臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)思考

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1臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中扮演非常重要的角色，是醫(yī)學(xué)生成為一名合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步。近年來,傳統(tǒng)的臨床教學(xué)正面臨著越來越多的挑戰(zhàn)。首先，教學(xué)方面：隨著我國教學(xué)改革的不斷深化,招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大,目前教學(xué)資源的配套無法匹配，達(dá)不到使學(xué)生掌握和熟練應(yīng)用臨床技能的教學(xué)目的,尤其中醫(yī)藥院校學(xué)生西醫(yī)基礎(chǔ)底子相對(duì)薄，練習(xí)臨床技能和操作技能時(shí)間相對(duì)較少，通常臨床技能水平較低。其次，醫(yī)患方面：隨著市場經(jīng)濟(jì)制度的不斷完善,患者文化知識(shí)水平不斷提高，對(duì)自己就醫(yī)權(quán)利的保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng),以及醫(yī)方對(duì)利益的追求等等諸多因素使得醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。理想化的期待與非理想化的現(xiàn)實(shí)差距是客觀存在，這就要求臨床醫(yī)生在工作中必須熟練規(guī)范掌握臨床操作技能。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式技能訓(xùn)練方式，主要為醫(yī)學(xué)生在患者身上做技能訓(xùn)練從而掌握相應(yīng)的知識(shí)結(jié)構(gòu),原因歸根在于教學(xué)資源與醫(yī)學(xué)生的不匹配。至此，臨床工作中醫(yī)患關(guān)系也變得越來越明顯。因此，目前的趨勢是使用高仿真模擬設(shè)備作為一個(gè)教學(xué)工具,以培訓(xùn)和評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床技能。

2模擬教學(xué)設(shè)備在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

在我國醫(yī)學(xué)中很早就有過人體模型，如針灸銅人是我國古代針灸教學(xué)的模型，古代的醫(yī)學(xué)生們通過在銅人上面的針刺實(shí)踐，來初步掌握針灸的操作方法，發(fā)揮著重要作用。近年來，在計(jì)算機(jī)編程技術(shù)、現(xiàn)代制造工藝、電子技術(shù)的輔助下，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里模型主要用于醫(yī)學(xué)模擬教育，涉及學(xué)科包括醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)療救治、醫(yī)療防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)化研究醫(yī)學(xué)工程等,模擬教學(xué)設(shè)備具有訓(xùn)練真實(shí)性，訓(xùn)練可調(diào)性，過程可控性，時(shí)間方便性，記錄和回放，對(duì)病人無險(xiǎn)性等優(yōu)勢特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展、法律知識(shí)的普及,從事臨床教學(xué)的老師都有切身的感受，由于患者維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)臨床教學(xué)的抵觸情緒日增，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式逐漸受到限制。為了解決這一難題，各醫(yī)學(xué)院校開始關(guān)注醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，紛紛加大臨床技能實(shí)踐教學(xué)模擬硬件與軟件的建設(shè)投入，一些醫(yī)學(xué)院校也逐漸使用標(biāo)準(zhǔn)化病人讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問診和體格檢查的實(shí)踐教學(xué)。20世紀(jì)，歐美國家已利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估；在美國，有77%的本科教育使用了模擬器，有85％的研究生教育使用了模擬器。本科生的生理學(xué)和藥理學(xué)教育普遍使用模擬教育，而研究生教育則是更廣泛的使用了多種模擬技術(shù)[1]。

3高仿真模擬設(shè)備在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢

3.1調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)學(xué)生理解臨床基礎(chǔ)知識(shí)

