臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育分析

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摘要：目的：了解臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的現(xiàn)狀，為改進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育提出思路和建議。方法采用廣義循證醫(yī)學(xué)原理、管理學(xué)研究方法，計(jì)算機(jī)檢索CNKI（1979.1～2013.10）和國(guó)內(nèi)主要官方網(wǎng)站信息，查找關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的中文文獻(xiàn)，然后行描述性分析。結(jié)果共納入62篇文獻(xiàn)。定性分析結(jié)果顯示：人文課程的課時(shí)、類別設(shè)置、需求滿足和實(shí)際效果均存在不足；導(dǎo)師在人文素質(zhì)教育中的作用沒(méi)有得到有效發(fā)揮；一般性人文知識(shí)的學(xué)習(xí)并非臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的重點(diǎn)；不能簡(jiǎn)單地以教育考核取代人文教育評(píng)價(jià)。結(jié)論：臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育需改進(jìn)人文課程設(shè)置和模式結(jié)構(gòu)，將價(jià)值觀與意識(shí)理念、創(chuàng)新與思維能力作為內(nèi)容重點(diǎn)，不斷拓展人文教育的形式，著力發(fā)揮導(dǎo)師在人文教育中的作用并建立完善相應(yīng)的效果評(píng)價(jià)體系。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；研究生；人文素質(zhì)教育

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)（如生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)）和人文社會(huì)科學(xué)（如社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)）高度結(jié)合的綜合學(xué)科體系。其研究對(duì)象是作為社會(huì)化產(chǎn)物的人，因此，醫(yī)生不僅要了解健康與疾病的問(wèn)題，還要了解患者，更要了解社會(huì)。同時(shí)，隨著生活行為方式、政治經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)心理和文化變遷，人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式難以適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，新的“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式呼喚人文回歸，使人文社會(huì)科學(xué)愈發(fā)成為醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域不可或缺的基石[1]。重視和加強(qiáng)人文教育已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育研究的共識(shí)，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織（IIME）于2002年制定的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）中，將“職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理”作為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須達(dá)到的七大“最基本要求”之一[2]，要求醫(yī)學(xué)生能正確認(rèn)識(shí)醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范、倫理原則、法律責(zé)任等醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本要素，以指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐行為。臨床醫(yī)學(xué)研究生作為醫(yī)學(xué)教育高層次的人才培養(yǎng)對(duì)象和臨床實(shí)踐的參與者，應(yīng)該具有高于本科生的人文素質(zhì)，對(duì)其開(kāi)展人文教育的重要性也不言而喻。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的文獻(xiàn)，其內(nèi)容涉及人文素質(zhì)教育的課程設(shè)計(jì)、師資、教育內(nèi)容、教育形式和考核評(píng)價(jià)。排除編者按、會(huì)議報(bào)道、欄目介紹、消息報(bào)道等。

1.2文獻(xiàn)檢索

以臨床醫(yī)學(xué)、研究生教育、人文素養(yǎng)為關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)（1979.1～2013.10），同時(shí)補(bǔ)充檢索教育部等政府官方網(wǎng)站和中國(guó)主要醫(yī)科大學(xué)官方網(wǎng)站，納入有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育的文獻(xiàn)、規(guī)定和方案。

1.3研究方法

由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和提取資料，如遇分歧，討論解決或交由第三方裁定。對(duì)納入文獻(xiàn)，按其涉及的內(nèi)容進(jìn)行分類，并參考萬(wàn)學(xué)紅等[3]提出的關(guān)于醫(yī)學(xué)教育循證研究的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，分級(jí)如下（論證強(qiáng)度依次降低）：A級(jí)，隨機(jī)對(duì)照研究；B級(jí)，調(diào)查研究；C級(jí)，個(gè)案分析；D級(jí)，專業(yè)經(jīng)歷；E級(jí)，教育原則；F級(jí)，專家意見(jiàn)。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出中文文獻(xiàn)102篇，通過(guò)閱讀文題和摘要篩選，最終納入62篇文獻(xiàn)，其中A級(jí)1篇，B級(jí)5篇，D級(jí)12篇，E級(jí)9篇，F(xiàn)級(jí)35篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文素質(zhì)教育研究較少，不少學(xué)校和學(xué)者都在積極探索提高醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的途徑和方法，但主要集中在本科教育和長(zhǎng)學(xué)制教育層面。目前專門針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的研究較少，納入文獻(xiàn)僅62篇，A級(jí)和B級(jí)文獻(xiàn)僅6篇。

