臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的實(shí)習(xí)調(diào)查研究

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摘要：為提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，文章分別對(duì)兩個(gè)不同人才培養(yǎng)模式下的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)情況問(wèn)卷調(diào)查，并從“學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的滿意度、實(shí)習(xí)過(guò)程及考核方式分析、實(shí)習(xí)中的進(jìn)步與不足、實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系”這4個(gè)方面進(jìn)行了對(duì)比分析，提出了強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策措施，即“完善實(shí)習(xí)前期準(zhǔn)備、加強(qiáng)實(shí)習(xí)過(guò)程監(jiān)管，優(yōu)化實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)估”，才能最終培養(yǎng)出具有崗位勝任力的、面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)；臨床醫(yī)學(xué)；培養(yǎng)模式；調(diào)查

一、學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的滿意度

調(diào)查所有學(xué)生都在浙江省內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)，其中在學(xué)校附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生約占75%，不同年級(jí)之間實(shí)習(xí)醫(yī)院無(wú)顯著差異。學(xué)生對(duì)所在醫(yī)院的實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量總體滿意率為100%，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占3.3%、29.7%，不同年級(jí)之間有顯著差異。不同年級(jí)學(xué)生對(duì)所在醫(yī)院實(shí)習(xí)生管理的規(guī)章制度滿意度有顯著差異，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占4.4%、29.1%。學(xué)生對(duì)各個(gè)科室?guī)Ы汤蠋熆傮w評(píng)價(jià)較高，認(rèn)為帶教老師專業(yè)水平較高、帶教態(tài)度較認(rèn)真占85%以上，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占13.3%、40.7%。學(xué)生對(duì)各個(gè)科室?guī)Ы汤蠋熤v解及操作示范滿意率達(dá)99%，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占6.7%、23.1%，不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：在同等的臨床實(shí)習(xí)環(huán)境下，“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)滿意度明顯高于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生。