中醫(yī)藥學(xué)博大精深,中醫(yī)理論艱澀難釋。教學(xué)中,教師面對(duì)新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生,如何將博大精深而又艱澀難釋的中醫(yī)藥理論傳授給學(xué)生,是擺在廣大教師面前的永恒課題。運(yùn)用高仿真模擬設(shè)備教學(xué)，克服教師在傳統(tǒng)診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中單調(diào)、呆板和過于抽象的缺點(diǎn)，能有效促進(jìn)學(xué)生理解和領(lǐng)悟中醫(yī)學(xué)的真諦。如功能訓(xùn)練模型，如中醫(yī)脈象模型，仿生手臂按照原比例制作，外觀上無論是膚色還是皮膚質(zhì)感、彈性、軟硬程度都和正常人體上臂肌膚接近，在仿生手的撓動(dòng)脈處模擬出十多種人體常見典型的脈搏特征。這些脈象是中醫(yī)八綱脈的典型，是臨床辨證的基礎(chǔ)。熟悉這些基本脈象可以在實(shí)踐中舉一反三，逐步掌握診脈方法，給學(xué)生創(chuàng)造良好的反復(fù)訓(xùn)練的實(shí)踐機(jī)會(huì)，也調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)習(xí)者在短時(shí)間內(nèi)就能強(qiáng)化“脈診”指感的訓(xùn)練，很快掌握中醫(yī)常見典型脈的診脈技術(shù)。

3.2強(qiáng)化學(xué)生基本臨床技能，為進(jìn)入臨床打下牢固基礎(chǔ)

傳統(tǒng)在實(shí)踐操作的學(xué)習(xí)過程中，一般在帶教教師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過病員來進(jìn)行操作練習(xí)的。由于學(xué)生對(duì)有關(guān)體征的主要特點(diǎn)的理解與掌握有限，病員典型病例不足、陽性體征、病人配合困難的問題，無法讓學(xué)生反復(fù)體會(huì)異常體征的特點(diǎn)，操作過程中一旦出錯(cuò)，會(huì)給病員帶來極大的危害，也給醫(yī)學(xué)生帶來很大的心理壓力。采用基于“高仿真模擬設(shè)備”新教學(xué)模式方式，學(xué)生可以在技能實(shí)驗(yàn)室模擬人身上反復(fù)操作，在實(shí)踐練習(xí)過程中醫(yī)學(xué)生可以不怕出錯(cuò)，不會(huì)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)而造成不良后果，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)會(huì)被帶教教師及時(shí)糾正，有利于增強(qiáng)記憶。大大增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生操作信心和熟練掌握基本技能要點(diǎn)，使學(xué)生真正掌握的理論知識(shí)和基本臨床技能，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下牢固基礎(chǔ)。2014年，廣西中醫(yī)藥大學(xué)建成醫(yī)學(xué)教育實(shí)訓(xùn)中心，引進(jìn)了高仿真設(shè)備模型，按照醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，將臨床各項(xiàng)技能操作區(qū)分為基本臨床技能項(xiàng)目、綜合臨床技能項(xiàng)目和專科臨床技能項(xiàng)目，利用高仿真設(shè)備模型等教學(xué)資源具有可重復(fù)性的特點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生在模擬訓(xùn)練和臨床實(shí)踐過程中能夠由淺入深、由低級(jí)到高級(jí)地學(xué)習(xí)各種臨床實(shí)踐技能和醫(yī)學(xué)人文技能。在學(xué)生心肺復(fù)蘇教學(xué)中，引入高仿真綜合模擬人進(jìn)行技能培訓(xùn)并考核，課程結(jié)束后采用問卷調(diào)查方式收集學(xué)生對(duì)這種新教學(xué)方式的評(píng)價(jià)。結(jié)果：經(jīng)過高仿真綜合模擬人培訓(xùn)后，心肺復(fù)蘇單項(xiàng)技能考核通過率為94.6%，而對(duì)照組常規(guī)培訓(xùn)合格率為90.23%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有明顯差異，顯著提高了臨床操作技能，還可強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)合作精神。2014年充分發(fā)揮學(xué)校醫(yī)學(xué)教育實(shí)訓(xùn)中心優(yōu)勢，在實(shí)訓(xùn)中心對(duì)“天堰杯第二屆泛珠三角區(qū)域（9+2）中醫(yī)大學(xué)生臨床能力競賽”選手進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，結(jié)果學(xué)校在比賽中取得團(tuán)體總分第二名、5個(gè)單項(xiàng)第一名的優(yōu)異成績。