2.2定性分析結(jié)果

2.2.1課程設(shè)計(jì)

54篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)課程設(shè)計(jì)，其中B級(jí)3篇，D級(jí)8篇，E級(jí)9篇，F(xiàn)級(jí)34篇。納入的F級(jí)和D級(jí)的文獻(xiàn)，均認(rèn)為現(xiàn)有人文課程設(shè)計(jì)需要改進(jìn)，主要問(wèn)題包括課程學(xué)時(shí)過(guò)短（22篇，51.2%）、課程類別不合理（41篇，95.3%）。E級(jí)文獻(xiàn)均為醫(yī)學(xué)院臨床研究生培養(yǎng)計(jì)劃，這些培養(yǎng)計(jì)劃均將集中授課按排在第一學(xué)年，人文課程學(xué)時(shí)占總學(xué)時(shí)的8%～12%，顯著低于西方國(guó)家20%～25%的水平[4,5]。納入B級(jí)文獻(xiàn)通過(guò)調(diào)查指出，人文課程的設(shè)計(jì)應(yīng)與實(shí)際需求符合并在內(nèi)容、時(shí)間上差異化體現(xiàn)[6]，但針對(duì)學(xué)生需求的調(diào)查顯示，人文課程設(shè)置合理和滿足需求的均不到50%[7]，且僅有41%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)人文課程學(xué)習(xí)能夠形成人文精神[8]。因此可認(rèn)為，現(xiàn)有以課程為主的臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素養(yǎng)培育模式已不適應(yīng)學(xué)生和客觀環(huán)境的需求，需要在課程設(shè)置和模式結(jié)構(gòu)上作出調(diào)整。

2.2.2人文教育師資

納入文獻(xiàn)31篇，其中F級(jí)20篇，D級(jí)9篇，B級(jí)2篇。F級(jí)和D級(jí)文獻(xiàn)認(rèn)為，改進(jìn)人文教育師資的措施包括人文課程師資水平提升（14篇，48.3%）、拓展人文教育師資來(lái)源（20篇，68.9%）、發(fā)揮導(dǎo)師作用（24篇，82.8%）。納入B級(jí)的文獻(xiàn)在師資方面突出了對(duì)導(dǎo)師作用的研究。有調(diào)查顯示63.3%學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)師言傳身教是最有效的教育形式[9]，71.73%的學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)師的作用沒(méi)有有效發(fā)揮[7]，可認(rèn)為發(fā)揮導(dǎo)師作用是改進(jìn)人文教育師資的主要著力點(diǎn)。

2.2.3人文教育內(nèi)容

納入文獻(xiàn)41篇，其中F級(jí)26篇，D級(jí)12篇，B級(jí)2篇，A級(jí)1篇。F級(jí)和D級(jí)文獻(xiàn)提出，人文教育的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括價(jià)值觀與意識(shí)理念、人文知識(shí)、創(chuàng)新與思維能力、溝通能力。納入B級(jí)的文獻(xiàn)通過(guò)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)學(xué)研究生在人文素養(yǎng)方面存在價(jià)值觀取向和關(guān)懷意識(shí)不足的問(wèn)題[7,9,10]，價(jià)值觀與意識(shí)理念、創(chuàng)新與思維能力方面的課程應(yīng)當(dāng)是需要學(xué)習(xí)的重要課程，而人文知識(shí)類的課程則是一般性課程[6]。納入A級(jí)的文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)照研究指出，對(duì)于基礎(chǔ)性人文知識(shí)的學(xué)習(xí)并不能顯著改進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床綜合表現(xiàn)[11]。綜上，價(jià)值觀與意識(shí)理念、創(chuàng)新與思維能力是臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育內(nèi)容的突出方面。

