團隊診療模式在臨床醫學教學的探索
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【摘要】目前我國惡性腫瘤的發病率呈逐年上升趨勢，惡性腫瘤診療形式嚴峻，雖然新的診療手段層出不窮，新的診療指南不斷被發表推廣，但在腫瘤整體治療過程中依然缺乏規范性、個體性及綜合性。隨著現代醫學的發展，惡性腫瘤的治療進入個體化、規范化、綜合化治療時代，多學科團隊診療（multidisciplinaryteam，MDT）模式已成為惡性腫瘤綜合治療的標準模式，培養一批高素質、綜合能力強的腫瘤學外科專業人才顯得尤為緊迫。本文從MDT診療實踐出發，闡述MDT模式在臨床教學中延伸應用的具體方式及意義，通過MDT教學培養醫學生以患者為中心的規范化、個體化、綜合化診療理念，提升醫學生的臨床診療思維和診療能力。
【關鍵詞】多學科團隊診療模式教學；胃腸腫瘤；臨床教學
1MDT的歷史與發展
國外對MDT診療模式的定義為“能夠獨立為特定患者提供診治意見的不同專業領域的專家，在特定時間（可在同一地點，或通過視頻或電話會議形式），針對某種疾病開展臨床討論會議，共同討論該患者的診治策略”[3]。MDT診療模式是多學科專家組協作的綜合治療模式，這一概念起源于歐美國家。1988年，英國國民醫療服務體系開展了乳腺癌篩查運動，1995年英格蘭和威爾士的首席醫學專家Calman和Hine發表了著名的Calman-HineReport，報告指出與接受單個外科醫師治療的乳腺癌患者相比，接受多學科醫師診療決策的乳腺癌患者生存期更長。該報告直接促進了癌癥診療模式向MDT診療模式轉變。英國、澳大利亞等國家將MDT診療模式作為癌癥診療的基本策略，并規定了MDT診療模式的基本原則，如對團隊的構成細節做出要求：其成員應包括外科醫生、放射科醫生、病理學家、腫瘤內科醫師、臨床護理專家和多學科小組協調員，每個團隊要有一個指定的首席臨床醫生負責，定期開會討論所有新病例并制定轉診和治療方案[2,4]。2001年，英國開始推行國家癌癥診療同行評審計劃，促進MDT診療規范化發展。2002年，英國90%的結直腸癌患者接受了MDT診療[5]。胃腸腫瘤的MDT診療模式是一種革新，更是一種發展趨勢。美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）胃癌臨床實踐指南早年即提出胃癌診療需多學科協作完成，其專家組在2011版中更是鼓勵參與診療胃癌患者的各學科協作制定診療決策[6]。我國原衛生部公布的《結直腸癌診療規范（2010版）》推薦對于局部復查結直腸癌患者進行“多學科協作”管理[7]。首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科早在10多年前就積極參與國內外學術會議所舉辦的各種腫瘤MDT討論會，成功舉辦了多次北京市外科專家協作組的胃腸腫瘤MDT會議，于2016年正式成立了首都醫科大學附屬北京友誼醫院胃腸腫瘤MDT專家組，并制定了相應的MDT討論會規章制度。MDT團隊組成包括核心成員與擴展成員兩部分。本院胃腸腫瘤MDT專家組核心成員主要包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內科、消化內科、影像科、介入科及病理科醫師，核心成員應出席每次MDT會議，對于特定疑難病例，增加擴展成員如臨床檢驗科、臨床營養科等科室參與?；仡櫛驹洪_展的各種胃腸腫瘤MDT討論會，目前已對30余例胃癌、結直腸癌患者開展了多學科綜合治療，并取得了較好的治療效果。
2MDT在胃腸腫瘤規范化治療中的作用
2014年我國惡性腫瘤發病率中，胃癌和結直腸癌分別高居第二位和第三位[1]。胃癌和結直腸癌診療形式嚴峻，尤其是結直腸癌肝轉移的治療[8,9]。15%～25%結直腸癌患者在確診時即有肝轉移，結直腸癌原發灶根治術后15%～25%患者出現肝轉移，絕大多數（80%～90%）肝轉移灶初始無法根治性切除；35%胃癌患者在就診時即合并遠處轉移，4%～14%為肝轉移，故而胃癌和結直腸癌在臨床診療中最具復雜性和挑戰性[10-12]。惡性腫瘤的治療已經進入了規范化、個體化的綜合治療時代。目前胃癌、結直腸癌的治療手段主要有手術治療、化療、靶向治療、介入治療、放射治療、射頻消融以及生物免疫治療等[13,14]，也不斷有新興的技術手段在臨床中嶄露頭角，如質子束、重離子放射治療等[15]。面對如此多的診療手段，為患者選擇最佳的治療方法是臨床醫師面臨的難題。對此，MDT診療模式在胃腸腫瘤治療方面具有天然優越性，是胃腸腫瘤進行規范化綜合治療的前提和基礎，通過多學科團隊協作方式，以患者為中心，對腫瘤做出更精確的分期，更合理地安排轉化治療和手術治療時間，以減少治療方法混亂和治療時間延誤，提高患者的生活質量[7]。