3.3增加臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)的客觀性

臨床技能考核中，需要相當(dāng)規(guī)范和客觀的標(biāo)準(zhǔn)體系才能體現(xiàn)公平和公正。過去，各校的技能考核雖然有較規(guī)范和客觀的考核標(biāo)準(zhǔn)，但由于考核教師分組到各醫(yī)院進(jìn)行考核，在把握考核標(biāo)準(zhǔn)(如時(shí)間和難易度)以及考生的周圍環(huán)境、病人模特的人選等方面存在一定的差別。采用高仿真模擬設(shè)備進(jìn)行考核，例如心肺復(fù)蘇術(shù)模擬人設(shè)備，其采用美國心臟學(xué)會(huì)2010國際心肺復(fù)蘇＆心血管急救指南標(biāo)準(zhǔn),該設(shè)備大屏幕液晶可客觀顯示：人工呼吸與胸外按壓、模擬心臟搏動(dòng)、模擬心電圖波形、鉅形圖表數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等，使考核能在一定程度上縮小上述的差別，增加技能考核標(biāo)準(zhǔn)的客觀性。

4高仿真模擬設(shè)備在醫(yī)學(xué)教學(xué)的不足

4.1模擬臨床癥狀、體征單一性，具有不完整性

購置的高仿真模擬設(shè)備所包含的體征多是單一的，尚不能較完整模擬出整體癥狀體征，如學(xué)校心肺聽診多媒體模擬設(shè)備，肺臟聽診部分的胸膜摩擦音教學(xué)，只模擬出了聽診部分內(nèi)容，未考慮在模擬人身上同時(shí)加上胸膜摩擦音觸診震顫感，設(shè)計(jì)廠家應(yīng)以臨床診斷思維，盡可能將模擬病人的一些視、觸、扣、聽的體征模擬表現(xiàn)出來，這樣有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生整體的臨床思維。

4.2與臨床情景間存在差距

高仿真模擬人雖然能高度模擬病人的主要體征表現(xiàn)，但它與真實(shí)的患者相比仍然存在差距：如模擬人無法將其所有的感受告知學(xué)生，這不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者的溝通能力，并且真實(shí)臨床環(huán)境要比實(shí)訓(xùn)中心復(fù)雜，各種因素均可影響醫(yī)學(xué)生臨床就診能力的發(fā)揮。因此，高仿真教學(xué)只能作為臨床實(shí)習(xí)的輔助教學(xué)手段，而不能完全取代臨床實(shí)習(xí)。

4.3引進(jìn)高仿真模擬設(shè)備投入成本高

日前，高仿真模擬病人設(shè)備已可實(shí)現(xiàn)逼真模擬排尿動(dòng)作、模擬人皮膚可以更換、胳膊可進(jìn)行靜脈注射、會(huì)哭喊還會(huì)死掉等功能，但投入成本相當(dāng)高。據(jù)報(bào)道，臺(tái)灣臺(tái)中弘光科大護(hù)理系臨床技能教學(xué)中心為打造臨床模擬現(xiàn)場，縮短臨床距離，僅僅引進(jìn)3具高仿真模擬病人，包括2成人與1嬰兒，共耗資新臺(tái)幣250萬元。目前，國內(nèi)部分高校投入購買新型高仿真模擬人設(shè)備資金不足，還未能引進(jìn)高新科技高仿真人模擬設(shè)備，因此，在臨床教學(xué)過程中，投入成本與需求的存在諸多矛盾。

5發(fā)展趨勢和前景

高仿真模擬設(shè)備已經(jīng)作為一種新穎的教學(xué)方式應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，并且發(fā)揮越來越重要的作用。但目前仍有許多問題亟待解決：如何統(tǒng)一規(guī)范符合臨床教學(xué)特色的典型病例，如何客觀評(píng)價(jià)利用高仿真模擬設(shè)備學(xué)習(xí)得的知識(shí)最終是否能夠轉(zhuǎn)化為真正的臨床行為，如何合理資源配置引進(jìn)能夠滿足教學(xué)需求的高仿真模擬設(shè)備等，這些問題都需要教育者們繼續(xù)探索、研究。盡管如此，高仿真教學(xué)能夠協(xié)助醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)共同構(gòu)建由課堂到實(shí)踐的橋梁，促進(jìn)臨床實(shí)踐能力的全面提高，相信其在不久的將來一定會(huì)蓬勃發(fā)展，成為我國醫(yī)療事業(yè)教育的新趨勢。

作者：王偉 唐莉 趙曉芳 黃劍聲 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西中醫(yī)藥大學(xué)