臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

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1“研究生”與“住院醫(yī)師”雙重身份的權(quán)重

研究生教育主要是提高學(xué)生的科研創(chuàng)新能力以及理論素養(yǎng)，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)符合臨床醫(yī)師要求的臨床實(shí)踐能力及醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，即“理論、技能、人文”三大住院醫(yī)師核心能力，兩者的出發(fā)點(diǎn)有所不同［5］。不可避免的是部分臨床專業(yè)碩士研究生在臨床輪轉(zhuǎn)期間還要根據(jù)各自導(dǎo)師安排兼顧臨床研究甚至是基礎(chǔ)研究，在時(shí)間上會(huì)發(fā)生較大沖突。再加上核醫(yī)學(xué)知曉率有限，部分學(xué)生對(duì)核醫(yī)學(xué)專業(yè)不了解，在規(guī)培期間部分擔(dān)負(fù)科研任務(wù)的專科碩士研究生會(huì)直接將核醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)的部分時(shí)間用在科研上，進(jìn)而導(dǎo)致其核醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)不認(rèn)真甚至失去輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。兩種身份間的定位比較模糊。因此，在實(shí)踐操作中，帶教老師們可將各專業(yè)內(nèi)容與核醫(yī)學(xué)內(nèi)容相互融合，引導(dǎo)研究生們從核醫(yī)學(xué)角度去發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，挖掘新的研究思路，為他們開(kāi)辟一條新的科研之路。在保證完成住院醫(yī)師規(guī)范化輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的要求下，也保證了研究生培養(yǎng)的質(zhì)量，使其在有限的3年時(shí)間內(nèi)，于臨床工作和科學(xué)研究中找準(zhǔn)平衡點(diǎn)，全面提升臨床實(shí)踐能力與科研水平。如內(nèi)分泌科學(xué)生可以將甲狀腺功能亢進(jìn)者的兩種治療方法的比較作為研究思路；心內(nèi)科學(xué)生可以試圖從心肌血流灌注顯像中去挖掘新的研究?jī)?nèi)容。

2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師的帶教理念有待轉(zhuǎn)變

上述內(nèi)容中提及的“研究生”與“住院醫(yī)師”雙重身份的定位，與導(dǎo)師的帶教理念有著緊密的關(guān)系。在過(guò)去十幾年傳統(tǒng)的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)實(shí)踐中，存在專業(yè)學(xué)位研究生與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生“同質(zhì)化”培養(yǎng)的問(wèn)題。目前中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境評(píng)價(jià)機(jī)制中，科研成果占了較大的權(quán)重，研究生水平的高低幾乎以科研能力決定［6］。因此很多專業(yè)學(xué)位導(dǎo)師可能還沿用以往傳統(tǒng)的帶教方式，注重學(xué)生科研能力的培養(yǎng)，再加上對(duì)核醫(yī)學(xué)的了解不夠到位，認(rèn)為其在醫(yī)療過(guò)程中的地位無(wú)足輕重，故在此期間占用部分時(shí)間來(lái)用于科研，忽視了從不同角度來(lái)培養(yǎng)專業(yè)型研究生的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力。導(dǎo)師在對(duì)學(xué)生進(jìn)行科研能力訓(xùn)練的過(guò)程中，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)期間多思考、多發(fā)現(xiàn)，激勵(lì)學(xué)生多與自己交流及反饋意見(jiàn)，可以輪轉(zhuǎn)期間任一科室中發(fā)現(xiàn)的與自身所學(xué)內(nèi)容相融合的臨床問(wèn)題為研究方向，盡量做到從臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化到臨床研究，再將臨床研究應(yīng)用到臨床實(shí)踐，從而實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的緊密轉(zhuǎn)化。

3培訓(xùn)方案過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏個(gè)體化體現(xiàn)

不論是屬于何類二級(jí)學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生在核醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為1個(gè)月，特別是對(duì)于與核醫(yī)學(xué)科聯(lián)系比較緊密的內(nèi)分泌科及普外科等科室而言，這樣的安排略欠妥當(dāng)。如對(duì)于內(nèi)分泌專業(yè)碩士研究生而言，其需要了解涉及的內(nèi)容包括門(mén)診、住院病房、顯像及功能檢查等。主要包括：第一，甲狀腺功能亢進(jìn)患者放射性核素131I治療的原理、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、輔助用藥種類，以及抗甲狀腺藥物治療與放射性核素131I治療各自的優(yōu)缺點(diǎn)及相應(yīng)的治療前準(zhǔn)備與后期隨訪問(wèn)題。第二，甲狀腺結(jié)節(jié)患者行甲狀腺平面顯像的原理、適應(yīng)證、禁忌證及相應(yīng)的注意事項(xiàng)。第三，亞急性甲狀腺炎患者用藥的異同。了解上述內(nèi)容后對(duì)于患者治療方案的選擇會(huì)產(chǎn)生較大影響，特別是甲狀腺功能亢進(jìn)患者。但若時(shí)間與僅要求對(duì)核醫(yī)學(xué)內(nèi)容略有知曉的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)碩士研究生一樣的話，其能掌握的知識(shí)必定有限，了解的深度也僅限于表面，不夠透徹。因此可制訂個(gè)性化的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，避免“一刀切”的現(xiàn)象出現(xiàn)，適當(dāng)延長(zhǎng)與核醫(yī)學(xué)科聯(lián)系相對(duì)緊密的部分科室專業(yè)碩士研究生的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，這樣才能提升學(xué)生對(duì)核醫(yī)學(xué)的理解度，于未來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中更好地為患者服務(wù)。