3以往教學方法的不足
以授課為導向（lecture-basedlearning，LBL）教學、以案例為導向（case-basedlearning，CBL）教學、以問題為導向（problem-basedlearning，PBL）教學等教學模式相繼被運用到臨床教學實踐過程中，強調以學生為中心，將臨床實踐中的實際問題與基礎理論相結合，教師充當引導和答疑的角色，激發學生自主探索答案的興趣，主動查閱資料、討論解決方案，在培養學生獨立思考能力方面有一定優越性。在臨床實踐中，帶教老師多為某一專科醫師，從惡性腫瘤綜合治療、全身治療的角度看，對于腫瘤性疾病教學，專科帶教老師避免不了專科視野的局限性，所培養的醫學生大多存在因學科局限性導致的“先天不足”。許多住院醫師乃至年輕的醫學專業人員，在腫瘤診療過程中存在臨床思維局限、分析和處理問題片面等問題，不符合現代醫學精準治療的要求。
4MDT在實習醫生培養中的運用
MDT在胃癌、結直腸癌治療中的重要意義主要體現在提高診斷分期的準確性、制定規范化的綜合治療方案及患者隨訪等方面。將MDT診療過程與臨床教學過程相結合，能突破專科帶教老師教學的局限性，加強醫學生對惡性腫瘤知識系統化、層次化認知過程，在MDT團隊實習的醫學生可直接參加腫瘤患者MDT討論決策過程，就最關心的問題直接與各學科專家交流。本院MDT臨床教學的一般流程如下：①帶教老師帶領學生收集患者診療信息，指導醫學生與患者交流的技巧，進行病史采集和體格檢查，歸納和整理患者資料，根據患者病史及體格檢查情況，模擬扮演首診臨床醫師角色，給出初步診斷信息及需完善的各種必要檢查檢驗項目；②帶教老師帶領學生觀看患者CT、MRI、PET-CT等影像學資料，指導學生學習影像學診斷知識要點，根據影像學表現提出腫瘤分期，同時根據病例診療實際情況提出相關問題；③帶教老師安排醫學生就最關心的臨床問題查閱相關資料和專著，并與帶教醫師討論交流；④醫學生根據患者的實際情況制定初步治療計劃，制作幻燈片，表述該治療計劃的理論依據，并在MDT專家討論會上匯報；⑤MDT多學科專家在對病例進行討論時，醫學生負責記錄各專家發言意見，并向MDT專家匯報其擬定的治療方案及依據，MDT專家為醫學生答疑并講授相關知識；⑥專家挑選典型病例，醫學生參與這些病例的術前評估、手術前談話、手術直播和講解（包括外科手術、介入治療、射頻消融等）及術后管理等醫療環節，使醫學生逐步建立起系統的腫瘤性疾病診治思維，在臨床實踐的過程中感受醫學人文精神，學會溝通技巧、患者術前術后管理以及醫學倫理學等知識；⑦帶教老師指導醫學生對出院患者進行定期隨訪和健康知識宣教，追蹤患者治療效果；⑧醫學生完成所參與病例診療后進行書面總結，書寫病例討論記錄。
5MDT在腫瘤教學中的前景和展望
MDT教學模式是MDT診療模式在臨床教學上的拓展，打破了目前臨床教學中?？评蠋熃虒W的先天局限性，醫學生臨床學習內容不再固定于單一?？浦R，而是可以在短時間內跨多個專科學習，不同的?？评蠋煂ν患膊∵M行全方位、多領域的講解，幫助醫學生逐步建立多學科綜合治療知識體系，同時醫學生也可根據個人興趣在某一專科方向深入學習，避免雜而不清、博而不純的情況。MDT教學模式下，醫學生通過扮演主診醫師的角色全程參與、追蹤管理同一腫瘤疾病患者，培養愛護病患的責任心，同時充分發散臨床思維，不斷提高挖掘醫學知識和探索解決臨床問題的能力。每位醫學生都以解決患者現實的臨床問題為首要任務，極大增加了醫學生的學習興趣，提高了自主學習和團隊協作能力。MDT教學作為一種新的教學模式，在實際實施過程中必然存在一些問題，如MDT教學效果直接受制于臨床病例的MDT討論會議開展情況，包括多學科專家的會議出勤率、會議進行的時間長度等，這些都值得關注和思考[16,17]。醫學教育的改革不是一蹴而就，需要在具體教學實踐中不斷改良，要推動整個醫學理論及實踐教學指導思想的根本性轉變，還需要不斷進行制度創新和理論創新。
作者：許鵬 鄧薇 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心普通外科分中心