臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展研究性教學(xué)思考

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研究性教學(xué)是指在教師指導(dǎo)下，學(xué)生根據(jù)自身的特點(diǎn)，確定不同研究對象，自主進(jìn)行學(xué)習(xí)研究的一種教學(xué)方式。其特色是堅持學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的自由選題、探究和創(chuàng)造。與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法相比，研究性學(xué)習(xí)更有利于培養(yǎng)學(xué)生的開拓性思維及創(chuàng)新能力［1］。當(dāng)前中國高水平醫(yī)學(xué)教育改革之一的7年制醫(yī)學(xué)教育，其目的是希望通過7年長學(xué)制培養(yǎng)出高素質(zhì)、強(qiáng)基礎(chǔ)、重臨床的高級醫(yī)學(xué)人才［2］。近年，作者在選擇肝膽外科為?？茖W(xué)習(xí)方向的臨床醫(yī)學(xué)7年制學(xué)生中開展了研究性教學(xué)，以期將他們培養(yǎng)為有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐技能及一定的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究能力，從而在將來具有較大的發(fā)展?jié)摿Φ母呒夅t(yī)學(xué)人才。

1開展條件

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，為省級重點(diǎn)學(xué)科、重慶市微創(chuàng)外科中心，建有臨床醫(yī)學(xué)博士點(diǎn)和博士后流動站，所屬實(shí)驗室為重慶市肝膽外科重點(diǎn)實(shí)驗室。現(xiàn)開展病床80張，以收治肝、膽、胰和脾臟疾病為主。教學(xué)隊伍實(shí)力雄厚，梯隊構(gòu)成合理，已形成了以40歲左右的年輕學(xué)者為學(xué)科帶頭人的教學(xué)、科研隊伍?，F(xiàn)有教授6人，副教授5人，博士生導(dǎo)師2人，碩士生導(dǎo)師7人，博士后3人。45歲以下的中青年醫(yī)師全部為博士以上學(xué)歷。本科長期承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)5年制本科、7年制碩士研究生及碩、博士研究生培養(yǎng)工作。近年已培養(yǎng)博士后，博、碩士研究生50余名，并形成了“科研帶動教學(xué)，教學(xué)推動科研”的可持續(xù)發(fā)展獨(dú)特的科研教學(xué)模式，培養(yǎng)了大批高素質(zhì)的科學(xué)人才和儲備力量?？蒲袆?chuàng)新能力強(qiáng)，研究方向覆蓋了肝癌發(fā)病機(jī)制及治療，肝移植病理生理相關(guān)研究，感染信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等肝膽外科的研究熱點(diǎn)，先后承擔(dān)國家“九五”重點(diǎn)科技攻關(guān)項目、國家自然科學(xué)基金等科研任務(wù)30余項，資助金額達(dá)200余萬元，獲國家及省部級獎近20項。臨床常規(guī)開展了肝癌、膽道疾病、膽石、胰腺疾病、門脈高壓癥和肝移植等方面治療及研究，年收治患者1800余例，每月手術(shù)150余臺，其中大手術(shù)占70％以上，肝癌、高位膽管癌、胰頭癌和晚期膽囊癌的手術(shù)切除率達(dá)到了80％。因此，上述優(yōu)秀的師資隊伍已完全具備開展研究性教學(xué)的能力。

2開展途徑

經(jīng)典的研究性教學(xué)包括：重復(fù)性研究、學(xué)習(xí)性研究、開發(fā)性研究3個方面。重復(fù)性研究是指根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，提供已研究成功的相關(guān)課題，讓學(xué)生重復(fù)此項研究。學(xué)習(xí)性研究：在教學(xué)中，提供多數(shù)內(nèi)容中已有答案，部分內(nèi)容沒有現(xiàn)成答案，需要學(xué)生認(rèn)真思維后去回答的課題。開發(fā)性研究：提出與教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的，但尚未研究的課題，讓學(xué)生從事創(chuàng)新性研究工作。將100名7年制學(xué)生平均分為兩組，每組均有男女各25名，兩組學(xué)生基礎(chǔ)科目成績均為80～85分，屬優(yōu)良學(xué)生。然后兩組7年制學(xué)生分別授予以問題為導(dǎo)向的（PBL）教學(xué)及傳統(tǒng)講授式（LBL）教學(xué)。

2．1開展重復(fù)性研究的學(xué)習(xí)

