臨床醫學生PBL教學敘事醫學設計
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【摘要】21世紀以來，為推動臨床實踐與理論知識的有機結合，作為人文教育以及醫學交叉科學的敘事醫學應運而生。本文將敘事醫學與PBL結合，通過案例的設計實現醫學人文和醫學知識的整合，以期推動醫學人文學的構建以及培養醫學生的崗位勝任力。為探討其應用效果進行了問卷調查，通過分析評估結果，認為在pbl案例中融入敘事醫學結合有利于醫學生的綜合素質培養。
【關鍵詞】敘事醫學;PBL案例;問題導向式學習
一、敘事醫學和PBL的來源與概念
“敘事醫學”一詞由美國醫生Charon提出［1］。它是指具有敘事能力的實踐醫學，是同時擁有人文精神和高效率工作的醫學模式，即認知患者的疾病故事、吸收患者的情緒、理解患者的處境，并為之動容。此種敘事能力可以使得醫生在與患者溝通交流并為其開展醫療診治的過程中，提高自己的共情能力、專業能力、可信賴度和自省能力。敘事醫學與過往提出的經驗醫學、循證醫學最顯著的區別在于前者在科學的框架上，平添人文的光彩，通過人文彌合醫生與患者、共事者、社會，甚至是自身之間的畛域，敘事醫學為有溫度的、平等的和有效的醫療實踐開辟了新路徑［2］。PBL(Problem－BasedLearning)由Barrow教授于1969年提出［3］。與傳統教學方法相比，PBL強調學生的主動性學習，教師將知識點融合在綜合性較強的案例情景中，步步深入。學生在察覺問題、處理問題中發揮主觀能動性，通過分析案例學習知識、培養邏輯思維能力、增強學習積極性。
敘事醫學提出的目的在于讓醫務人員學會傾聽患者的聲音，并產生共情和共鳴，從而更好地在醫療實踐中治愈、陪伴和安慰患者;在現代醫學模式的構建上，敘事醫學的出現拔高了純粹基于證據的循證醫學。敘事醫學的實踐具體而言，是培養文學和臨床相結合的思維方式，注重加強訓練自我意識和專注度，通過“閱讀的自我”得到含義，再借助帶有敘事意義的傾聽從而探索患者多方位的關系，實現醫患間的視域融合和更高的、動態層次的認同［4］。在以往的循證醫學的大潮下，PBL案例的編撰多注重于臨床診斷與數據的支撐［5］，對醫學人文思想未給予足夠的重視，這恰恰是當今醫療實踐重技術輕人文的真實寫照。臨床思維中僅僅有實證是不夠的，只用技術主義和實證主義去定義醫學就會出現“小鞋大腳”的局促［6］。PBL不只是Problem－BasedLearning的縮略拼寫，它也擁有著豐富的內涵，有眾多學者更愿意將其解釋為population(群體、社區)，behavior(行為、倫理)，life(生命、科學)。通過群體間的行為，研究倫理與科學，進而感知生命，這是PBL教學的終極目標。敘事醫學與PBL的結合是實現了其與循證醫學的互補，是欲改變當下只有疾病，沒有患者;只有公共指征，沒有個體差異;只有病癥，沒有關愛;只有救治，沒有救渡的臨床路徑［6］。簡而言之，敘事醫學與PBL教學的最終落腳點都是更好地服務于臨床。在PBL案例中融入敘事醫學可以有效的豐富案例的內容與內涵，使得案例散發出人文的“溫度”，從而激發學生的學習興致，協助其建立具有反省意識、同理心、同情心、榮辱心的職業人格。
三、敘事醫學在PBL教學中的設計與應用
一般來說，正式的敘事醫學課程的開展應該包括:(1)介紹敘事學的方法學基礎;(2)疾病敘事案例分析;(3)敘事醫學相關治療方法;(4)所涉及倫理的基礎理論;(5)臨床敘事醫學實踐［7］。將敘事醫學與PBL結合雖不能按照完整的課程體系開展教學，但必須取其精華，沖破敘事醫學與PBL之間的壁壘。敘事醫學與PBL的壁壘本質上是敘事醫學和循證醫學的不可通約性，具體表現在主觀與客觀、內在體驗與外在觀察、個例與普遍等方面［8］。所謂不可通約性即二者沒有共同的量度，無法進行直接比較，因而二者不可相互替代。解決二者不可通約性的重點和難點就在于案例的書寫。