臨床醫(yī)學實習質量保障系統(tǒng)創(chuàng)建

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1臨床實習質量的影響因素

1.1社會大環(huán)境、教學資源的相對緊張對臨床實習的影響

患者的維權意識提高，醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，一些操作項目學生的實踐機會減少。特別是在《醫(yī)療事故處理條例》實施后，醫(yī)院時常會遇到一些不理性的病患及家屬，醫(yī)患關系比較緊張。帶教醫(yī)生更難放手，學生“視、觸、叩、聽”的機會越來越少，這給床邊教學帶來了新困擾，實習質量受影響。

1.2實習醫(yī)院的相對差異性對臨床實習的影響在醫(yī)學教育

迅速發(fā)展的今天，利用附屬醫(yī)院師資和社會衛(wèi)生資源共同參與臨床教學，是醫(yī)學教育改革的有效途徑和方法之一［2］。我校的實習醫(yī)院均為二級以上綜合性醫(yī)院，但是各醫(yī)院由于地域等條件的影響，疾病譜、技術水平尤其是臨床教師的教學意識、責任心、知識水平客觀上存在差異性。

1.3考研、就業(yè)和實習生缺乏主動性對臨床實習的影響［3－4］

高等教育大眾化，畢業(yè)生就業(yè)壓力不斷增強，學生對臨床實習重要性認識不夠。學生就業(yè)思想的功利化傾向、考研的盲目化，讓其花費主要的精力和大量的時間用于考研和尋找單位，在實習工作中對老師交代的實習任務處于應付狀態(tài)，只滿足于“跟著跑、望著做、聽著寫”，不主動尋找實踐機會，缺乏主動思考，不善于發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，不能獨立分析和解決問題。對實習只限于應付，甚至有私自離開實習醫(yī)院的情況發(fā)生，實習質量受到影響。

2我校在臨床實習質量保障體系中進行的實踐

2.1三級崗前培訓以往我們提及崗前培訓是所在實習醫(yī)院和實習科室的二級培訓制度，而我校開展的是三級培訓制度，即增加了學生進入實習點前的統(tǒng)一培訓。這項工作自2007年開始啟動，目前已經成為培養(yǎng)方案中一門獨立課程。其總學時為105，理論和實踐分別為27和78學時，其理論內容覆蓋醫(yī)患溝通、臨床診療思維、臨床各類文書書寫、兒科用藥原則等9項，實踐內容包括體格檢查、無菌技術和外科基本技術、四項穿刺、急救技術、護理技術等近50項臨床基本技能。學生經培訓，考核合格后方可進入實習點，并且能夠順利的適應實習工作。通過實習前培訓，幫助學生實現(xiàn)了從理論到實踐的角色轉變，增強學生臨床工作的思維和能力，進一步了解臨床工作各個環(huán)節(jié)應注意的問題，減少和避免進入臨床后出現(xiàn)的問題，減少醫(yī)患矛盾，使臨床實習有一個良好的開端，確保臨床實習任務的順利完成［5］。

2.2實習醫(yī)院統(tǒng)一標準我校各實習醫(yī)院以《臨床醫(yī)學專業(yè)實綱》和《臨床基本技能學》為標準開展實習帶教工作。在帶教過程中，要求實習醫(yī)院按照教學查房方法［6］和病例討論法［7］抓牢教學查房和教學病例討論環(huán)節(jié)。教學查房有利于鞏固學生的理論知識、提高學生分析能力、增強學生實際操作和動手能力，有利于引導醫(yī)學生關注對未知領域的探索，讓醫(yī)學生自己尋找獨創(chuàng)性的解決問題的方法。在傳授知識的同時，加強醫(yī)學生智能的培養(yǎng)，活躍醫(yī)學生的思維，尋找解決問題的新方法并得出新結論，實現(xiàn)思維上和意識的創(chuàng)新。

2.3實習中期考核實習生在每年的年底進入實習醫(yī)院，我校教務處利用每年的暑假對各實習醫(yī)院的實習生開展中期考核工作，考核內容主要為臨床基本技能，考核成員為我校臨床教學專家?guī)斐蓡T(均具有副高級以上職稱)。開展中期考核工作，一方面是對學生半年實習的檢閱和今后學習的指導，另一方面也為實習醫(yī)院揚長補短提供了重要的參考意見。通過實習中期考核工作，增強了學生學習的積極性、提高了實習醫(yī)院帶教責任心、提升了臨床教師專業(yè)知識水平。實習中期考核在一定程度上推動了學生學習的主動性，督促了實習醫(yī)院和臨床教師帶教的持久性，是臨床基本技能實習質量的重要保障。今后，我們如何將實習帶教與學時數(shù)、與職稱晉升掛鉤，提高教師的積極性;另一方面，適當開展學生技能競賽等活動，培養(yǎng)學生成就感，提高學習積極性，達到教學相長。今后，我們將探索能否將示教室考核和臨床科室的考核融為一體［8］。

