臨床醫學生早期接觸預防醫學探索

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[摘要]打破傳統的三段式醫學教育，為臨床醫學生開設早期接觸課程是高等醫學院校教育課程改革的突破口之一。順應公共衛生復雜多變的新形勢，堅定不移地貫徹《“健康中國2030”規劃綱要》目標，應該把臨床醫學生早期接觸預防醫學的教學地位和重要性突顯出來。該文探討并總結天津醫科大學公共衛生學院近年來針對臨床醫學生進行早期接觸預防醫學教學改革的實踐歷程，不斷提高醫學生健康教育和健康促進的知識理論和實踐技能，以適應現代醫學科學的快速發展和國家對醫療衛生服務的需求，最終成為“促進全體人民健康的醫生”。

[關鍵詞]早期接觸；預防醫學；臨床醫學生

1“早期接觸臨床”是世界高等醫學教育課程改革的趨勢之一

目前，國內還有相當一部分高等醫學院校采用基礎、專業加實習的“三段式”教學模式，該教育模式強調循序漸進式教學，以確保醫學生學習課程知識應具有基礎性、系統性和完整性。這種教育模式已獨領風騷百余年，但隨著時代的進步該模式的主要缺點也凸現出來，即它忽略了學科之間的交叉滲透與融合，分科過渡精細化，存在基礎與臨床分離、理論與實踐分離的缺陷。學生不能盡早體會醫生角色和了解自己今后的職業特性與職業需求，接觸臨床太晚，臨床實踐機會太少的弊端日益暴露出來，嚴重影響醫學生的培養質量，導致其缺乏創新精神與實踐能力，無法達成新時代高素質醫學的人才要求。因此，打破基礎課程—臨床專業課程—畢業實習的三段式醫學教育，為臨床醫學生開設早期接觸課程是高等醫學院校教育課程改革的突破口之一。英國、美國、日本、澳大利亞等國家率先開始醫學生的早期接觸教育，并有各自的特點。他們成功的經驗均顯示開展早期接觸課程能夠為學生打下堅實的從業基礎、建立正確的人生觀，培養學生的良好學習動機、樹立為所有患者提供人道主義醫療服務的倫理觀念，基礎醫學教育和臨床醫學教育相互滲透、有機融合，打破以學科為界限的課程模式，提倡跨學科跨系統的整合課程；早期專門開設心理健康學、醫學社會學等醫學人文類課程，培養學生的社會責任感和人文關懷精神。中國協和醫科大學[1]從1994年開始，其后中國醫科大學[2]、中山大學[3]、上海交通大學醫學院[4]等部分醫學院校開始致力于給醫學生開設早期接觸臨床課程的試點與改革實踐，通過對醫學生一般在第一學期就開始走進社區走進醫院接觸臨床，使醫學生親身感受、感知醫學，了解醫生工作場所和工作責任，了解民情、社情和國情，了解影響居民健康的主要影響因素等，經過實踐后回到學校通過交流匯報演講等方式分享實踐心得與感悟，實現接觸臨床、感受臨床、實踐臨床和服務臨床的目標。為了培養高素質的醫學人才，在《教育部衛生部關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》(教高[2012]6號)中，明確提出并自2012年起實施“卓越醫生教育培養計劃”，其根本是實施臨床醫學專業人才培養模式改革，其主要任務是堅持“德育為先，能力為重”，實現早臨床、多臨床、反復臨床，強化醫學生醫德素養和臨床實踐能力的培養，培養醫學生關愛患者、尊重生命的職業操守和解決臨床實際問題的能力[5]。