4學(xué)生學(xué)習(xí)積極性欠佳

核醫(yī)學(xué)專業(yè)作為影像醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，作為一個(gè)輔助科室，建科時(shí)間短，目前未引起充分的認(rèn)識(shí)，而且臨床專業(yè)碩士研究生在本科學(xué)習(xí)期間接觸較少，了解知識(shí)甚少。但要在短短1個(gè)月內(nèi)，不僅要了解課本知識(shí)，還需要學(xué)習(xí)影像圖片的閱讀，如此重的學(xué)習(xí)任務(wù)及略有無(wú)聊的學(xué)習(xí)內(nèi)容都會(huì)影響學(xué)習(xí)的積極性，造成整體學(xué)習(xí)積極性欠佳。面對(duì)此類問(wèn)題，帶教老師需因材施教，因人而異，注重教學(xué)方式的多樣化。如采用基于以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法的三基培訓(xùn)﹙基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能﹚；以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和案例教學(xué)法的聯(lián)合應(yīng)用；以循證為基礎(chǔ)的教學(xué)法為中心的科研能力培養(yǎng)［7］。帶教老師也可以充分利用微信等網(wǎng)絡(luò)電子平臺(tái)，推送各類講座通知及提醒、理論授課和疑難病例討論會(huì)講課課件，隨時(shí)隨地、方便快捷地提供大范圍的互動(dòng)式教學(xué)平臺(tái)，以便于學(xué)生有選擇性地對(duì)各自感興趣的內(nèi)容或與所學(xué)專業(yè)相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)積極性，提升學(xué)習(xí)效能［8］。另外科室可以制定一些日常管理考核制度及出科考核制度：如在崗情況督查、自我學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、相關(guān)專業(yè)常見(jiàn)疾病報(bào)告書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核、所涉及相關(guān)專業(yè)核醫(yī)學(xué)知識(shí)的理論考核等，來(lái)適當(dāng)提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性［6］。

5帶教老師重視程度不足，未能做出因人而異的教學(xué)計(jì)劃

在科室進(jìn)行培訓(xùn)的醫(yī)師包括本科、碩士研究生、博士研究生等幾類規(guī)培生，學(xué)歷知識(shí)層次不齊，同時(shí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)短不同，而帶教老師日常醫(yī)務(wù)工作繁忙，常身兼數(shù)職，在已有相對(duì)熟悉的學(xué)生或輪轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)的學(xué)生的情況下，對(duì)不熟悉或輪轉(zhuǎn)時(shí)間短的學(xué)生的重視程度會(huì)有一定差異。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生1個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間較影像學(xué)專業(yè)或核醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的時(shí)間明顯短，這可能是造成“放羊”教學(xué)狀態(tài)出現(xiàn)的重要因素之一。帶教老師應(yīng)盡可能地根據(jù)規(guī)培研究生所學(xué)專業(yè)的不同，因材施教，對(duì)其該輪轉(zhuǎn)時(shí)間的安排進(jìn)行個(gè)性化的制訂。如內(nèi)分泌科研究生多安排去門(mén)診及病房；腫瘤科及骨科研究生多對(duì)其講解骨掃描相關(guān)知識(shí)；泌尿外科及腎內(nèi)科應(yīng)多涉及腎動(dòng)態(tài)顯像；心血管內(nèi)科多講解心肌灌注及代謝顯像內(nèi)容；呼吸科多講解肺通氣/灌注顯像的臨床應(yīng)用價(jià)值及圖像解讀內(nèi)容。要盡量做到使學(xué)生們各自了解與本專業(yè)相關(guān)的核醫(yī)學(xué)檢查、治療的原理、適應(yīng)證、禁忌證、臨床應(yīng)用等，實(shí)現(xiàn)學(xué)有所用。與此同時(shí)在授予學(xué)生相關(guān)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)要注重人文素質(zhì)教育，以保證其心理健康，培養(yǎng)其具有良好醫(yī)患溝通能力。這對(duì)學(xué)生們以后的臨床工作的生活都可起到一定幫助作用。

6展望

醫(yī)教協(xié)同改革的大背景之下，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位碩士制度兩者相結(jié)合在一起的核心是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。希望經(jīng)過(guò)時(shí)間的錘煉，經(jīng)過(guò)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—解決問(wèn)題—總結(jié)經(jīng)驗(yàn)—再付諸實(shí)踐—再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題等一次次嘗試，一次次總結(jié)提煉，一次次改進(jìn)之后，規(guī)培輪轉(zhuǎn)時(shí)間的安排、考核的制度、帶教內(nèi)容的形式等日漸規(guī)范化，從而使兩者的銜接日趨緊密。兩者的完美銜接不僅可以一定程度上培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力，強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力，將更有利于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系的完善，極大程度縮短醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)周期，從而獲得雙贏。

參考文獻(xiàn)：

［1］李秋燕，肖龍華，劉華林，等.對(duì)當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的問(wèn)題分析與思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（5）：374−376.

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［4］黃琦，廖鑫，王攀，等.核醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)體會(huì)與思考［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（3）：63−64.

作者：程艷 杜芬 胡珊 羅麗萍 覃凱 單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 山西醫(yī)科大學(xué)