2.2.4人文教育形式

納入文獻(xiàn)37篇，其中F級(jí)23篇，D級(jí)12篇，B級(jí)2篇。F級(jí)和D級(jí)文獻(xiàn)指出人文教育的形式不應(yīng)局限于課程教育，應(yīng)采取多種形式開(kāi)展。課程以外的主要人文教育形式有講座、主題活動(dòng)、影視資料、實(shí)踐體驗(yàn)、氛圍感染等。納入B級(jí)的文獻(xiàn)通過(guò)調(diào)查顯示，非課程形式的人文教育較之課程形式更有效[8,10]，學(xué)生的需求也更高[4]。因此，以課程為依托的人文教育模式不能適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)研究生教育特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)不斷拓展人文教育的形式。

2.2.5人文教育考核評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)15篇，其中F級(jí)12篇，D級(jí)2篇，B級(jí)1篇。F級(jí)和D級(jí)文獻(xiàn)指出，不能簡(jiǎn)單以人文教學(xué)考核取代人文教育評(píng)價(jià)，應(yīng)將人文課程教學(xué)考核與醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)的行為表現(xiàn)、案例實(shí)務(wù)的處理結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)考核。納入B級(jí)文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)學(xué)生的調(diào)查佐證了以上觀點(diǎn)[8]。

3討論

針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育的現(xiàn)狀，結(jié)合上述分析，我們提出以下幾個(gè)方面的建議，以最大程度上完善臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)教育體系，提升醫(yī)學(xué)教育效果。

3.1優(yōu)化課程設(shè)置，使之更加符合臨床醫(yī)學(xué)研究生特點(diǎn)

臨床醫(yī)學(xué)研究生的高階性、臨床實(shí)踐性和背景多樣性特點(diǎn)，決定了他們對(duì)人文教育的差異性和實(shí)踐性需求。從主要醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的課程設(shè)計(jì)來(lái)看，對(duì)于進(jìn)入實(shí)踐階段的臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文教育并未貫穿臨床實(shí)踐前后的系統(tǒng)性規(guī)劃，課程也較為籠統(tǒng)，且從已有研究來(lái)看其效果也不好。目前，不少大學(xué)在提高臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)的方法和途徑上各自進(jìn)行了一些有特色的探索，如首都醫(yī)科大學(xué)實(shí)施的“多平臺(tái)、不同模塊設(shè)計(jì)方案”[12]、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“理論教學(xué)—調(diào)查研究—撰寫總結(jié)”相結(jié)合的三段式模式[13]、臺(tái)灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)的問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)[14]。此外，課程設(shè)置在模塊化和程序化的同時(shí)，不應(yīng)忽略對(duì)學(xué)生個(gè)性和特長(zhǎng)的發(fā)揮。課程設(shè)置應(yīng)該能夠充分發(fā)揮學(xué)生能動(dòng)性，達(dá)到每個(gè)層次和層面的學(xué)生都有人文素質(zhì)的提升、師生有效互動(dòng)，最終賦予臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文教育以最廣泛的意義。

3.2充分利用“隱性課程”，拓展人文教育形式

隱性課程是指能夠讓學(xué)生無(wú)意識(shí)地獲得各種經(jīng)驗(yàn)的途徑或方法，其包括教育的空間環(huán)境、教風(fēng)學(xué)風(fēng)營(yíng)造和素質(zhì)教育活動(dòng)等方面[15-17]。醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院要加強(qiáng)塑造校園人文環(huán)境氛圍建設(shè)，通過(guò)人文熏陶和潛移默化的方式來(lái)加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，拓展人文教育新載體。尤其要指導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展自愿參與性質(zhì)的興趣小組、論壇、講座、競(jìng)賽以及各類活動(dòng)，建立能夠符合不同需求的、個(gè)性化的人文教育渠道。

3.3強(qiáng)化導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，更好地發(fā)揮導(dǎo)師在人文教育中的作用

