辯證唯物主義在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的運用
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摘要：把唯物主義和辯證法有機(jī)的結(jié)合起來就成了唯物辯證法，唯物辯證法被看作是理論化和系統(tǒng)化后的世界觀和方法論的總和，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在內(nèi)的自然科學(xué)理論的形成和構(gòu)建就是以此為基準(zhǔn)和邏輯框架來建立起來的。臨床醫(yī)學(xué)，相對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)來說，是一門直接面對患者來解決實際問題，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課與臨床實踐相結(jié)合的一門課程。從這個角度來說，它應(yīng)是醫(yī)學(xué)與哲學(xué)相結(jié)合，走進(jìn)醫(yī)學(xué)生課堂，作為教學(xué)改革的第一課。授課教師在引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生如何從理論學(xué)習(xí)走向醫(yī)學(xué)實踐的過程中，堅持馬克思辯證唯物主義，從哲學(xué)的角度從新審視自己所學(xué)的專業(yè)知識，這樣能夠使醫(yī)學(xué)生牢固樹立辯證唯物主義人體觀、辯證唯物主義實踐觀、堅持世界的物質(zhì)統(tǒng)一性原理、理解整體與部分的辯證統(tǒng)一、堅持普遍聯(lián)系的觀點、理解人體結(jié)構(gòu)功能的對立統(tǒng)一等，突出強(qiáng)調(diào)實踐在學(xué)習(xí)中的價值。這將對即將走入臨床面對患者的準(zhǔn)醫(yī)生樹立正確的整體觀和實踐觀，在以后的臨床工作中，要用辯證唯物主義的思維方式去思考和分析問題，理解并解釋各種疾病的發(fā)生發(fā)展，建立科學(xué)的可靠的臨床思維來處理臨床中遇到的各種各樣的疑難雜癥，這對指導(dǎo)臨床實際工作有著相當(dāng)重要的價值。
關(guān)鍵詞：辯證唯物主義；臨床醫(yī)學(xué)
執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是醫(yī)學(xué)生成為臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，醫(yī)師資格考試由實踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分組成[1]。1998年6月26日，全國人民代表大會常務(wù)委員會通過了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，以法律形式確定了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)師行業(yè)的準(zhǔn)入考試制度[2]。目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量已不能適應(yīng)目前我國衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)重短缺的問題。近年來，隨著醫(yī)師資格準(zhǔn)入門檻的逐年提高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率呈下降趨勢。由2001年68.4%，下降到2011年的22.4%[3-4]。國內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育改革要適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試制度的發(fā)展趨勢[5-6]。據(jù)資料報道，實踐技能考試失分率最高的項目是基本技能和體格檢查，而基本技能里大部分是外科技能操作[7]。如何提高外科學(xué)基本實踐技能操作，關(guān)系到執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中實踐技能考試的通過率問題。因此我們提出：針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床對今后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有無促進(jìn)作用？臨床醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，不僅可以充分調(diào)動同學(xué)們學(xué)習(xí)的主觀能動性，更有利于對于臨床思維及實踐動手能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生只有經(jīng)過刻苦的理論知識學(xué)習(xí)與反復(fù)的臨床技能操作，才有可能具有將所學(xué)知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力，形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度與作風(fēng)，養(yǎng)成正確的臨床思維方式，掌握臨床診療規(guī)范與操作要點，才能真正成為合格、社會需要的醫(yī)學(xué)人才。
一、對象和方法
1.研究對象。
選擇錦州醫(yī)科大學(xué)2009級252人、2010級120人，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生，全日制學(xué)制五年，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。實驗分組：實驗組和對照組。實驗組：早期接觸臨床學(xué)生兩屆總?cè)藬?shù)97人；對照組：非早期接觸臨床學(xué)生兩屆總?cè)藬?shù)275人，兩屆共計372人。
2.研究方法。實驗組和對照組由相同教師授課，所選教材、PPT相同，理論與實踐的學(xué)時一致。
第一，對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，即導(dǎo)入新課、講授新課、重點小節(jié)、目標(biāo)檢測、布置作業(yè)。第二，實驗組采取以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主、早期接觸臨床為輔助的教學(xué)模式，具體如下：與帶教老師溝通、討論，了解臨床的溝通技巧及相關(guān)法律法規(guī)；參加教學(xué)查房、病例討論，培養(yǎng)臨床思維；參與臨床技能操作及外科手術(shù)，鍛煉操作技巧；參加院內(nèi)學(xué)術(shù)會議及技術(shù)講座，了解學(xué)科前沿。第三，調(diào)查方法。在2009級、2010級同學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師成績完全確認(rèn)后，按錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)登記信息（生源、性別、民族），執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過線率情況等，根據(jù)預(yù)留聯(lián)系方式收集資料，整理。3.統(tǒng)計學(xué)方法。收集整理錦州醫(yī)科大學(xué)2009級和2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績合格者，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)比較采用u檢驗，合格率的比較采用X2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1.兩組學(xué)生考試通過率。
參加2016、2017年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的2009級和2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生兩屆考生數(shù)為372，參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生數(shù)356，通過考試人數(shù)268，考試通過率為75.28%。
