臨床醫學專業研究生腹腔鏡操作教學

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一、教學方式的創新

在傳統的外科教學模式下，研究生練習臨床實踐操作技能主要是通過參與手術操作，從基礎的拉鉤、縫皮開始，由淺入深地逐漸了解手術過程、操作規范及操作要領。在教授的過程中，由于各種因素的制約，研究生在手術過程中的參與度較低，術野觀察不甚清楚，對手術過程的理解不夠深刻，除直接參與手術之外，研究生更多是通過紙質或電子版的手術圖譜去了解與回顧整個手術過程，整體而言缺乏真實性、直觀性以及即時性，相對而言這種傳統的方式過于抽象。在新的時期，由于腹腔鏡技術在外科領域的廣泛應用，腹腔鏡手術數量較以往明顯增長，研究生接觸腹腔鏡手術操作的機會也越來越多，與傳統外科開腹手術相比，腹腔鏡手術有其獨特性及優勢，其參與模式具有直視性，操作過程具有可討論性、可重復展示性等特點，研究生在參與手術過程中可以直接觀看手術各個過程以及精細解剖，包括建立氣腹、腹部鞘卡置入及術中特殊情況的處理等。因此，教師需充分利用腹腔鏡手術的優勢，顯示腹腔內臟器的局部解剖結構、臟器病變以及全程腹腔鏡手術過程。同時，手術者術中可配合講解，對于手術中重要操作進行重點講解，通過腹腔鏡電子系統記錄下完整的手術錄像資料供學生反復學習和揣摩（包括一些失誤及意外處理），從而使研究生對腹腔鏡手術過程及操作要領加深了解及記憶，對腹腔鏡手術操作過程有更加形象和完整的了解。

二、教學能力的要求

腹腔鏡技術在臨床專業學位研究生培養中有無法比擬的優勢，但腹腔鏡手術教學對教學老師的能力要求也相對高于傳統的外科帶教，與傳統方式相比，腹腔鏡教學老師應具有精湛的腹腔鏡操作技術及豐富的腹腔鏡手術經驗，并且熱愛臨床教學工作。在腹腔鏡手術操作過程中，教師可根據目前手術步驟進行講解，包括解剖結構、毗鄰關系、腔鏡器械使用方法及技巧等，也可在手術中進行視頻錄像，術后結合手術錄像再進行講解及討論，重點在處理技巧、解剖變異的處理等。此外，教學老師作為一名專業的外科醫生，也應記錄術中失誤及相應的處理措施，反復討論反省，在帶教學生的同時也提高自身腔鏡水平，在腔鏡技術方面做到精益求精。

三、腔鏡外科理論知識的學習

任何熟練的實踐操作都離不開系統扎實的基礎理論知識學習。基礎理論知識包括傳統的外科解剖及操作知識，也包括腹腔鏡儀器設備知識和腹腔鏡手術知識，扎實的理論基礎有助于研究生對腹腔鏡技術的基本知識充分理解。對一名外科醫生而言，解剖依然是腹腔鏡手術知識的核心。解剖學的基本理論知識雖然已在本科教學中講授，但由于其內容枯燥、乏味、抽象、易忘等特點，大多數學生對解剖難以建立形象的認識，即使有大體模型的幫助，但是與活體仍有很大區別，老師講解時很難達到一定深度，嚴重影響了學生對知識的掌握。而腹腔鏡手術教學的優勢是可以通過顯示器熒屏向學生展示手術中解剖的過程，避免了傳統開腹手術教學觀摩中的弊端，提高學生的學習興趣。此外，新型培養模式還要求教學老師搜集經典手術視頻，針對不同的解剖部位及層次，剪輯制作教學課件，結合書本知識進行講授，使研究生熟練掌握正確的解剖結構。在學習解剖學知識的基礎上，研究生也應學習腹腔鏡技術相關的知識，充分了解腹腔鏡系統的工作原理、使用方法、維護及保養方式，學會對基本故障的分析及處理原則，同時熟練掌握腹腔鏡系統的連接、拆卸和操作過程。結合住院醫師規范化培訓的目標，教學老師除講解理論知識外，更應結合具體病例，通過病例匯報、術前討論、術后小結等方式，讓研究生熟知腹腔鏡手術的適應證、禁忌證，掌握腹腔鏡圍手術期的管理和常見手術并發癥的防治，學習手術步驟與過程及一些手術器械如高頻電刀、超聲刀等工具的使用方法和技巧，為未來熟練使用腹腔鏡外科技術打下堅實基礎。