本研究結(jié)論顯示導(dǎo)師在臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育中并未發(fā)揮出應(yīng)有的作用。究其原因，一方面多數(shù)醫(yī)學(xué)院對(duì)研究生導(dǎo)師考核主要停留在規(guī)章制度里面的導(dǎo)師職責(zé)和科研成果與臨床技能培養(yǎng)，卻缺乏對(duì)導(dǎo)師的人文素質(zhì)教育責(zé)任進(jìn)行硬性規(guī)定和考核，造成不少導(dǎo)師忽略了該方向[18,19]。另一方面，臨床醫(yī)學(xué)研究生往往成為導(dǎo)師業(yè)務(wù)工作的主要?jiǎng)趧?dòng)力來(lái)源，關(guān)系異化為“老板—雇員”型[20]，師生間缺乏應(yīng)有的人文傳承和交流引導(dǎo)，最終導(dǎo)致研究生人文教育的缺位。對(duì)此，必須重視導(dǎo)師隊(duì)伍的人文素養(yǎng)提升，健全導(dǎo)師考核和責(zé)任機(jī)制，增強(qiáng)導(dǎo)師對(duì)研究生人文素質(zhì)教育的關(guān)注與投入。通過(guò)導(dǎo)師的親身示范、人文關(guān)懷和思想行為指導(dǎo)潛移默化的讓學(xué)生接受有針對(duì)性的人文教育，提升其人文素養(yǎng)水平。

3.4重視臨床醫(yī)學(xué)研究生作為“醫(yī)生”角色與臨床部門的融入，將臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育與醫(yī)院?jiǎn)T工人文教育體系相結(jié)合

臨床醫(yī)學(xué)研究生階段的學(xué)習(xí)超過(guò)半數(shù)時(shí)間是在教學(xué)醫(yī)院的臨床實(shí)踐中完成的，從事與醫(yī)院同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員類似工作，而由科室與導(dǎo)師共同對(duì)研究生進(jìn)行日常管理。臨床醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)醫(yī)院一般都是三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院一般具有較為完善的員工人文教育體系，且國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)此也有強(qiáng)制性要求。雖然醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生參與醫(yī)院?jiǎn)T工教育體系有強(qiáng)制性規(guī)定，但多集中在病案討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)等專業(yè)技能領(lǐng)域，對(duì)于人文教育的參與缺乏相關(guān)要求。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)注重與教學(xué)醫(yī)院間的銜接與溝通，將醫(yī)學(xué)院以人文理論為主的課程學(xué)習(xí)體系與教學(xué)醫(yī)院以實(shí)踐教學(xué)為核心的員工教育體系貫穿銜接起來(lái)，對(duì)臨床研究生參與醫(yī)院?jiǎn)T工人文素質(zhì)教育活動(dòng)做出具體要求并作為考核內(nèi)容之一建立人文教育“院—院”共同管理機(jī)制，借助醫(yī)院?jiǎn)T工人文教育體系加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生的人文素質(zhì)教育。這種模式既有益于學(xué)生人文素質(zhì)教育，對(duì)教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)良文化和服務(wù)水平也是一種促進(jìn)，能夠獲得“雙贏”效果。

3.5建立后效評(píng)價(jià)機(jī)制

首先應(yīng)建立臨床研究生人文教育考核評(píng)價(jià)體系。目前醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床研究生學(xué)習(xí)成效的考核依然集中在臨床技能與科研能力方面。雖然醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面也有要求但并未形成科學(xué)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)關(guān)系溝通、法律、醫(yī)學(xué)倫理等綜合性的人文素養(yǎng)仍缺乏系統(tǒng)性的考核評(píng)價(jià)。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)通過(guò)患者與科室評(píng)價(jià)、非標(biāo)準(zhǔn)答案的考試、反思以及在臨床技能考核中模擬特定場(chǎng)景等新形式，建立起定量和定性相結(jié)合的對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生人文素養(yǎng)表現(xiàn)的考核評(píng)價(jià)體系。其次要建立臨床醫(yī)學(xué)研究生人文教育后效長(zhǎng)期追蹤評(píng)價(jià)機(jī)制。與自然科學(xué)的教學(xué)不同，對(duì)人文教育的效果評(píng)估需要更長(zhǎng)期甚至在畢業(yè)后的長(zhǎng)期追蹤調(diào)查中才能得出較為科學(xué)的評(píng)價(jià)。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)持續(xù)關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后的發(fā)展，采取跟蹤問(wèn)卷調(diào)查、用人單位意見(jiàn)反饋、發(fā)展?fàn)顩r評(píng)價(jià)等形式對(duì)人文素質(zhì)教育的后效做出評(píng)判。

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作者：周亮1 文平2 郭佳1 王覓也1 余淳1 單位：1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院