二、實(shí)習(xí)過(guò)程及考核方式分析

學(xué)生平均每天實(shí)習(xí)時(shí)間為6-8小時(shí)的占大多數(shù)，13級(jí)、14級(jí)分別占48.3%、68.4%；但每天實(shí)習(xí)4-6小時(shí)的13級(jí)、14級(jí)學(xué)生分別占34.8%、10.3%，每天實(shí)習(xí)多于8小時(shí)的13級(jí)、14級(jí)學(xué)生分別占9.0%、18.8%，不同年級(jí)學(xué)生平均每天實(shí)習(xí)時(shí)間有顯著差異。實(shí)習(xí)時(shí)間低于每天6小時(shí)的主要原因居前三位的分別是為了準(zhǔn)備考研（47.1%）、帶教老師沒(méi)有布置相關(guān)任務(wù)（18.4%）、不喜歡醫(yī)院環(huán)境（13.8%），不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間明顯多于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學(xué)生。在實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床操作的機(jī)會(huì)（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、縫合、打結(jié)等）方面學(xué)生表示相對(duì)欠缺的13級(jí)、14級(jí)分別占49.4%、38.7%，非常欠缺的13級(jí)、14級(jí)分別占26.4%、13.5%，基本足夠的13級(jí)、14級(jí)分別占20.7%、32.4%，不同年級(jí)之間有顯著差異。13級(jí)學(xué)生認(rèn)為在實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床操作機(jī)會(huì)少的原因居前三位的分別是醫(yī)院規(guī)定不允許實(shí)習(xí)生操作（30.1%）、操作機(jī)會(huì)都給了規(guī)培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）；而14級(jí)學(xué)生認(rèn)為機(jī)會(huì)少的原因居前三位的分別是操作機(jī)會(huì)都給了規(guī)培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）；不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床操作機(jī)會(huì)普遍欠缺，13級(jí)表示操作機(jī)會(huì)欠缺的明顯多于14級(jí)；不同年級(jí)學(xué)生均認(rèn)為操作機(jī)會(huì)都給了規(guī)培生和醫(yī)院規(guī)定不允許實(shí)習(xí)生操作是導(dǎo)致臨床操作機(jī)會(huì)少的主要原因。在臨床實(shí)習(xí)中是否有獨(dú)立管理床位的機(jī)會(huì)（獨(dú)立管理床位包括：給住院患者寫(xiě)病歷、病程、換藥、每天向帶教老師匯報(bào)病情等）方面，13級(jí)學(xué)生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%幾乎沒(méi)有；14級(jí)學(xué)生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%幾乎沒(méi)有。不同年級(jí)之間有顯著差異。分析原因?yàn)榕R床帶教老師更愿意將獨(dú)立管床機(jī)會(huì)交給規(guī)培生、或高一級(jí)的13級(jí)的實(shí)習(xí)生。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中獨(dú)立管理床位機(jī)會(huì)明顯少于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學(xué)生。教育部、衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見(jiàn)》中指出“為保障醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，畢業(yè)實(shí)習(xí)生生均實(shí)際管理病床不少于6張”。目前學(xué)院的實(shí)際情況與國(guó)家要求有一定差距。在實(shí)習(xí)科室是否有規(guī)范的教學(xué)查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全隨機(jī)、不定時(shí)占15.1%。在實(shí)習(xí)科室是否有針對(duì)實(shí)習(xí)生的小講座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全隨機(jī)、不定時(shí)占16.5%。結(jié)論：實(shí)習(xí)科室的教學(xué)查房、小講座還不夠規(guī)范，不少實(shí)習(xí)科室還未達(dá)到學(xué)院關(guān)于《臨床教學(xué)查房規(guī)范》中“每2周至少安排一次”的相關(guān)要求。在實(shí)習(xí)中遇到的困難，13級(jí)學(xué)生認(rèn)為居前三位的是實(shí)習(xí)和考研在時(shí)間上沖突，無(wú)法兼顧（50.6%）、實(shí)習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機(jī)會(huì)少（20.7%）、醫(yī)學(xué)知識(shí)太深?yuàn)W，無(wú)法全面掌握（16.1%）；而14級(jí)學(xué)生認(rèn)為居前三位是醫(yī)學(xué)知識(shí)太深?yuàn)W，無(wú)法全面掌握（27.4%）、實(shí)習(xí)太累了，身心疲憊（24.8%）、實(shí)習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機(jī)會(huì)少（23%）；不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)中遇到的最大困難是醫(yī)學(xué)知識(shí)太深?yuàn)W，無(wú)法全面掌握；而傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生認(rèn)為最大困難是實(shí)習(xí)和考研在時(shí)間上沖突，無(wú)法兼顧；但所有學(xué)生都認(rèn)為有實(shí)習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少這一現(xiàn)實(shí)情況。在實(shí)習(xí)中遇到一些不懂的專業(yè)問(wèn)題時(shí)，13級(jí)學(xué)生選擇認(rèn)真查閱資料或者詢問(wèn)老師解決它占46.7%、看看書(shū)，如果不會(huì)就算了占31.1%、詢問(wèn)同學(xué)，如果同學(xué)都不知道就不管它占13.3%；而14級(jí)學(xué)生選擇認(rèn)真查閱資料或者詢問(wèn)老師解決它占74.4%、看看書(shū)，如果不會(huì)就算了占15.4%、詢問(wèn)同學(xué)，如果同學(xué)都不知道就不管它占6.0%；不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在遇到不懂的專業(yè)問(wèn)題時(shí)，會(huì)更加積極主動(dòng)地去想辦法解決，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性更強(qiáng)。各科室對(duì)實(shí)習(xí)生的出科考核方式以理論考試和操作考試相結(jié)合為主，占57.4%；僅有理論考試占26.2%，僅有操作考試占5.4%，運(yùn)用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，沒(méi)有任何形式的出科考核占8.4%。結(jié)論：在出科考核中全面開(kāi)展理論考試和操作考試相結(jié)合方式還需進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)，運(yùn)用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性評(píng)價(jià)考核方式太少。

三、實(shí)習(xí)中的進(jìn)步與不足

通過(guò)1年臨床實(shí)習(xí)，13級(jí)學(xué)生認(rèn)為自己進(jìn)步最大的方面是臨床操作技能（31.5%）和臨床思維能力（23.6%），14級(jí)學(xué)生認(rèn)為自己進(jìn)步最大的方面是醫(yī)患溝通能力（40.0%）和臨床操作技能（24.3%），不同年級(jí)之間有顯著差異。13級(jí)學(xué)生認(rèn)為自身最大的不足是臨床操作技能（29.1%）、臨床思維能力（26.7%）；14級(jí)學(xué)生認(rèn)為自身最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)（38.3%）、臨床操作技能（26.1%）。不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生認(rèn)為自己通過(guò)1年臨床實(shí)習(xí)進(jìn)步最大的是醫(yī)患溝通能力，最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)；傳統(tǒng)人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生認(rèn)為最大的進(jìn)步和不足均是臨床操作技能；二者均認(rèn)為臨床操作技能是重要的薄弱環(huán)節(jié)。