為增加案例的邏輯性，編撰者通常會將PBL案例分為1～3幕，多以患者主訴開始，隨后展開病史、檢查、治療與轉歸。與循證醫學將臨床檢查視為重點不同的是，敘事醫學強調學會傾聽患者，在觀察和記錄臨床體征的前提下，聆聽患者的敘述并嘗試體驗患者的感受，這要求PBL案例的編撰者們在主訴、病史、治療與轉歸的情節中傾入溫度與情感，即增強案例的故事性和情節性，給予患者心理活動更多筆觸，使學生產生共情。即使所患疾病相同、癥狀相同，患者們的心理歷程也會大相徑庭，在以往循證醫學支撐下的PBL案例將重心放在了普遍的臨床癥狀與體征上，雖客觀真實，卻忽略了個例患者在疾病中所體現出的主觀訴求。在病程長或慢性病的PBL教學案例中，患者的心境變化絕不是一揮而就的，例如高血壓導致的心衰案例中，患者對輕度高血壓不重視不控制進而在十年后發展成心衰，最終后悔莫及。從一開始的不在乎到最后的悔不當初，這十年間患者的心態發生了巨大的轉變，而通過傾聽這一段故事醫生不僅能了解疾病的誘因，更能掌握疾病的進展過程，從而達到更好的診療效果。因此，此類疾病對于敘事醫學和PBL教學的開展，都是很好的素材。對于醫學生而言，患者的主訴比教科書更有利于他們了解和熟悉疾病，也能充分展現疾病的個體差異性。除主訴外，PBL案例的疾病轉歸部分也是融合敘事醫學的良好切入點。在骨質疏松、腫瘤等無法治愈性疾病的案例中，患者的情緒會產生較大波動，此時醫務人員的人文關懷遠比治療更能減輕患者病痛，不能將患者僅僅看作是疾病的載體，因為患者有其自身的生理、心理以及和社會的個體化背景，相對于從臨床指征上了解和治愈疾病而言，患者背后的故事更透徹更完整。具體設計:(1)緒論。介紹敘事醫學的大致背景及方法論;(2)案例主體。具有情節性的患者主訴、檢查、治療過程及轉歸;(3)案例后問題。在總結回顧知識點的同時，問題的設置也應該引發學生對人文醫學及醫學倫理的思考;(4)課后訓練。針對特定的主題進行平行病例書寫的訓練。完成案例的編撰與審核后，在上課前一周將案例與有關資料發放給學生，由學生當堂分組討論。案例結束后，學生以PPT的形式進行匯報，要求圍繞敘事醫學實踐的臨床范例展開。課上教師要負責引導學生進行深入的思考并當即展開討論，把握學生對問題的切入點以及爭論的焦點。對于學生課后訓練中書寫的平行病例，教師審閱后要進行講評，對其優點給予肯定，同時也要提出改進意見和要求。定期召開師生座談會，聽取同學意見，完善案例內容和教學安排，保障所開展教學活動的質量。
四、敘事醫學在PBL教學法中的應用效果評價
筆者所在的院校已開展了較長時間的PBL教學，課程中所用的PBL案例為多學科交叉，涉及病原生物學、生理學、病理學等基礎醫學內容，也包括了以內外科為代表的臨床醫學內容，再穿插醫學倫理學等醫學人文。為了更好的把控PBL教學的質量以及觀察將敘事醫學融入PBL教學后取得的效果，采用問卷調查的形式開展應用效果評價。2019年12月共有82名臨床醫學本科生參與調查，調查內容為敘事醫學在PBL教學中的滿意程度。結果見表1。結語自2001年敘事醫學提出以來，國內外的專家學者們一直努力將其與臨床醫學實踐和臨床醫學教育相結合。敘事醫學以其獨特的視角與PBL教學模式整合后，能有效提高學生的崗位勝任力，而以崗位勝任力為最終導向的課程配置的教學模式正是第三代醫學教育改革的主要內容［9］。充分發揮敘事醫學和PBL教學二者的優勢也是提高臨床實踐與臨床教育質量的必要基礎。從調查結果來看，學生對敘事醫學在PBL教學中的應用總體評價良好，二者的整合有助于更好地貫徹醫學的人文教育，讓治愈更有溫度，也有利于激發醫學生的同理心、提高醫學人文意識并引發學生自省，形成“知(認知)－言(言語)－行(行為)”的統一，培養與患者及家屬“面(面對面交流)－情(情感互通)－達(表達清晰)”的能力，為塑造專業能力強、人文情懷深和綜合素質高的醫務人員打下夯實基礎。
作者：王雨航 楊慧娟 褚亮 袁圓 倪文靜 鄭冬雪 李坤龍 楊小迪 單位：蚌埠醫學院病原生物學教研室