2．1．1PBL教學(xué)［3］

為充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性與創(chuàng)新能力，培養(yǎng)其循證思維能力，采用設(shè)問－討論－總結(jié)的PBL教學(xué)法。例如，對一老年男性肝癌患者病例，導(dǎo)師可提出問題：（1）肝癌常見病因及誘因；（2）肝癌發(fā)病機(jī)制；（3）如何診斷原發(fā)性肝癌；（4）手術(shù)指征、禁忌證及預(yù)后；（5）有哪些替代療法。學(xué)生帶著問題查閱相關(guān)學(xué)習(xí)資料，初步提出問題答案。然后教師引導(dǎo)進(jìn)行充分討論，必要時教師可以提供幫助，進(jìn)行簡要點(diǎn)撥，并鼓勵學(xué)生繼續(xù)查找相關(guān)資料學(xué)習(xí)。討論結(jié)束后學(xué)生進(jìn)行小結(jié)發(fā)言，教師在聽取學(xué)生匯報發(fā)言后給予點(diǎn)評，提出改進(jìn)意見，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，留下問題，以鞏固學(xué)習(xí)效果［4］。

2．1．2規(guī)范帶教

按照標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)基礎(chǔ)操作進(jìn)行帶教。包括：換藥、拆線、手術(shù)無菌規(guī)則和技巧，使學(xué)生一開始就養(yǎng)成嚴(yán)格的無菌的操作方式及正規(guī)外科手法。并在管理患者過程中鞏固學(xué)生對水電解質(zhì)平衡、外科補(bǔ)液、輸血及感染防治等基礎(chǔ)知識的掌握。并通過每天早上全科疑難病例討論及教學(xué)查房開闊學(xué)生視野。本科每天早上的全科疑難病例討論，加深了學(xué)生對肝膽外科常見病和多發(fā)病的診斷及治療原則的掌握，及急危重病的搶救處理，以及各類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及對應(yīng)處理。訓(xùn)練學(xué)生依據(jù)詳細(xì)的病史詢問、嚴(yán)格的體格檢查和完善的輔助檢查，逐漸樹立科學(xué)的臨床思維方法，并提出自己的診斷治療方案。

2．1．3專題講座

針對肝膽外科常見病及多發(fā)病的，教學(xué)秘書有意識地組織科室高年資醫(yī)生開展主題講座。專題講座極有利于學(xué)生鞏固理論知識，將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，開拓思路、拓展視野，熟悉掌握?？瞥Ｒ娂膊〉脑\斷與治療的重要手段。同時，對于目前肝膽外科存在的問題，也可有感性認(rèn)識，對于其后期從事的研究目標(biāo)確立打下伏筆。

2．1．4重視基本診療操作培訓(xùn)的三基教育

對于缺乏臨床實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)生而言，重視?？葡嚓P(guān)的基本操作培訓(xùn)對于其今后成為合格的臨床醫(yī)生具有重大的意義。尤其需重視培養(yǎng)其基本診療操作能力。內(nèi)容包括各種基礎(chǔ)疾病相關(guān)的特殊處理，醫(yī)患溝通文件的準(zhǔn)備和交流；尤其需要掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。比如門靜脈高壓癥導(dǎo)致的充血性脾腫大、感染性疾病造成的脾腫大等患者可行脾切除手術(shù)治療，但對血小板偏高者，因術(shù)后容易發(fā)生靜脈內(nèi)血栓，對晚期骨髓纖維化合并活動性肝病者，術(shù)后死亡率高達(dá)7．5％～25．7％，均視為該手術(shù)禁忌證。

2．1．5培養(yǎng)科研思維

科室指導(dǎo)教師應(yīng)該根據(jù)自己的研究方向，指導(dǎo)學(xué)生查閱最新的相關(guān)文獻(xiàn)資料，讓學(xué)生掌握較多的相關(guān)信息及間接知識，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合推理，提出新的獨(dú)立見解。學(xué)生通過這一階段的訓(xùn)練，開闊了眼界，拓寬了思路，激發(fā)了科研興趣［5］。

2．2開展學(xué)習(xí)性研究工作

2．2．1名師講座

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科充分利用與國內(nèi)外多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁交流的優(yōu)勢，結(jié)合對方的專長，不定期開展名師學(xué)術(shù)講座。其內(nèi)容主要涉及肝膽外科學(xué)的新技術(shù)、新理論、新方法和國內(nèi)外最新進(jìn)展，使學(xué)生近距離感受大師風(fēng)范及學(xué)習(xí)方法，拓展視野并了解肝膽外科相關(guān)問題的最新動態(tài)；尤其是初步了解到目前肝膽外科存在的問題及解決問題的突破口，對于調(diào)動學(xué)習(xí)興趣和積極性、培養(yǎng)創(chuàng)新意識，將所學(xué)運(yùn)用到實(shí)際工作中具有重要的意義。