四、循序漸進的技能訓練

1.模擬訓練。外科手術技能如切開、縫合、打結在本科教學中已經完善，但腹腔鏡手術操作對于絕大多數剛進入臨床一線工作的臨床醫學專業學位研究生來說是完全陌生的，故模擬訓練在腹腔鏡手術教學中是必不可少的一個環節。應用腹腔鏡模擬機可有效提高培訓者的腹腔鏡基本技巧，訓練箱、動物模擬腹腔鏡操作也是有效的訓練方法。模擬訓練的內容應按一定步驟進行，循序漸進。包括：（1）腹腔鏡器械基本操作及方位感訓練：腹腔鏡顯示為二維圖像，缺乏立體感，初學者使用器械操作時往往不能夠準確定位，訓練時可于模擬箱內放置葡萄，讓研究生使用腹腔鏡組織鉗夾持葡萄后，再用另一手的組織鉗交接，最后置入容器內，以此提高方位感及熟悉腹腔鏡器械的性能，協調好手、眼之間的配合。隨著技術的進步，3D腹腔鏡也應用于臨床中，但因其價格高昂，短期內應用到教學中的可能性不大，但未來3D腹腔鏡也將逐步應用在外科模擬訓練中。（2）切開、縫合訓練：在模擬箱內放置豬皮、豬肉等物品，讓研究生使用腹腔鏡剪刀、超聲刀、電凝工具等沿標記線切割，以此訓練切割技術。目前腔鏡手術中止血夾等高級醫療耗材廣泛應用，但腔鏡下縫合及器械打結仍是基礎的腔鏡操作，應培養研究生循序漸進等學習精神，不可投機取巧。（3）組織分離訓練：于模擬箱內放置橘子，讓研究生使用腹腔鏡分離鉗或剪刀鈍性或銳性剝除果皮。模擬訓練一定課時后，要設立考核，制定嚴格的考核標準，嚴格考核上述各項操作，考核通過者方可進入下一環節培訓，不合格者應繼續進行模擬訓練。2.動物模型練習。模擬訓練結束并通過考核后，還需要進行動物模型練習。動物模型手術練習是臨床醫學專業學位研究生進行臨床人體手術前必須經歷的培訓過程，其主要目的是使學生通過動物手術模擬人體手術過程，樹立無菌觀念，掌握正確的手術基本操作方法。動物模型手術練習前，學生應認真預習手術相關內容，包括手術方式等。在練習時，應提供真實的手術環境，學生3人一組，分工合作，對實驗動物進行氣管插管全身麻醉，從消毒、鋪巾開始，完成建立氣腹、放置戳卡、完成術野顯露、分離、止血、縫合、切除組織器官、取標本、放置引流管等全套手術操作。同時，也可單獨訓練一些手術過程，包括腹腔鏡下血管解剖游離、闌尾切除、膽囊切除、胃穿孔修補等。在研究生手術練習過程中，帶教老師要進行現場指導，教導術者如何正確地進行組織辨認、手術野暴露，助手如何扶鏡轉換視野，如何幫助顯露等技術，及時糾正錯誤動作，從培訓開始養成正確標準的手術操作。3.臨床手術實踐。通過以上一系列的基礎理論學習及操作練習，臨床醫學專業學位研究生最終必須參加臨床手術實踐。首先從扶鏡開始做起，腹腔鏡手術中扶鏡非常重要，因為扶鏡者控制著手術過程中的手術野及手術野的大小、遠近，只有嫻熟掌握腹腔鏡手術的過程及術者的意圖的人才能配合默契。對于研究生而言，扶鏡過程中可以加深對手術體位、入路和局部解剖層次的理解，真實體會并感受腹腔鏡手術的全過程。在手術過程中，對于剛剛接觸腹腔鏡臨床實踐操作的研究生，帶教教師需耐心指導，指導扶鏡學生保持術野的穩定和順利轉換，在完成25次以上的扶鏡工作后，研究生可逐步過渡成為一些簡單基本手術的助手。此外，與傳統手術相比，腹腔鏡操作影響因素較多，如解剖變異、腹部手術史、腹腔嚴重粘連、肥胖等，這些因素均對手術造成一定影響，對于臨床經驗不足的研究生而言在手術過程中可能難以跟上手術節奏，帶教教師在手術過程中應對重點步驟進行詳細講解。在研究生可熟練擔任助手后，可在帶教老師的配合下擔任術者完成一些簡單的手術操作，先進行解剖清楚的簡單操作，再逐步過渡到處理一些重要部位的復雜操作，最后完成手術全過程。

五、考核評價及效果評估

在每一階段培訓結束后，設置考核，成績合格者方可進入下一階段培訓。全程培訓結束后，進行最終考核，并予以百分制評分，85分以上者為合格，考核未通過者返回相應訓練階段繼續練習。與傳統外科教學相比，腹腔鏡技能培養模式有其不可比擬的優勢，但教學過程中仍存在諸多難題。當然，隨者教學技術進步以及國家對醫學教育投資力度加大，臨床醫學專業學位研究生的培養將更加規范化、有效化，最終培養出為人民服務的專業技術過硬的好醫生。

參考文獻：

[1]王波,孟開,張玲,等.我國住院醫師規范化培訓制度現狀研究[J].中國衛生事業管理,2016,(10):780-781.

[2]蔣細英,刁均民,許卓明,等.腹腔鏡手術的基礎培訓[J].中國微創外科雜志,2004,4(4):353-354.

作者：朱琨 孫團鶴 袁達偉 黨誠學 單位：西安交通大學第一附屬醫院