四、實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系

學(xué)生選擇畢業(yè)后繼續(xù)攻讀碩士占59.5%，直接從事本專業(yè)的工作占34.7%，考公務(wù)員占2.9%，轉(zhuǎn)行占2.9%，不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。學(xué)生選擇考研的主要目的是為了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身醫(yī)學(xué)水平（32.8%），不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。學(xué)生準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試時(shí)間為6-9個(gè)月占39.1%，9-12個(gè)月占23.4%，3-6個(gè)月占20.8%，不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。13級(jí)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間平均每天準(zhǔn)備考研花費(fèi)的時(shí)間1-3個(gè)小時(shí)占18.6%，3-5個(gè)小時(shí)占41.9%，5-8個(gè)小時(shí)24.4%；14級(jí)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間平均每天準(zhǔn)備考研花費(fèi)的時(shí)間1-3個(gè)小時(shí)占40.2%，3-5個(gè)小時(shí)占19.6%，5-8個(gè)小時(shí)13.4%，不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間平均每天準(zhǔn)備考研的時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生。

五、提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策措施

（一）完善實(shí)習(xí)前期準(zhǔn)備

學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前分別組織基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程理論綜合考試，按比例計(jì)入畢業(yè)理論知識(shí)評(píng)價(jià)；組織涵蓋病史采集、體格檢查和臨床基本操作技能等常用操作的臨床技能考核，計(jì)入畢業(yè)評(píng)價(jià)；以上2點(diǎn)依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試改革的相關(guān)要求，在政策全面實(shí)施之前，未雨綢繆，盡早介入，搶占重要改革的先機(jī)；做好實(shí)習(xí)前動(dòng)員工作，組織學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)期各項(xiàng)規(guī)章制度和注意事項(xiàng)；分學(xué)校、醫(yī)院、科室三個(gè)層面做好崗前培訓(xùn)，使學(xué)生明確實(shí)習(xí)目標(biāo)，盡快進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)生的角色；密切師生關(guān)系，為每一位學(xué)生配備一名實(shí)習(xí)生導(dǎo)師，導(dǎo)師掌握所聯(lián)系學(xué)生的基本信息和實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排情況，并加強(qiáng)臨床理論和實(shí)踐指導(dǎo)。學(xué)校和醫(yī)院要合理評(píng)估教學(xué)質(zhì)量體系、制定相關(guān)帶教管理制度、嚴(yán)格評(píng)定甄選帶教老師資格以促進(jìn)臨床培訓(xùn)質(zhì)量的提高[2]。