2“早期接觸預防醫學”迫在眉睫

在國內外醫學院校轟轟烈烈開展早期接觸臨床的課程中，臨床醫學生早期接觸預防醫學的教學地位和重要性沒有突顯出來。21世紀的醫生不僅應是技術上的好醫生而且是好的人文醫生；應當明確，患者是服務對象，但是更重要的服務對象是健康人。醫學要從研究疾病發展到研究健康，要求醫生應當有宏觀的公共衛生背景知識[6]。這其中就包括有一定程度的預防醫學和群體保健的知識和能力。醫學生在早期接觸臨床的同時，必須將早期接觸預防醫學提到一個前所未有的高度。本世紀初，世界范圍包括我國在內，疾病譜和死亡譜發生顯著變化，再燃傳染病和新發傳染病的威脅持續存在，慢性非傳染性疾病患病率呈現井噴式增長，特別是2003年SARS的暴發和肆虐給人民群眾的健康帶來極大危害，使得中國成為21世紀第一次全球公共衛生危機的主角，雖然在黨中央國務院的堅強領導下，依靠科學防治、眾志成城，最終成功地打贏了這場沒有硝煙卻動人心魄的保衛戰。但是，這場危機暴露出我國在應對突發公共衛生事件時所表現出的不足和缺陷[7]，特別是醫療衛生人員的預防意識欠缺、應急處理不當、群眾疾病防治意識淡漠以及茫然無措，我國公共衛生體系的薄弱已經成為可持續發展和全面推進健康中國建設的“軟肋”。現實迫使我們對過去的公共衛生體系建設進行認真全面的反思，其中臨床醫學人才培養及其預防醫學教育尤為引發社會的極大關注。2008年全國衛生工作會議上，陳竺部長提出實施“健康中國2020”戰略，明確指出轉變衛生事業發展模式，從注重疾病診療向預防為主、防治結合轉變，實現關口前移[8]；2016年中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，強調要堅持預防為主，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務[9]。預防醫學朝著促進全民健康、提高全民生活質量和人口素質的宏偉目標前進，預防醫學和臨床醫學的融合是醫學發展的必然趨勢。

