的不同之處。首先是明了無機物和有機物在性能上的主要區(qū)別，其關鍵在于有機物的化學鍵主要是共價鍵。其次，有機物盡管組成元素很少，但種類卻比無機物多很多，主要原因是碳原子成鍵能力強和同分異構現(xiàn)象特別普遍，因此書寫有機化合物不能像無機物那樣寫分子式而應寫結構式，否則不知為何物。三是有機反應慢且副產(chǎn)物多，因此一般只要求寫出主要產(chǎn)物即可。象這些在學習上的異同必須讓學生明白，學生才會順利地從無機化學過渡到有機化學的學習。在有機化學部分，從烴到含氧含氮衍生物各章節(jié)均詳細講解，無論哪個章節(jié)，均抓住三個關鍵詞：結構、性質(zhì)、應用。這個應用主要是針對生命科學而言，讓學生真正明白人體的組成除了水和無機鹽外，絕大部分是有機化合物，諸如蛋白石、糖原、脂肪，還有各種酶、激素和維生素等等，正是它們在體內(nèi)進行的一系列復雜而又協(xié)調(diào)的有機化學反應，才能維持著生命活動的正常進行。學化學固然離不開實驗。醫(yī)學化學實驗的開設如何既與理論相銜接又自成體系，這是我們多年來一直在探索和實踐的課題，從最初的借鑒到現(xiàn)在已形成了比較完整的化學實驗教學體系，編寫了基礎醫(yī)學教學改革系列教材之一《化學實驗教程》（已出版了三版）。實驗項目按基礎性實驗、綜合性實驗和設計創(chuàng)新性實驗三大板塊編寫，從中精選了8個實驗作為農(nóng)村訂單定向班實驗。如無機化學實驗有“溶液的配制”“緩沖溶液的性質(zhì)、配制和pH測定”“藥用氯化鈉的制備”等，有機化學實驗有“阿司匹林的制備”“無水乙醇的制備”“有機分子模型的建造”“糖的化學性質(zhì)”等，這些實驗一是實用性強，與醫(yī)藥學關聯(lián)大，二是化學實驗的基本操作都能訓練到，三是綜合性實驗比例較大，有利于提高學生動手能力和科學素養(yǎng)等綜合素質(zhì)。

三、探索建構主義理論教學，讓學生真正成為醫(yī)學化學的學習主人

醫(yī)學化學課程由于理論性強、內(nèi)容多而課時少等原因，教師以前主要采用的是以教師為中心的教授法，雖不乏某些方法和手段的改革，但基本是傳統(tǒng)教學模式，不重視學生參與，這樣培養(yǎng)的學生勢必只會死記硬背而缺乏獨立思考和分析問題解決問題的能力。要提高課堂教學質(zhì)量，必須讓學生參與課堂，使學生成為課堂的主人。為此，我們在教學方法和手段改革方面，積極探索運用建構主義理論。建構主義理論作為教育教學中最重要的理論之一，其主要思想是強調(diào)學習者的主動性，強調(diào)學習“以學生為中心”，學生主動學習完成知識體系的構建，教師起指導作用。為了支持學生的主動探索和完成建構，教師要設置學習目標和問題，設計學習過程，提供學習資料，包括相關的化學和醫(yī)學相關知識等，這樣有助于學生構建完整合理的知識體系，同時通過醫(yī)學關聯(lián)，提高化學知識的應用性。通過基于建構主義的支架式教學，問題情境設計，提高學生參與化學課堂的積極性，加深醫(yī)學生對化學知識的認識理解，讓化學課程成為聯(lián)系醫(yī)學知識的橋梁、解釋醫(yī)學事實和理論的工具，為后續(xù)生物化學與分子生物學、病理學、生理學、藥理學等課程的學習打下更為堅實的基礎，從而改善教學效果，提高教學質(zhì)量。我們選取有機化學章節(jié)中“立體異構”作為建構主義教學“試點”，積累經(jīng)驗后再推廣到其他章節(jié)甚至其他課程。我們利用“有機分子模型的建造”實驗，采用PBL教學模式，即“提出問題-實驗操作-結果討論”的方式組織教學，讓每個學生帶著問題親自動手制作有機分子模型，摸索有機分子結構及立體異構現(xiàn)象[5]。有機化學的立體異構是同分異構中最重要的一類，也是學生對有機分子空間概念感到比較虛幻的內(nèi)容。我們在農(nóng)村訂單定向班采取先實踐后理論的辦法，即利用kekule球棍模型先做“有機分子模型的建造”實驗，老師就三大立體異構先提出問題“何為有機分子的構象異構、順反異構和對映異構？”“這些異構各有什么特點？”“這些異構分別在哪些分子中存在？”要求同學們通過用模型構建、討論甲烷、環(huán)己烷、2-丁烯、乳酸、酒石酸等分子模型回答上述問題，并自己任意構造某個有機分子。所以這樣的實驗課堂氣氛是非?；钴S的，學生人人動手人人有機會上臺發(fā)言。老師最后做總結，并要求同學們先自學教材相關章節(jié)，再將實驗和討論情況寫出實驗報告。因先做了實驗，待上立體異構理論課時，學生腦子里已經(jīng)有了有機分子的空間影像，再講典型構象、手性分子中的一些概念時就會感到比較輕松，從而可以有更多的時間去講授和練習“次序規(guī)則”和“Z/E、R/S構型命名”，以及聯(lián)系醫(yī)學實際，用手性藥物實例闡述對映異構與醫(yī)藥學的關系，達到了事半功倍的教學效果。

【參考文獻】

[1]周建波，胡小建，等.以全科醫(yī)生為培養(yǎng)目標的化學理論與實驗技能訓練[J].教育理論與實踐.2015,7（12）：63-65.

[2]曾明，周建波，等.淺談化學教育在全科醫(yī)學中的基礎作用[J].當代教育實踐與教學研究.2015,11:122-123.

[3]蘇寧.醫(yī)用化學[M].北京：科學出版社.2015.[4]蔣銀燕.化學實驗教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2017.

[5]王翠瓊，蔣銀燕，等.醫(yī)用有機化學實驗“有機分子模型的建造”教學設計[J].化學教育.2017，38（22）：57-61.

作者：曾明 王翠瓊 蔣銀燕 付薪菱 單位：長沙醫(yī)學院