2．2．2科研報告會

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科每兩周安排一次科研報告會，讓學(xué)生自己進(jìn)行讀書心得的匯報總結(jié)，并互相交流讀書心得。在導(dǎo)師指導(dǎo)下，學(xué)生通過科研報告會能更深入接觸到科研的方法和目標(biāo)。對學(xué)有余力的學(xué)生可安排參加臨床科研工作，促進(jìn)他們提高臨床實(shí)踐和科研創(chuàng)新的綜合素質(zhì)，加速實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

2．2．3參與科研課題設(shè)計

由于7年制醫(yī)學(xué)教育科研訓(xùn)練時間安排較短，僅6個月。因此，其科研訓(xùn)練目的在于培養(yǎng)科研思維，了解基本方法。首先由導(dǎo)師提出幾個和臨床密切相關(guān)的科研選題，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等，學(xué)生再進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，收集資料，做出初步的實(shí)驗設(shè)計，撰寫開題報告。最后由導(dǎo)師組織修改和討論發(fā)言。這不僅培養(yǎng)了學(xué)生初步的科研意識，又激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新精神［6］。

2．3開展開發(fā)性研究工作

學(xué)生在掌握肝膽外科基礎(chǔ)知識及基本科研方法，并具有了一定的發(fā)現(xiàn)問題的能力后，既可在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，結(jié)合與肝膽外科疾病密切相關(guān)的，但并未研究或解決的課題，提出自己的思路及解決方法并實(shí)踐完成［7］。

3經(jīng)驗與展望

當(dāng)前國際上對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全面素質(zhì)培養(yǎng)的教育屬于精英教育。為符合這一潮流，國內(nèi)在有條件的醫(yī)學(xué)院校開展了7年制醫(yī)學(xué)教育。與既往5年制教育不同，7年制除培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力外，尤更加重視其是科研能力等方面的獨(dú)立人格。然而，目前處于探索階段的多數(shù)只是學(xué)得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入與3年制碩士生培養(yǎng)一樣的導(dǎo)師。此外，以往培養(yǎng)一個醫(yī)學(xué)碩士需要3年，把7年制當(dāng)作“5＋3”模式的壓縮版肯定將導(dǎo)致培養(yǎng)水平降低。如果此狀況不能得到有效改變，7年制教育就將失去它本來的意義［8］。因此，有必要探索新的培養(yǎng)途徑，既縮短培養(yǎng)時間，又提高教育質(zhì)量［9］。當(dāng)今的教學(xué)方式大致分為“接受性教學(xué)”和“研究性教學(xué)”，相對于注重強(qiáng)調(diào)死記硬背、被動接受知識的“接受性教學(xué)”，“研究性教學(xué)”更注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力［10］。研究性教學(xué)方法在肝膽外科試行4年來，共帶教7年制醫(yī)學(xué)生20余人次，所有7年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生均按照教學(xué)大綱要求完成了實(shí)習(xí)任務(wù)。與傳統(tǒng)7年制教學(xué)方法相比，成果如下：（1）更好地掌握了肝膽外科常見病和多發(fā)病的診斷及治療的原則，對急危重病能進(jìn)行及時搶救處理，以及各類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及對應(yīng)處理。（2）具備了嚴(yán)格的無菌觀念，動手能力增強(qiáng)，更熟練掌握正確的基本手術(shù)操作技能，能獨(dú)立開展腹腔鏡下及開腹膽囊切除，肝囊腫開窗引流，膽總管穿刺引流，膽總管切開取石引流等手術(shù)，達(dá)到了與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生相同的水平。（3）具備了基本的科研素質(zhì)，了解科研全過程，具有清晰的科研思維，能有效檢索、篩選、閱讀、評價國內(nèi)外文獻(xiàn)，并在臨床導(dǎo)師的指導(dǎo)下，完成緊扣臨床的碩士學(xué)位論文，文章發(fā)表總數(shù)較前同比增長30％，人均發(fā)表綜述1～2篇，完成科研標(biāo)書寫作1～2份，發(fā)表科研論著1～2篇，項目組發(fā)表相關(guān)教學(xué)論文3～4篇，見表1。（4）具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具備更強(qiáng)的人際交往能力、強(qiáng)烈的責(zé)任感、踏實(shí)的工作作風(fēng)、團(tuán)隊精神和合作意識，樹立樂于助人和勇于奉獻(xiàn)的精神。但是，作者在開展研究性教學(xué)方法的同時，也發(fā)現(xiàn)一些問題，如實(shí)習(xí)時間較短，需進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)效率；在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)英文教學(xué)，以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展趨勢和國際人才的交流與競爭等。總之，經(jīng)驗表明，研究性教學(xué)能增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維、分析解決問題的能力，提高教學(xué)的質(zhì)量和效率，達(dá)到既縮短培養(yǎng)時間，又提高教育質(zhì)量的目的。

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作者：程志惠1 周磊2 劉作金2 單位：1．重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院醫(yī)院教務(wù)處 2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科