3“早期接觸預防醫學”課程設置與實施

2012年開始，天津醫科大學為此特對臨床醫學專業開設《早期接觸臨床實踐訓練》，該課程是一門新課，從第一學期到第五學期分階段實施，每學期1.5學分，其學習目標是培養學生的職業精神、臨床思維、臨床實踐技能、人際溝通、科學素養和科研能力，強化學生的職業責任感和學習動力，樹立預防醫學意識。該課程包括職業精神與職業感知、預防醫學與健康促進、科學素養與科研能力、模擬臨床技能訓練等內容模塊。預防醫學與健康促進教學模塊的加入，成就了早期接觸預防醫學的迫切需要。天津醫科大學公共衛生學院立足一個“早”字，贏得時間和空間，盡早培養醫學生的大預防大健康的理念，是早期接觸預防醫學的主要培養目標，是融合預防醫學和臨床醫學的有效途徑。早期接觸預防醫學課程在醫學生第4學期(15學時)和第5學期(18學時)通過兩次完成，教學內容和教學方法見表1。在早期接觸實踐訓練4中，通過教學使臨床醫學生掌握預防醫學的基本概念、影響健康的主要因素以及初步了解三級預防策略，加深理解醫學模式轉變的哲學思想在控制疾病上所起的積極作用；熟悉預防醫學的研究內容、醫學模式、三級預防與公共衛生在維護健康中的作用；開拓學生對預防醫學認識的思路，能夠體會預防醫學與臨床醫學、基礎醫學之間的區別和聯系。掌握健康促進的概念、《渥太華宣言》中健康促進的5點策略，社區健康促進的具體實施措施及其效果評價；熟悉生命全程健康觀與連續性預防服務。掌握中國公民健康素養—基本知識與技能的全部內容以及提高居民健康素養的主要措施。一共安排了兩次分班分組自主學習匯報討論課，老師事先擬定好題目，每組一道題目，每班六道題目，讓同學們通過匯報分享，在有限時間內能夠獲得最大學習收益。在早期接觸實踐訓練5中，將理論教學與實踐教學緊密結合。通過理論教學使臨床醫學生掌握新形勢下公共衛生監測的目的、意義和內容；通過見習疾病預防控制中心，早期接觸疾病預防和控制實踐工作，目的是讓學生了解，隨著我國公共衛生形勢的不斷變化以及疾病譜和醫學模式的轉變，公共衛生監測被賦予了更為艱巨和重大的意義，疾病控制中心的作用日益凸顯。目前公共衛生監測的內涵和外延不斷擴大，從疾病監測、流行病學監測擴展為公共衛生監測，從傳染性疾病監測擴展到非傳染性疾病及其影響因素、健康事件監測等；監測的手段、方法、途徑和應用領域都在不斷完善和拓展。公共衛生監測成為公共衛生活動的一個重要組成部分，而實施監測工作的主體即各級疾病預防控制中心不僅在傳染病、非傳染病方面，而且在兒少/學校衛生、老年保健、健康促進、婦幼保健、放射衛生、環境衛生、職業衛生與中毒控制、營養與食品衛生、突發公共衛生事件的應急與處理等方面都發揮著不可替代的作用，切實促進國民健康整體水平的不斷提高。在早期接觸實踐訓練5中，通過早期接觸社區，到社區衛生服務中心和社區衛生服務站見習，突出臨床預防和社區預防的戰略地位，把群體預防觀念、環境觀念、大衛生觀念引入實踐教學中來。在家庭訪視過程中，醫學生將面對面與患者及其家屬接觸，體驗全科醫生角色，結合實踐手冊中的調查問卷，將流行病學現場調查與臨床預防服務相結合，做到學以致用，在實踐中鍛煉、領悟、發現問題，進而再自主地學習尋找解決問題的方法。通過整個實踐過程，醫學生將深刻了解家庭和社會支持的意義、社區衛生資源和合理利用，熟悉家庭病床建立的工作環節，真正接觸并參與婦幼保健、兒童保健、計劃免疫、慢性病管理等工作，鍛煉并提高與患者及家庭成員交流溝通的技能，將預防醫學的觀念根植在醫療實踐之中，為未來走上工作崗位打下堅實基礎。早期接觸預防醫學的教學內容一直保持與時俱進，不斷更新。從“健康中國2020”戰略到“健康中國2030”規劃綱要；從《中國公民健康素養66條》試行版到2015年版；健康促進從《渥太華憲章》《曼谷宣言》到第九屆全球健康促進大會的《上海宣言》；從引領全球健康方向標的世界衛生組織、美國疾病預防控制中心到中國疾病預防控制中心的風雨歷程，教學內容始終圍繞著“醫學生的預防戰略、公共衛生意識和全球衛生意識”的培養。在早期接觸課程中不僅要確立好預防醫學的教學地位，同時還與其他模塊課程進行有機結合并銜接好與后期的公共衛生課程之間的關系。我們梳理了現有公共衛生課程教學內容，包括早期接觸實踐訓練4和5、流行病學、衛生統計學、預防醫學、全科醫學、社會醫學、循證醫學等主干課程，以及選修課程，提煉教學主線。做好加減法，確保教學內容既不重復也不遺漏，刪除預防醫學與全科醫學、社會醫學教學內容重復的部分，適時增加和補充前沿進展知識，科學合理設置各課程模塊及學分要求[10]。通過五年早接接觸實踐訓練課程的實施，我們與時俱進調整并修訂臨床醫學生的培養方案和教學大綱，提升了預防醫學在醫學教育中的重要地位，使得早期接觸預防醫學變成有組織有系統的行為；在早期接觸預防醫學的教學過程中無縫銜接理論教學和實踐教學，整合優化、精選更新教學內容，盡早樹立學生的大預防大衛生觀念，使其初步掌握健康教育和健康促進的知識和技能，力爭實現卓越醫生教育培養的要求，力爭培養高素質的全科醫學人才。

[參考文獻]

[1]夏艷秋,高小惠,鄭超強.醫學生早期接觸臨床的教學實踐和體會[J].醫學教育,1996(2):26-27.

[2]張云.早期臨床教學改革嘗試[J].西北醫學教育,2000,8(3):139-140.

[3]王庭槐,王淑珍,張曉珠,等.“三早教育”在我校醫學教育中的實施與成效[J].醫學教育探索,2004,3(2):17-18,29.

[4]張鳳,喬宇琪,邵莉,等.醫學生早期接觸臨床的意義與方法[J].中國高等醫學教育,2010(12):71-72.

作者：職心樂 晏秋雨 謝娟 單位：天津醫科大學公共衛生學院