2.4理論和實踐相結合的出科考核實習生在臨床科室的出科考核側重于臨床基本技能，如一組同學在實習過程中可以通過考核其醫(yī)患溝通能力、體格檢查能力、病歷書寫能力等作為出科考核。臨床工作具有理論與實踐密切結合的性質，為了彌補出科考核的技能片面性，我校實習生出科考核的基礎上增加了兩輪出科理論考核，考核內容為基本理論知識和常見病病例分析，考核形式為筆試，考核時間分別在實習中期和實習后期進行。通過出科考核工作，增強了學生理論結合實踐的能力，提高其分析、解決問題的能力。出科考核是臨床基本理論實習質量的重要保障。今后，我們將在過程(科室)考核上加強監(jiān)管，學生在科室實習均有相應的考核項目，另外在科室考核的基礎上增加階段性的量化［9］考核，如內科系統(tǒng)實習結束后開展體格檢查、穿刺等考核。

2.5畢業(yè)理論和技能考核學生從實習點返校后，畢業(yè)前招考處將組織畢業(yè)考核工作，包括理論和技能兩個方面。理論考核內容以內科學、外科學、婦產科學和兒科學知識為主，兼顧國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試科目;技能考核完全參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，實行OSCE考核模式，內容包括體格檢查、內、外科基本技術和輔助檢查判讀三大項目，學生在考試前10分鐘抽簽決定三大項目中具體考核內容，然后依據(jù)考核的具體內容和順序在45分鐘內依次在三個工作站完成考核。通過畢業(yè)考核，畢業(yè)生在鞏固已掌握知識的同時發(fā)現(xiàn)不足并及時改進;同時為臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生參加下一年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試提供“演習”的機會。畢業(yè)考核是實習質量保障體系的最后一環(huán)但不是結束環(huán)，學生利用此次檢閱后加強某一方面的改進和學習，并不斷提高以勝任即將到來的臨床工作。雖然各種實際情況導致了醫(yī)學生的實習質量受到明顯影響，而對實習質量評價的機制尚未建設，又沒有一套較規(guī)范的定性和定量的臨床實習質量綜合評價指標體系，更致使各院校各行其道［10］。筆者認為在評價體系尚未確立時，能否先將實習質量保障體系即標準的建設予以完成，再逐漸完成臨床實習質量綜合評價指標體系，筆者也將在繼續(xù)在這一方面實踐、探索。我們將在以下方面加強建設:①加強實習生質量環(huán)節(jié)標準的建設，如醫(yī)院崗前培訓制度和內容、實習出科考核制度和標準、各臨床科室教學查房、病例討論、專題講座制度和項目等;②加強帶教老師師德修養(yǎng)和教學基本素質的培養(yǎng)與提高;③加強實習醫(yī)院在學生入黨、評優(yōu)評先等方面的參與力度;④加強對實習醫(yī)院帶教質量的考核;⑤建議學院將直屬附屬醫(yī)院臨床實習帶教工作以教學任務學時數(shù)的形式體現(xiàn);⑥堅持以學生為本，認真協(xié)調好實習、考研和就業(yè)時間沖突的問題。

3討論

學生經過三年半的基礎、臨床等多門課程的學習后，他們得到了大量的相關知識，這些知識對于學生來說，尤如一件復雜成品的各種零配件，知識還顯得有點繁雜、凌亂和孤立。而一年的實習對學生來說就是把自己所學的各種知識搬進了一個總裝車間一樣，對知識要進行重新的組合、篩選和整理，揚優(yōu)補短、淬取升華、磨練和完善，最后才能成為一名比較合格的醫(yī)科院校畢業(yè)生。在這個過程中臨床帶教老師將起到關鍵作用，臨床帶教教師的影響力在學生中起潛移默化的作用，可使帶教工作達到理想的效果。一方面，我們要求臨床帶教教師應具有較強的責任意識、職業(yè)意識，端正教學態(tài)度;帶教教師應為人師表，使學生體會到可信、可靠、安全;帶教教師必須精通業(yè)務技術，勤奮好學，不僅要掌握基礎理論、基礎知識、基本技能，還要關注學科的新進展，不斷擴大知識面;帶教教師在臨床工作中要從一點一滴做起，要使學生懂得，高尚的醫(yī)德與精湛的醫(yī)療技術同等重要。前述培訓、考核等工作目的也是希望實習醫(yī)院、帶教老師能夠重視并按質按量的完成實習教學任務。因此，各實習醫(yī)院要選調高業(yè)務素質及帶教水平的教師擔任實習教學任務，各帶教科室要保證帶教老師的指導時間和精力。另一方面，我們在提高臨床實習生專業(yè)知識及臨床技能的同時提高其考研、就業(yè)所必需的基礎知識技能，降低其實習期間因考研、就業(yè)壓力而導致的工作倦怠感，提高其臨床實習自信心和自我成就感，確保教學共進。