2.兩組學(xué)生考試成績比較。
兩屆實驗組早期接觸臨床學(xué)生97人，參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試92人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試過關(guān)率為96.73%。對照組非早期接觸臨床的醫(yī)學(xué)生考生人數(shù)275人，參加考試的考生人數(shù)264人，考試通過的考生176人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試過關(guān)率66.41%。兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義
三、討論
執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是我國衛(wèi)生技術(shù)人員的準(zhǔn)入考試，屬于全國統(tǒng)一考試，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生需通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，才能真正實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變[8]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在引導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育、規(guī)范醫(yī)師培養(yǎng)、評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量與嚴(yán)格醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用[9]。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率逐年下降的大背景下，針對醫(yī)學(xué)院校臨床技能實踐教學(xué)存在的問題，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試為導(dǎo)向，進(jìn)行臨床技能實踐教學(xué)改革是非常有必要的。醫(yī)學(xué)是一門自然學(xué)科，醫(yī)學(xué)生不僅需要掌握扎實的理論知識，臨床操作與實踐經(jīng)驗至關(guān)重要。國內(nèi)外很多研究都發(fā)現(xiàn)，早期接觸臨床可以從多方面影響學(xué)生，掌握前沿理論和技能發(fā)展動態(tài)。本項調(diào)查結(jié)果可得出，早期接觸臨床的醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過關(guān)率明顯高于非早期接觸臨床的醫(yī)學(xué)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。因此，早臨床對于臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要意義。早接觸臨床過程中，可以與各個級別的帶教老師充分接觸，學(xué)習(xí)中的疑問可以及時、有效地與任何老師溝通后而得到解決。愛因斯坦曾說過：“興趣是最好的老師”。通過觀看帶教老師的操作、與患者溝通的技巧，提早進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的身份轉(zhuǎn)換，激發(fā)同學(xué)們成為一個好醫(yī)生的興趣，充分調(diào)動同學(xué)們學(xué)習(xí)的積極性，保證學(xué)習(xí)的良好狀態(tài)，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，是學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)的前提，亦是其保障。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，存在部分法律、法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)知識點的內(nèi)容，早臨床過程中，可以接觸到相關(guān)的知識，避免死記硬背，例如：醫(yī)療文書的書寫要求時限；不同種類傳染病上報時限；醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故分類等等。其次，早期臨床實習(xí)，可以做到理論—實踐—理論的教學(xué)示范模式，理論與實踐有機(jī)結(jié)合，加深對理論知識的理解記憶，有利于培養(yǎng)同學(xué)們的臨床思維及臨床病例分析能力。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中大部分臨床部分題型為病例題，通過早期的相關(guān)訓(xùn)練，對學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試具有較大的影響。按照人才培養(yǎng)目標(biāo)和實踐環(huán)節(jié)教學(xué)目的要求，選擇學(xué)生應(yīng)知應(yīng)會的技能，根據(jù)各個專業(yè)的課程設(shè)置情況，以組為單位，實行“團(tuán)隊式”比賽。比賽中同組選手之間允許討論和詢問，以實驗技能訓(xùn)練為主，培養(yǎng)和發(fā)揮臨床專業(yè)學(xué)生的特長和優(yōu)勢及團(tuán)隊的協(xié)作意識。通過考核評價及時反饋教與學(xué)的問題，以幫助教師了解教學(xué)效果并優(yōu)化教學(xué)過程，幫助學(xué)生了解學(xué)習(xí)狀況并調(diào)整學(xué)習(xí)策略。首先，要從改革教學(xué)方法與授課模式，教學(xué)過程突出以學(xué)生為中心，以崗位勝任能力為教育理念：通識課以講授和啟發(fā)式教學(xué)為主，專業(yè)基礎(chǔ)核心課程實行小班授課，引入案例教學(xué)，主要采取啟發(fā)式、小組討論式教學(xué)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生的語言表達(dá)與歸納總結(jié)能力、臨床思維與判斷能力、知識運用能力及團(tuán)隊協(xié)作能力。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)資源建設(shè)，鼓勵并推廣線上自學(xué)與課堂講授相結(jié)合的混合式教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)能力。其次，重視職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，實行專業(yè)導(dǎo)師制，引導(dǎo)學(xué)生早期接觸專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)意識。將職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維與批判性思維能力的訓(xùn)練貫穿到專業(yè)教育的全過程。并把職業(yè)素養(yǎng)與能力的要求作為課程考核、綜合考核、實習(xí)出科考核、畢業(yè)考核的重要內(nèi)容。培養(yǎng)適應(yīng)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和發(fā)展，具有良好的社會責(zé)任感、創(chuàng)新精神、實踐能力和終身學(xué)習(xí)的能力，基礎(chǔ)扎實、視野寬、能力強(qiáng)素質(zhì)高，能從事衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的接班人。因此，在保證教學(xué)及診療秩序的前提下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)同學(xué)們的早期接觸臨床活動對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生具有重要意義，值得相關(guān)院校推廣。
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作者：李福智 侯陽 單位：1錦州醫(yī)科大學(xué) 附屬第三醫(yī)院2錦州醫(yī)科大學(xué) 生命科學(xué)研究院