（二）加強(qiáng)實(shí)習(xí)過(guò)程監(jiān)管

完善各項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)組織管理制度，落實(shí)相關(guān)責(zé)任。確立學(xué)校、醫(yī)院、科室三級(jí)管理模式，強(qiáng)化各個(gè)科室的實(shí)習(xí)監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生在崗在位的監(jiān)管。規(guī)范臨床帶教老師的管理，提高實(shí)習(xí)帶教水平。加強(qiáng)“雙師雙能型”教師隊(duì)伍建設(shè)，明確工作職責(zé)，制定規(guī)范明確的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)進(jìn)修、學(xué)術(shù)沙龍、經(jīng)驗(yàn)交流等多種形式開(kāi)展相關(guān)臨床教學(xué)培訓(xùn)，提高臨床師資教學(xué)水平。組建院校兩級(jí)教學(xué)督導(dǎo)，定期對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行督查。學(xué)校、醫(yī)院科教科對(duì)實(shí)習(xí)帶教老師和實(shí)習(xí)生進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，采取雙向評(píng)價(jià)的方式及時(shí)了解教與學(xué)之間的問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。加大實(shí)習(xí)教育經(jīng)費(fèi)投入，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)臨床實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地。進(jìn)一步密切學(xué)院與實(shí)習(xí)醫(yī)院的聯(lián)系，完善相關(guān)考核和獎(jiǎng)懲辦法。實(shí)行理論考試和技能考試相結(jié)合的出科考核方式，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。出科考核是保障和檢驗(yàn)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要方法。加強(qiáng)學(xué)生在各輪轉(zhuǎn)科室考核的監(jiān)管，在科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)必須完成相應(yīng)的考核項(xiàng)目，學(xué)生的臨床操作技能評(píng)價(jià)由各臨床科室教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)。完善臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，提高實(shí)習(xí)生臨床技能水平。根據(jù)近年來(lái)利益方對(duì)學(xué)院人才培養(yǎng)質(zhì)量的反饋情況看，臨床操作技能一直是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)。解決該問(wèn)題，首先要加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的臨床技能培訓(xùn)，反復(fù)訓(xùn)練，給予充分的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，然后要從管理制度上突出臨床技能考核的嚴(yán)肅性和重要性，并充分保障技能訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)和時(shí)間，最后要嚴(yán)格臨床技能考核過(guò)程，避免走過(guò)場(chǎng)。正確解讀“5+3”人才培養(yǎng)模式，幫助學(xué)生處理好實(shí)習(xí)與考研之間的關(guān)系。在面對(duì)學(xué)醫(yī)8年兩個(gè)結(jié)果時(shí)，絕大多數(shù)同學(xué)果斷選擇考研，導(dǎo)致更加重視醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，而相對(duì)忽視了實(shí)習(xí)期間的臨床技能訓(xùn)練。其實(shí)考研與實(shí)習(xí)是相輔相成的關(guān)系，臨床實(shí)習(xí)的鍛煉有助于醫(yī)患溝通訓(xùn)練和理論知識(shí)的理解，更加有助于臨床操作技能的提高。

（三）優(yōu)化實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)估

在評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量方面，教學(xué)醫(yī)院管理部門應(yīng)明確教學(xué)組各級(jí)人員和臨床帶教教師的工作職責(zé)，層層質(zhì)控，不定期抽查，以保證臨床教學(xué)質(zhì)量[3]。學(xué)生在每個(gè)科室實(shí)習(xí)結(jié)束后，帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行量化考核，做好相關(guān)記錄，根據(jù)考核結(jié)果中的優(yōu)勢(shì)和不足，進(jìn)行重點(diǎn)突破，逐一改進(jìn)。實(shí)習(xí)期結(jié)束后，學(xué)院組織客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE），開(kāi)設(shè)包含采集病史、體格檢查（使用標(biāo)準(zhǔn)化病人）、影像讀片、心電圖診斷、急救技能、護(hù)理技能和外科手術(shù)技能等共十二站的臨床操作技能多站式考試，并與實(shí)習(xí)前臨床技能考核情況進(jìn)行對(duì)比分析。OSCE應(yīng)用于評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)階段學(xué)生的臨床思維，為臨床學(xué)生走向臨床醫(yī)生的過(guò)渡轉(zhuǎn)型提供了一個(gè)非常好的平臺(tái)[4]。國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生崗位勝任力的最直接觀察指標(biāo)。剖析實(shí)習(xí)期培養(yǎng)目標(biāo)在執(zhí)醫(yī)考試中的達(dá)標(biāo)水平，進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)習(xí)期教學(xué)改革方向。運(yùn)用第三方人才培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的部分指標(biāo)，如患者對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生各種能力的滿意度，帶教教師對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生日常表現(xiàn)的滿意度及學(xué)生對(duì)帶教教師、病區(qū)管理人員的滿意度等調(diào)查[5]，分析實(shí)習(xí)期學(xué)生應(yīng)該掌握相關(guān)醫(yī)德素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的達(dá)成度，更加客觀地指導(dǎo)實(shí)習(xí)教學(xué)改革。

六、結(jié)束語(yǔ)

只有緊緊圍繞實(shí)習(xí)期分三個(gè)階段完善前期準(zhǔn)備、加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)管，優(yōu)化質(zhì)量評(píng)估，才能真正實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生實(shí)習(xí)期培養(yǎng)的利益最大化，即培養(yǎng)出職業(yè)素質(zhì)良好、理論基礎(chǔ)扎實(shí)、實(shí)踐能力突出的面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃群．時(shí)勢(shì)下五年制醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)模式存在的問(wèn)題及對(duì)策[J]．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（6）：949－950．

[2]王玲玲，史兆榮.新時(shí)期提高臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的實(shí)踐與體會(huì)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（09）：857-858.

作者：彭溶 沈忠飛 陸國(guó)明 徐營(yíng) 劉翠俠 單位：嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院